简阳市川空人民医院质量管理手册已修改

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1、简阳市川空人民医院质量管理手册 目 录医疗质量管理体系图3医疗质量管理委员会人员及职责4简阳市川空人民医院医疗质量管理方案6医疗质量评价标准10住院部临床科室医疗质量考核评价标准10门诊医疗质量考核评价标准10麻醉科医疗质量考核评价标准11药剂科医疗质量考核评价标准12放射科（CT室）医疗质量考核评价标准 13功能科医疗质量考核评价标准14检验科医疗质量考核评价标准14急诊科医疗质量考核评价标准15三级查房质量考核评价标准16医疗文书评价标准 17住院病历考核标准17门诊病历考核标准26处方考核标准27辅助检查及特殊检查申请单考核标准29医疗质量管理考核评价标准 30住院部临床科室医疗质量考核

2、表31门诊医疗质量考核表32麻醉科医疗质量考核表33药剂科工作质量考核表 34放射科（CT室）工作质量考核表 35功能科工作质量考核表36检验科工作质量考核表37急诊科医疗质量考核表38三级查房质量考核表 39医疗文书质量考核评价标准 40住院病历质量考核评价标准40住院病历质控表 47门诊病历质量考核评价表 .49辅助检查申请单质量考核评价表 51处方质量考核评价表 52医疗质量考核评价办法 53医疗质量管理体系图 科主任内科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任外科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任妇产科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习

3、、进修、实习医师科主任儿科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任康复科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师院长业务副院长质量管理委员会 科主任门诊部质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任麻醉科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任急诊科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任医技科质量管理小组质控员主治医师住院医师见习、进修、实习医师科主任药剂科质量管理小组质控员主治药剂师药剂师见习、进修、实习药剂师医疗质量管理委员会成员及职责主 任：杨宗成 副主任：李本华成 员：汪压尘、陈洪霞、贺安东、徐

4、龙全、熊瑞萍、舒 江、王 刚、周志刚、邬华明、郑光桂、雷德才各科室质量管理小组人员组成：（1） 内 科：组 长：李本华 副组长：徐龙全、刘 琴 质控员：徐朝军、向文普、周 静、谢仁艳（2） 外 科：组 长：杨宗成 副组长：贺安东、赵小雪 质控员：杨晓亮、樊增荣、晏杨丽、王 超（3） 妇产科：组 长：潘 群 副组长：周 媛 质控员：曾永梅、熊春华、方小燕（4） 儿 科：组 长：张 林 质控员：郑光桂、刘 琴（5） 麻醉科（手术室）：组 长：汪压尘 副组长：曾聪俐 质控员：廖柯华、钟世奂、陈 瑶（6） 五官科：组 长：舒 江 质控员：鲁 晶、钟丽霞、赵小雪（7） 中医康复科：组 长：熊瑞萍 副组长

5、：周 媛质控员：赵 武、闫俊艳、范桂美（8） 门诊部：组 长：舒 江 副组长：付 容 质控员：张 林、鲁 晶、钟丽霞（9） 急诊科：组 长：王 刚 副组长：付 容 质控员：陈 明、钟 燕、周 敏（11）预防保健科：组 长：黄 莉 副组长：陈 敏质控员：袁恩义、杨 洋（10）药剂科：组 长：郑光桂 副组长：张 玉质控员：吴世海、何昌淑、曾建峰（11）医技科：组 长：邬华明 副组长：雷德才 质控员：江 南、曹鸣菲、李 艳、二、工作职责：（一）质量管理委员会职责1、负责宣传贯彻质量方针、政策、质量管理目标、质量管理的相关知识，提高全院职工的质量意识。2、负责制定医疗质量管理的方案、规划、计划、质量审

