风湿热疾病分析

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1、目录一、病因及病理3二、病理生理学3三、临床表现4(一)主要临床表现41.心脏炎42.关节炎53.舞蹈症54.环形红斑55.皮下结节5(二)次要临床表现6四、实验室和辅助检查6(一)血象检查6(二)血沉和C-反应蛋白6(三)免疫球蛋白6(四)抗链球菌溶血素O（ASO）和抗脱氧核糖核酸B（antiDNase B）6(五)咽拭子链球菌培养7(六)心电图7(七)胸部X线检查7(八)超声心动图（UCG）7(九)心内膜活检8五、诊断与鉴别诊断六、治疗(一)一般治疗8(二)抗风湿治疗8(三)抗生素治疗9(四)心功能不全的治疗9(五)瓣膜修复或置换9七、预防风湿热风湿热（rheumatic fever）是一

2、种比较常见的反复发作的急性或慢性结缔组织疾病，主要侵犯心脏、关节和中枢神经系统。风湿热的重要性主要在于可以引起心脏瓣膜损害，导致致残性慢性瓣膜性心脏病。近二十余年来，风湿热的流行病学发生了很大变化，其发病率在不同国家和地区之间存在很大差异，在欧美发达国家，冠状动脉粥样硬化心脏病成为主要威胁人类健康的心血管疾病，风湿热的发病率已经下降到2/10万左右，而在发展中国家，风湿热仍然是儿童、青年人主要的疾病，有的国家和地区仍超过100/10万（1）(20在我国，近十余年来，我国的发病率也有显著下降(3) ,总发病率1%0,，从临床实践中，也已经感觉到风湿热发病率在我国具有减少趋势。我们相信，随着人们居

3、住和生活条件改善、良好的公共卫生设施的建立、人口拥挤程度的减少，尤其是链球菌感染预防和控制，风湿热的发病率会明显下降。一、 病因及病理许多研究证据表明，风湿热是由于A组链球菌感染的咽炎所致。流行病学也显示风湿热的暴发流行往往伴随有链球菌感染性咽炎的流行病学特点。如果应用适当的抗生素治疗，就可以预防咽炎和风湿热的发生。风湿热主要通过免疫机制发病，并非由细菌感染直接引起，因为风湿热常发生于A组链球菌感染后3周。5岁以下儿童则很少发病，这是因为此时他们的免疫系统功能尚未发育完全。A组链球菌细胞抗原与人类结缔组织蛋白存在交叉反应，从链球菌细胞壁上提取的M蛋白不仅在特异免疫中起作用，还具有强烈的抗吞噬作

4、用，传统上认为它是链球菌的致风湿因子。在急性风湿热病人中存在高水平的抗M蛋白抗体，链球菌感染后是否发生风湿热与人体反应性有关，这种反应性与链球菌抗原产生的抗体量多少呈平行关系。风湿热急性期的病理学特征是结缔组织和胶原组织发生渗出性和增殖性的炎性反应改变。主要累及心脏、关节、脑、皮下组织等。结缔组织发生间质水肿，胶原纤维分解碎裂成片，伴以单核细胞浸润，包括纤维组织细胞。增殖期的阿孝夫（Aschoff）结节是风湿热的病理特征，是病理学诊断风湿热的主要依据。但在晚近研究中发现只有3040的风湿热病人在心内膜活检中观察到阿孝夫结节。阿孝夫结节在一次风湿热发作后可持续数年存在，阿孝夫结节可存在于心脏的任