6、核、检查验收和整改。3、负责内部质量审核和管理评审计划，并组织实施落实。4、定期开展质量意识教育，检查科室质量管理小组实施质量管理情况及活动记录，指导和协助科室落实环节质量的管理。5、负责督促医院质量问题的调查研究和过程识别，作好不断改进和提高质量的策划和计划。6、负责医院程序文件和作业指导编写的计划、任务分解、编写指导和督促工作。7、质控科督促并参与有关职能科室组织的质量检查。（二）质控办工作职责：1、在院长的领导下，负责医疗质量的监督和管理。2、制订和完善医疗质量管理制度及各种医疗质量标准、规范。3、组织对医疗缺陷进行调查、核实、讨论，并及时向院长提出处理意见。4、定期组织相关人员，对医疗

7、质量进行检查、监督、评价总结，提出整改意见，并及时向院领导汇报。5、负责开展对全院人员进行医疗质量和医疗安全的教育培训工作。6、负责接受、接待投诉信件、电话及投诉者，及时调查、核实投诉内容、调解纠纷，并提出处理意见，报领导同意后执行。（三）各科室质量管理小组职责：负责本科室治疗管理、质量控制、质量审核、检查验收和整改。负责制定本科室质量管理方案，落实环节质量的管理，督促本科室质量问题的调查研究和过程识别。简阳市川空人民医院医疗质量管理方案 一、质量方针 我院的医疗质量方针是“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，以规范服务为手段，以病人满意为最高目标”。 二、质量管理组织体系 （一）实行院长

8、负责制，院长为医疗质量的第一负责人，业务副院长按分管范围对院长负责。 （二）建立院科两级医疗质量管理组织，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理组织体系图。 （三）明确各级各类人员的职责，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理各类人员职责。 （四）明确职能机构的管理职能，具体见简阳市川空人民医院职能科室医疗质量管理职能职责。 三、质量控制办法 （一）实行院科两级质量控制。质控组织图见附件。 （二）实行目标管理制。每年初医院制定年度质量工作计划要点，对科室下达目标管理指标。 （三）基础质量控制 1、依法执业，严格技术准入。 2、健全各项岗位职责、规章制度。 3、建立各种诊疗、护理规范。 4、加强人才

9、培训，提高队伍素质和技术水平。 5、逐步改善医疗条件，改善服务功能，改进服务流程。 6、合理配置人才、技术、医疗设备等卫生资源。 （四）过程质量控制 实行院长查房制度，院领导深入科室，及时发现问题、处理问题，院领导每月召开一次医疗质量专题工作会议，研究、解决存在的问题。职能科室按各自职能负责具体监督质量运行。重点抓好首诊负责、急诊抢救、交接班、查房、会诊、讨论、病历书写、输血、医患沟通等医疗核心制度的落实，切实防范医疗事故的发生。 （五）终末质量控制： 建立有效的评价机制，建立合理的评价体系，制定可行的评价标准。建立可持续的质量改进机制，制定有效的质量改进措施。 四、质量教育 质量教育是医院管

10、理的重要内容，是提高员工的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识的基础工作，是让员工掌握医疗安全、医疗质量管理、医疗纠纷和医疗事故的防范知识及技能的途径。 （一）质量教育组织 1、科教科负责质量教育的管理和协调，负责医疗培训的组织安排。 2、其他职能科室负责本部门培训计划的制定。 3、各临床、医技科室制定科内培训计划，并每月进行科内业务的规范培训。 4、医务科、护理部、预防保健科共同负责上岗基础教育。 5、分管院长监督培训计划的实施，对培训效果进行评估。 （二）质量教育管理 1、各科室根据医学发展方向和基本培训需求，于年初制定出全面培训计划（包括培训对象、时间、地点、内容、教师、教材

11、、培训考核方式等内容）。 2、科教科根据各职能科室提供的培训计划，拟定出全院性的业务培训计划安排表，提交院长办公会讨论通过后再签发到各科室，并督促各职能科室按计划组织实施。 3、组织培训的职能科室，要做好培训的一切准备工作，如场地、幻灯、投影仪、扩音器等。 4、每次培训需填写培训记录表，包括时间、地点、教师、内容及考核成绩。 5、学分统计。每次学习结束，业务人员将所获继续教育证书、发表的学术文章、学术论文证书、听课证、学分证书等原始凭证交科教科进行学分登记。 6、培训效果评估。每年年底科教科组织相关部门负责人，参加年度培训工作会议，评估培训的效果，征求改进培训工作的意见和建议，以便更好地制定下

12、年度的培训计划，开展培训工作。 （三）质量教育的主要内容： 1、医疗卫生管理法律法规、规章制度的培训。 中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急处理条例、血液制品管理条例、中华人民共和国母婴保健法实施办法、医疗机构管理条例实施细则、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、消毒管理办法、医院感染管理办法、抗生素临床运用指导原则、临床用血管理办法、临床用血操作规范、医院管理评价指南、病历书写规范和医院工作制度汇编等。 2、诊疗护理规范

13、、常规的培训和“三基”训练 根据不同的专业进行相关的诊疗护理规范、常规的培训和“三基”训练。包括卫生行政部门及行业协（学）会规定的有关诊疗护理规范、常规，卫生部统编教材有关诊疗护理规范、常规，本院制定的有关诊疗护理规范、常规。 3、医疗服务质量培训 医疗质量管理基础，医疗质量控制的基本方法，医疗服务的基本技能，患者投诉处理技能，医患沟通方法技巧等。 4、职业道德培训 主要是公民道德建设实施纲要、医务人员医德规范，医务人员“八项纪律”、“五不准”等医德医风建设要求。 5、法律知识培训 法律基本知识，与医疗活动有关其他法律知识，与医疗争议和诉讼有关的法律知识。 6、医疗安全教育 防范和处理医疗事故

14、预案，典型案例分析等。 （四）质量教育的实施 1、全员培训 对全体员工进行培训的内容有：医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章；医疗服务质量培训，包括医疗质量管理基础、医疗质量控制的基本方法、医疗服务基本技能；职业道德培训，包括公民道德建设实施纲要、医务人员医德规范等；法律知识培训，包括法律基本知识、与医疗争议和诉讼有关的法律知识等。 2、分类分层培训 包括各类人员的岗位技能和规范培训、新入院职工培训、低年资人员培训、高年资及中级人员培训和高级人员培训等等。 五、质量评价 医院成立医疗质量检查组，检查组由业务副院长、质控办、医务科、护理部、防保科、药械科（药品及设备）负责人组成，对临床、医技、药

15、房等科室每月一次小检查，每季度一次全面检查。季度检查的检查标准实行100分制，具体见简阳市川空人民医院各科医疗质量检查评分标准（附件5）。将检查结果进行通报，并与年终考核、职称聘用、职务升降、奖惩挂钩。 六、质量监督 1、院领导要经常深入科室，了解情况，监督职能科室履行职责。 2、职能科室要随时监督临床科室履行职责。要每月进行住院、门诊病人满意度调查，临床对医技满意度调查，主动收集患者意见。 3、患者的不满意投诉，或医院内部的投诉，由办公室按投诉管理制度进行登记、交由相关部门调查处理。对处理结果及时向有关领导汇报后反馈给投诉人。 七、质量改进 建立院科两级缺陷管理制度。医院制定简阳市川空人民医

16、院医疗质量缺陷管理办法（见附件6），各部门、科室根据自身情况制定科室缺陷管理办法。对在医疗质量运行、控制、评价过程中发现的问题、医疗缺陷，由院、科两级医疗质量管理组织及时进行分析、提出处理意见和整改措施。重大问题由质量管理委员会讨论。 当发现影响医疗服务质量的潜在因素时，应采取相应的预防措施。一旦发现潜在的医疗差错或事故发生，应由职能科室会同分管院长召集相关科室商讨原因，定出责任部门防范措施。 当发现明显医疗质量缺陷时，由相关部门填写纠正、预防和改进措施，送达责任科室负责人，要求责任科室负责人在三个工作日内组织全体成员进行原因分析，确定纠正措施后交回相关职能部门。责任科室具体实施纠正措施，由相