5、何部位，主要见于室间隔、左心室和左心耳。瓣膜组织炎症与风湿性心脏炎的临床表现有直接关系。病理组织学发现瓣膜和腱索水肿，以及细胞浸润。受累的瓣膜发生透明样变性，致使其边缘形成疣状，引起瓣叶间发生粘连、全面靠拢。如果炎症持续存在，最终瓣膜发生纤维化和钙化，引起瓣膜狭窄或关闭不全，风湿热急性期炎症以导致瓣膜关闭不全为主。二、 病理生理学急性风湿热的病理生理学主要和心脏有关，尤其与心瓣膜返流以及左心室收缩功能有关。二尖瓣返流主要是由于二尖瓣前叶脱垂所致，引起脱垂则是因为二尖瓣环扩张所致。其他解剖和几何学因素也起一定的作用，包括二尖瓣后叶缩短无力，以及闭合功能丧失。另外腱索增长、左室和左房扩张导致乳头肌

6、和瓣膜空间关系发生异常改变等均可引起二尖瓣关闭不全（见图一）。在临床上如果二尖瓣返流严重，左室容量负荷增加，可引起左心室舒张末期压升高，左房压力升高和肺动脉压力升高。急性风湿热时严重肺动脉高压并不像慢性风湿性瓣膜病情况下那样常见。主动脉瓣返流是风湿热病人仅次于二尖瓣膜返流的常见异常。其发生机制类似于二尖瓣返流。因为主动脉瓣环比二尖瓣环小，即使轻微增加也可损害瓣叶的闭合，引起严重的主动脉瓣关闭不全（AI），类似于二尖瓣返流,主动脉返流发生可以是亚急性的，常发生在严重临床情况之后，或在急性心脏炎的隐匿期。因此，左心室几乎总伴有扩大，而缺乏主动脉返流的超声心动图（UCG）和血液动力学改变症象。大约三

7、分之一风湿热（RF）病人二尖瓣返流和主动脉返流并存，这种联合存在可引起严重容量负荷，使心脏明显扩大。虽然心内膜活检或尸检证实3295病历存在心肌炎组织学病理证据，但这些特点和左心室收缩功能异常关系并不十分清楚。许多作者认为若无明显血液动力学异常的二尖瓣返流，无论伴有或不伴有主动脉返流，则很少发生在左心室扩大和心力衰竭。在临床上表现为充血性心力衰竭的风湿热病人，可以观察到严重的功能性二尖瓣返流，瓣膜环扩张、腱索延长、二尖瓣前叶脱垂。三、 临床表现风湿热缺乏特异的临床表现和实验室检查，诊断主要取决于各种临床症状和实验室检查结果的综合评估。风湿热的早诊断和早治疗可以减轻风湿活动对心脏和关节的损害，因

8、此准确和快速作出临床诊断非常重要。风湿热的最常见临床表现是风湿性心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下结节和环形红斑。1944年，Jones提出了风湿热的诊断标准(3)， 1992年AHA专家委员会进行了重新修订(4)。主要根据临床和实验室检查的特征，将其分为主要临床表现和次要表现（见表一）。如果既往有A组链球菌感染证据存在情况下，病人具备两个主要表现或一个主要表现和两个次要表现，则提示风湿热诊断的高度可能性。(一) 主要临床表现1. 心脏炎心内膜、心肌和心包最常被侵犯受累，风湿性心脏炎亦为全心炎。值得注意的是，风湿性心脏炎几乎均存在心脏杂音，若无心脏杂音，作出心脏炎诊断应谨慎。二尖瓣返流是最常见的体征

9、，表现为心尖部全收缩期杂音，并向左腋下传导，部分病人可以伴随舒张期Carey- Coombs杂音（一种高音调多变的舒张早期杂音），后者提示相对性二尖瓣狭窄。50的病人可同时存在主动脉返流，但单纯的主动脉返流在风湿热很少见。风湿热急性期很少累及到三尖瓣和肺动脉瓣。心脏炎的严重程度不一，可以从无症状到发生心力衰竭，甚至死亡。心脏炎的表现除了二尖瓣返流引起的心脏杂音之外，还包括心率加快、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全等。累及心包炎时可引起胸痛，听诊检查可以发现心音遥远、心音低钝、心包摩擦音等，这是由于心包渗出所致，但很少发生心包填塞表现。心包缩窄也几乎不会发生。风湿热病人中612可以发生心包炎，并被