17、关职能部门进行跟踪验证。简阳市川空人民医院质量管理委员会二八年一月一日医疗质量评价标准一、住院部临床科室医疗质量考核标准 1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离岗位现象发生，服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。 2、科室质量管理小组履职情况：科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整，积极参加科室间质量互评。3、病历文书：认真执行医疗文书书写制度，书写及时、规范；认真执行病历评级相关规定，环节把关误差率10%。指标要求：甲级病历率90%。处方书写合格率90%。各种化验、检查申请单书写合格率9

18、0%。 4、核心制度执行情况：认真执行首诊医师负责制、三级医生查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、处方书写制度、交接班制度、手术安全核查等制度，执行情况有据可查。 5、操作规范：一切医疗操作按常规要求正规进行，特殊检查治疗及贵重药品应用履行患者告知率达100%。 6、单病种质控：单病种质量管理按照规定进行登记，分析。 7、医疗事故防范：防范医疗纠纷及事故，无医疗事故发生；赔偿得力，发生医疗事故后积极配合医院进行医疗事故的赔偿等相关事宜。 8、依法执业执行情况：依法执业好，无非法

19、执业及超范围执业、无违反相关审批制度的情况发生。 9、院感控制：医院感染管理到位，控制措施得当，院感发生率2%，无院内感染漏报发生。 10、报告制度执行情况：疫情、突发公共卫生事件、药械不良反应、患者死亡等报告准确、及时，并有登记；科室各种统计报表内容完整、数据准确，上报有关职能部门及时。 11、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。 12、医疗指标：平均住院日12天；术前平均住院2天；辅助检查阳性率达标；危重病人抢救成功率85%；治愈好转率70%；入院诊断与出院诊断符合率95%。二、门诊医疗质量考核标准 1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪

20、律，无脱岗、擅离岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。 2、医疗文书：认真执行医疗文书书写制度，书写及时、规范；认真执行病历评级相关规定，环节把关误差率10%。指标要求：危重、疑难病人门诊病历书写率95%。甲级病历率90%。处方书写合格率98%。各种化验、检查申请单书写合格率98%。就诊病员日志登记漏登率少于5%。 3、核心制度执行情况：认真执行首诊医师负责制、三级医生查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨

21、论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、处方书写制度、交接班制度、手术安全核查等制度，执行情况有据可查。 4、依法执业执行情况：依法执业好，无非法执业及超范围执业，无违反相关审批制度的情况发生。 5、操作规范：一切医疗操作按常规要求正规进行，特殊检查治疗及贵重药品应用履行患者告知率达100%。 6、医疗事故防范：防范医疗纠纷及事故，无医疗事故发生；赔偿得力，发生医疗事故后积极配合医院进行医疗事故的赔偿等相关事宜。7、科室质量小组履职情况：科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整，积极参加科室间质量互评。6、院感控制：医院感染管理到位，控制措施得当，院感发生率2%，无

22、院内感染漏报发生。 9、报告制度执行情况：疫情、突发公共卫生事件、药械不良反应、患者死亡等报告准确、及时，并有登记；科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。 10、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。11、环节质量控制：各诊疗环节流程合理，缩短患者等待时间，保证必要诊疗时间；认真检查治疗疾病，处理及时；严格执行体检、公费 、“新农合”保险的相关规定，开展“合理检查”、“合理治疗”、“合理用药”。辅助检查个人阳性率（B超、彩超40%，X光、CT50%）达标。三、麻醉科医疗质量考核标准1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无

23、脱岗、擅离岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架。打架事件发生。2、核心制度执行情况：认真执行首诊医师负责制、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查等制度，执行情况有据可查。3、毒麻药品管理：麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、帐物相符。毒性药品必须专柜加锁，专人保管，专用帐册，避免混放。4、医疗事故防范：麻醉前签订麻醉同意书。特殊检查治疗及贵重药品应用履行患者告知率达

24、100%；访视择期手术前病人、所有术后病人；麻醉全过程（包括复苏），施麻醉者坚守工作岗位，认真仔细观察病人，防范医疗纠纷及事故发生；术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、呼吸。5、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。6、医疗文书：访视手术前病人、术后病人，做好记录；按要求认真填写麻醉记录，每份记录单科室评定记分，科室对麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录有考核评比。7、科室协作：各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时参加。与各科室工作配合，协作好。麻醉科每月到其他科室随访，听取意见并记录。8、科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极

25、参加科室间质量互评。9、报告制度执行情况：疫情、突发公共卫生事件、药械不良反应、患者死亡等报告准确、及时，并有登记；科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。10、无菌技术：严格执行无菌技术，严防手术感染及交叉感染。11、医疗指标：麻醉死亡率0.2。12、依法执业执行情况：依法执业好，无非法执业及超范围执业，无违反相关审批制度的情况发生。四、药剂科工作质量考核标准1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、

26、打架事件发生。2、科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。3、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。4、报告制度执行情况：科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。5、毒麻药品管理：严格毒麻药品管理，专人专柜保管，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符。6、及时向临床提供质量符合国家标准的“三证”齐全，无霉烂、变质、过期、失效、淘汰的药品。严格药品出入库手续。7、服务质量：每一配方窗口候药人数少于10人，取药全过程等待10分钟；发药袋上写清药名及用法，严格核对医师诊断、处方及用药是否有误，真正履行临

27、床用药监管职责。保证发药准确无误，无发错药现象发生。记录书写不合格处方，并事后向科主任报告。保证处方合格率90%，麻醉处方合格率100%；耐心解释病人的询问；处方严格按照国家规定经三人以上审核、调配、核对；随访、质量跟踪到科室，听取临床科室意见及需求；每周不少于一次，有记录。五、放射科（CT）工作质量考核标准1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。2、科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自

28、查，记录完整。积极参加科室间质量互评。3、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。4、报告制度执行情况：科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。 5、依法执业执行情况：依法执业好，无非法执业及超范围执业、无违反相关审批制度的情况发生。 6、医疗指标：甲片率40%，废片率3%，有专人管理。临床诊断符合率90%，有专人管理。X片检查阳性率50%，CT检查阳性率50%，有专人管理。 7、服务质量：普通摄片不预约时间，特殊检查预约不超过两天。急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。 8、质量追踪及监管：随访、质量跟踪到科室，主动征求意见，改进服务。每周不少于一

29、次，有记录。报告单诊断明确，内容完整、无误，书写工整，字迹清楚。每日集体阅片，每周集体评片，会诊疑难病例不少于一次，有记录。报告单一律由本院医师复核发出。检查特检申请单书写情况，不合格者登记报科主任。 9、医疗事故防范：防范医疗纠纷及事故，无医疗事故发生；赔偿得力，发生医疗事故后积极配合医院进行医疗事故的赔偿等相关事宜。 10、环保及个人防护：环保及个人防护达标。定期进行计量、基准的监测、校正。严防辐射泄漏事故。六、功能科工作质量考核标准 1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。

30、服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。2、科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。3、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。4、报告制度执行情况：科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。 5、依法执业执行情况：依法执业好，无非法执业及超范围执业，无违反相关审批制度的情况发生。6、质量追踪及监管：随访、质量跟踪到科室，主动征求意见，改进服务。每周不少于一次，有记录。报告单诊断明确，内容完整、无误，书写工整，字迹清楚。各种检查，每周不得少于一次疑难病例会诊讨论，每月