10、认为意味着相当严重的活动性心脏炎。若缺乏心脏杂音，则很难作出风湿性心包炎诊断。此时应积极寻找其它原因，例如胶原血管疾病或病毒感染。在急性风湿热病人中，心脏炎病人约占50，其中72的病人可通过听诊、91的病人可通过超声心动图作出心脏炎的临床诊断。2. 关节炎多发关节炎是急性风湿热最常见的临床表现，但特异性较小。关节炎在风湿热开始发作时通常就会发生，可以累及两个以上大关节，最常累及的关节为膝、踝、肘、腕、肩关节，其特点是非对称性和游走性。累及关节显示炎症迹象，例如红、肿、热、痛，可持续24小时到1周，也有持续达3周，受累关节疼痛非常明显，并伴有触痛。关节疼痛可用水杨酸制剂治疗反应极好。如果用水杨酸

11、制剂治疗后，关节炎症无改善，在临床上应怀疑风湿热诊断。风湿性关节炎是良性的，自限性的（持续23周）不产生永久后遗症。关节炎发生在风湿热早期，在链球菌抗体反应高峰时就可发生，因此若缺乏抗体升高演变，也应对风湿热诊断产生疑问。关节炎症状常与病人的年龄有关,7岁以下关节症状极轻,较大儿童和成人则较显著.关节炎症的程度与心脏炎或瓣膜病变无明显关系.3. 舞蹈症舞蹈症，也称sydenham舞蹈症，这是由于风湿热炎症侵犯中枢神经系统基底节和尾核的表现。大约1334的风湿热病人表现为舞蹈症（choren），女性病人更常见，尽管发生率较低，但它最具有风湿热的特异性。舞蹈症时风湿热较晚发生的一个临床表现，一般发

12、生在急性风湿热发作后3个月，因而，在临床上有舞蹈症表现时，可能缺乏风湿热的其他临床表现，这与风湿性心脏炎和关节炎形成鲜明对照。舞蹈症最早表现是情绪不稳定和易激怒。以后表现为无目的，快速的不随意的肌肉运动。舞蹈症可影响到身体任何肌肉，最常累及的是肢体和面部肌肉。当病人处于清醒状态时，这种不随意运动更明显。在疲乏和压力过大情形下可以加重。而睡眠过程中可以消失。在临床实践中，这种不随意运动应同抽搐、手足徐动症、惊厥反应、运动机能亢进相鉴别。舞蹈症通常于12月后消失，但个别病人可持续2年。长期观察发现大约四分之一舞蹈症病人可发生慢性风湿性瓣膜病。4. 环形红斑风湿热病人中不到10存在环形红斑，这种皮肤

13、损害是一种短暂、红斑状、不搔痒的皮疹，中央苍白，周围边缘红润，主要发生于躯干、肢体，但不会发生于面部，这种环形红斑大小不一，相差很大，通过热敷可诱发或加重。尽管环形红斑不常见，但它具有风湿热的特异性。并提示合并心脏炎的可能性。5. 皮下结节1016的风湿热病人可检出皮下结节（subcutaneous nodules），皮下结节触之坚硬、不疼、可移动、直径约0.52.0cm左右的皮下硬节。通常位于关节的伸面或骨骼的突起处或肌腱的附着处。皮下结节是风湿热相对较晚的一个表现，一般在风湿热开始后3周发生，因此风湿热早期诊断不能依赖于皮下结节的发现。皮下结节是一个相当重要风湿热症象，多发性皮下结节常常意

14、味风湿性心脏炎的存在，皮下结节可在12周后消失。(二) 次要临床表现关节痛在风湿热中较常见，是非特异性的，这里指的是关节疼痛存在但不伴发热和炎症的客观表现。在临床上，一旦作出关节炎诊断，关节疼痛就不能作为一个次要的临床表现。发热在风湿热也较常见，且无特异性。在风湿热开始就开始发热，一般为低烧，可持续12周，风湿热急性期热度无特别之处，很少超过40。风湿热的其它表现还包括腹痛、鼻出血、脾肿大、杵状指（趾）、风湿性肺炎、血尿等，但不包括在Jones诊断标准内。四、 实验室和辅助检查风湿热的诊断属于临床诊断，没有一个实验室检查结果和辅助诊断试验具有诊断特异性。(一) 血象检查风湿热急性期白血球可以升