31、针对性讨论不低于一次，并做好讨论记录。报告单一律由本院医师复核发出。检查特检申请单书写情况，不合格者登记报科主任。 7、医疗事故防范：防范医疗纠纷及事故，无医疗事故发生；赔偿得力，发生医疗事故后积极配合医院进行医疗事故的赔偿等相关事宜。 8、服务质量：一般检查不预约时间（B超检查预约时间1天，胃镜检查1天）。急诊随到随查。检查迅捷（如：超声从检查到出报告30分钟）。 9、医疗指标：诊断质量：彩超诊断正确率80%，B超诊断正确率80%，定位诊断率90%，内镜诊断正确率95%，心电诊断率90%。七、检验科工作质量考核标准1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离

32、岗位现象发生，普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊。服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。2、科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。3、三基三严：“三基”“三严”培训，有计划、有培训、有考核、有分析。4、报告制度执行情况：科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。 5、环节质量控制：血球计数仪、生化检查项目，每批次必须做室内质控。科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录。细菌室每周用标准菌株作各种相应抗菌素纸片的药物敏感试验，并绘制质控图。定性试验严格按照

33、试剂盒要求，带入阴性、阳性对照，保证实验结果精确。乙肝两对半，每批必须带入临界值血清进行检测。仪器校准、保养良好。实验室不能完成的检查外送定点。血型鉴定、交叉配血、发血，严格检查制度，储血冰箱每日三次测温记录，普通冰箱、孵箱每日有观察记录。剧毒试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐目，日清月结，帐物相符。报告单书写规范，专人审查，发送科室前必须经科内消毒灭菌处理。有重大影响的报告，只发给申请医生，急诊化验必须及时检查，结果电话通知送检科室。各种检验试剂、危险品、废弃物，终末处置规范。严格执行临床检验操作规范，所用的仪器、试剂和耗材符合国家规定。化验报告单分科准确，每天下午下班前按签收制由专人送达各

34、科室。 6、院感防控：采血工作人员应戴口罩、帽子，严格无菌操作。工作人员无医院感染发生。发现重点传染病，及时报疫情。八、急诊科医疗质量考核标准1、岗位职责、劳动纪律及服务态度：认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，无脱岗、擅离岗位现象发生，服务态度好，病人满意度90%，无生冷硬现象发生，无与病人吵架、打架事件发生。 2、科室质量小组履职情况：科室质量管理小组应认真履行职责，完成每月科室质量管理自查，记录完整，积极参加科室间质量互评。3、病历文书：认真执行医疗文书书写制度，书写及时、规范；认真执行病历评级相关规定，环节把关误差率10%。指标要求：急诊病历书写率、输液病人门诊观察记录书写率达100%（含

35、留观病历），甲级病历率90%，处方书写合格率98%，各种化验、检查申请单书写合格率98%。 4、核心制度执行情况：认真执行首诊医师负责制、三级医生查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、处方书写制度、交接班制度、手术安全核查等制度，执行情况有据可查。 5、操作规范：一切医疗操作按技术规程要求进行。危重病人抢救成功率85%。医护人员操作正确、熟练。特殊检查治疗及贵重药品应用履行患者告知率达100%。 6、依法执业执行情况：依法执业好，无非法执业及超范围执业，无违反相关审批制度的情况发

36、生。 7、环节质量控制：坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制。不拒绝非急诊病人就治。随时检查，急救设备齐全、完好，应急状态良好；作好应急预案。急诊登记完整，出车时间5分钟，反应快捷，现场处置合理。监督门诊病员观察治疗时间；做好留院观察病人的床头及书面交接班工作，每次交接班要共同查房移交，并在病历上记载。8、报告制度执行情况：疫情、突发公共卫生事件、药械不良反应、患者死亡等报告准确、及时，并有登记；科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。九、三级查房质量考核标准1、病史、体检及病程记录复核认真。2、条理清晰，逻辑思维分析方法好。3、理论联系实际指导性强。4、重点突出。5、新

37、观点新进展较多。6、诊疗方案合理。7、具有医教结合、启发式及普通话查房。医疗文书评价标准一、 住院病历质量考核标准（一）病案首页考核标准：A、基本要求：1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒的外部因素，手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊期限按实际情

38、况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。B、扣分项目：1、首页空白。2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏填。4、出院诊断填写错误、漏项。5、主次诊断选择错误。6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。10、入出院情况填写错误或遗漏。11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。12、药物过敏空白或填写有错误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV

39、-Ab填写错误或漏填。16、血型填写错误。17、血型漏填。18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。20、抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。28、医院感染错填或漏填。29、损伤、中毒的外部因素错填或未填。30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。32、传染病漏报。（二）入院记录考核标准：A、基本要求：1、主诉要突出病人主要症状部位时间，概括准确、

40、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病：起病情况：起病时间、缓急有无发病原因和诱因。主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情的发展情况。伴随发病症状:发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别意义的阴性症状及阳性症状。诊治经过:曾做过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念准确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史:包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，各种手术史，预防接种史等）以及诊治情况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接

41、触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史，已婚者应有婚育史）。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查：项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断：主要诊断（病因、解剖、病理生理）。次要诊断（包括并发症）。待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。诊断明确时，可无修正诊断。9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。10、再次入

42、院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。B、扣分项目：1、无入院记录（入院24小时以上）。2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致，发病原因、诱因记录不清或缺陷。8、发病后院外检查诊治情况记录不详细。9、无与本次入院有关的重要阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录

43、有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。22、入院初步诊断主次顺序错误或次要

44、诊断有重要遗漏。23、低年资住院医师未按照规定书写入院病历。24、入院记录无书写医师签名。25、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。（三）病程记录考核标准：A、基本要求：1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下达病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录

45、。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作（如：胃镜、纤支镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等）后病人情况均应有记录。6、入院三天内应有上级医生意见，病情记录要及时反映上级医生查房和会诊医生的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见能反映三级以上查房意见。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。9、更改重要医嘱要记录原因。10、要记录诊治过程中向患者及家属交待的事项及他们的愿望。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。12、新诊断的确定或

46、原诊断的修改，说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者，应记录注明，并有病人、委托人或家属的签名。16、死亡病历有按时间记录的抢救经过（包括各级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。B、扣分项目：1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成

47、病程记录。7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或记录不规范、不完善。13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南。15、修改诊断时，未记录修改理由。16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录。17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到分钟）。18、病重患者

48、至少每2天记录一次。19、抢救记录无标题。20、抢救病人无抢救记录。21、抢救记录（病情变化情况、抢救时间及措施）记述不清或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。22、死亡病人无死亡病例讨论记录。23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持，无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成。26、交（接）班记录未按规定书写。27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。28、无阶段小结。29、阶段小结未按规定书写。3

49、0、会诊病人无会诊记录（会诊单）。31、会诊记录（会诊单）未按规定书写。32、输血病人无输血同意书或无签名。33、输血病人无输血记录。34、无特殊检查、特殊治疗同意书。35、无特殊检查、特殊治疗记录。36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字。37、未记录死者家属或授权人是否同意尸检的意见及签字。38、无出院前一天记录。39、住院医生书写的病程记录无上级医生审签。（三）手术相关记录：A、基本要求：1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有术后当天主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及

50、时完成；术后当天的病程记录要及时完成。2、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。B、扣分项目：1、手术无术前小结。2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论。3、无手术同意书或无签名。4、无麻醉同意书或无签名。5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录。6、无术前第一手术者查看病人的记录。7、无术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠。8、无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠。9、无麻醉记录单。10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容有错误。11、无手术记录。12、手术记录描述不清、缺项或记录内容有错误。13、24小时内未按规定书写手术记录。14、手术记录无第一手术

51、者签名。15、无术后首次病程记录。16、术后三天无连续病程记录。17、术后三天内无上级医师查看病人记录。18、无按规定手术应经过审批或授权的记录。（四）上级医师查房记录：A、基本要求：1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录B、扣分项目：1、入院48小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录。2、上级医师首次查房确需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划。3、入院一周内无主治医师和副主任医师以上的医师查房记录。4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见。5、上级医师

52、查房意见记录不全。6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因。7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论。8、上级医师查房记录无本人审阅及签名。9、教学病历上级医师查房内容应体现国内外新进展。（五）出院记录：A、基本要求：1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出诊、出院医嘱。2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，带药时间、减药、停药等注意事项。B、扣分项目：1、出院病人无出院记录。2、死亡病人无死亡记录。3、患者入院不足24小时出院的无24小时入院记录。4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。5、产科无婴儿出院记录、无新生儿

53、脚印取样及性别错误。6、出院或死亡记录缺项或内容不全。7、出院记录无医师签名或上级医师审签。8、无入院主诉。9、无入院时主要症状或阳性体征或重要阴性体征。10、无入院诊断。11、无与诊断相关的重要辅助检查结果。12、无主要诊治经过。13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）。14、无治疗效果及病情转归。15、无出院时病人的症状和体征。16、无出院诊断。17、出院诊断填写错误。18、无出院医嘱。19、出院带药无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错。20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。21、死亡记录中死亡时间未具体到分

54、或与医嘱体温单不符。（六）辅助检查：A、基本要求：1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、肿瘤病人应有病理报告单。B、扣分项目：1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。2、凡做病检者无病理报告。3、病历中记录的检验、检查结果但无报告单。4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记。5、无输血前相关检查结果。6、检验、检查报告单病人基本信息错误。7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果。（七）医嘱及病历书写：A、基本要求：1、字迹清晰，无错别字、自创字、外文拼写，缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。3、各种检查单填写完整（包括姓名、

55、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。4、各种签名要清楚能辨认。5、体温单填写真实完整，点线整齐。6、病人护理记录要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。7、医嘱抄写准确，字迹清楚。8、重复拷贝打印病历，要符合有关规定。B、扣分项目：1、在病历中摹仿或代替他人签名。2、篡改、伪造病历。3、违规涂改病历。4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。5、病历中有错别字。6、病历续页无姓名、住院号、页码号。7、医师签名不全或签名无法辨认。8、医学术语不规范。9、药物名称、剂量书写错误。10、医嘱书写漏项或涂改。11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗

56、机构合法执业的医务人员签名。12、辅助检验、检查结果抄写错误。13、送检单填写错误或缺项。14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）。15、无整页病历记录造成病历不完整。16、因病历书写错误引发医疗事故。17、因病历书写错误引发医疗纠纷。二、门诊病历考核标准：（一）一般项目：A、基本要求：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、就诊时间、科别B、扣分项目：1、一般项目填写不全或空缺。2、缺就诊时间或就诊时间填写不全。（二）病史：A、基本要求：1、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。2、要求简要记录与本次发病有关的病史或有意义的其他病史。B、扣分项目：1、缺主要病史或主要病史记录不全。2、主诉与现

57、病史脱节。3、缺与本次疾病有关的病史或其他有意义的病史。4、既往史、个人史、家族史书写不规范。（三）体格检查：A、基本要求：主要记录阳性体征及有意义的阴性体征。B、扣分项目：1、缺四项生命体征及意识状态。2、缺阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（四）辅助检查及特殊检查结果：A、基本要求：辅助检查结果完善，报告结果有处理意义。B、扣分项目：1、缺辅助检查结果或辅助检查不全。2、有检查报告，缺处理措施。（五）诊断：A、基本要求：列出初步诊断。B、扣分项目：1、缺初步诊断或初步诊断不全。2、初步诊断与症状不符。（六）处理措施：A、基本要求：处理及时，措施得当，有必要的会诊。B、扣分项目：1、无处理意见，或处理意见不全，处理不及时，措施不当。2、无必要的会诊记录。（七）签名A、基本要求：本院执业医师签名。B、扣分项