15、高，但白细胞计数不定，有的病人可伴有轻度贫血。(二) 血沉和C-反应蛋白血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）作为次要标准，在临床上常是炎症的敏感指标，但是不具有特异性。在心脏炎和关节炎病人几乎均伴有ESR和CRP升高。除非病人已经应用水杨酸制剂或类固醇激素治疗。对于舞蹈症病人来说，ESR和CRP可以正常。伴有贫血病人ESR加快，在充血性心力衰竭病人可以正常。CRP一般不受贫血和心力衰竭影响。(三) 免疫球蛋白在风湿热病人可以出现免疫球蛋白IgG、IgM、IgA升高，恢复期可降至正常。(四) 抗链球菌溶血素O（ASO）和抗脱氧核糖核酸B（antiDNase B）链球菌抗体滴定度升高是A组链球菌感

16、染的血清学证据，因为风湿热的临床表现同抗体反应的峰值几乎同时发生，因此抗体测定非常有用。另外，阴性结果在排除诊断也有一定价值。最常用抗体试验为ASO和antiDNase B。风湿热病人中大约80可有ASO滴定度升高。单纯chorean病人只有20ASO升高，在成年人ASO超过240 TODD单位、儿童超过320 TODD单位，则被认为ASO滴定度升高。在临床怀疑风湿热病人，若ASO正常或滴定度低时，可考虑测定antiDNase B。若后者在成年人超过120 TODD单位、儿童超过240 TODD单位则被认为升高。(五) 咽拭子培养在诊断风湿热时，只有25病人咽部分泌物培养阳性，阳性率低的原因可

17、能和感染后潜伏期期间宿主的防卫机制消灭了病原体，或是由于已用适当抗生素治疗。咽拭子培养阴性也不能排除咽部不存在A组链球菌。咽拭子培养阳性也并不代表存在急性感染。ASO滴定度升高意味着新近有链球菌感染。(六) 心电图常规应当描记标准十二导联心电图，作为诊断风湿热的次要标准，在风湿热病人出现I度房室传导阻滞并不少见。但是也发生于任何链球菌感染之后，因此无特异性。其它心电图异常包括心动过速，除极异常等，但这些不作为Jones的次要标准。(七) 胸部X线检查胸部X线检查对风湿热无特异性，但有助于评价心脏大小、肺淤血状况、心包炎和肺水肿。(八) 超声心动图（UCG）超声心动图是一种无创的容易操作的诊断检

18、查技术，对风湿性心脏炎病人瓣膜返流机制解释具有独特的价值。在一个73例年青（平均年龄13岁）急性心脏炎伴严重二尖瓣返流的超声心动图分析研究中(5)，94的病人存在不同程度的二尖瓣前叶脱垂。超声心动图诊断脱垂是指收缩期瓣叶边缘合不拢，二尖瓣环增大，平均二尖瓣环直径37mm（正常人23mm）。二尖瓣前叶腱索增长是严重风湿热病人的二尖瓣返流的另一特征。风湿热时瓣叶形态基本正常。因此严重风湿热伴二尖瓣返流主要是由于瓣环扩张合和腱索增长所致，而不是瓣膜本身病变所致。彩色多普勒在确定二尖瓣返流程度方面也具有某些优势，也可显示出证明二尖瓣前叶脱垂的后向喷射，这种二尖瓣异常描叙为风湿热伴严重二尖瓣返流的特点。

19、风湿性二尖瓣脱垂与二尖瓣退行性变或粘液性样变的鉴别非常重要，风湿热所致的脱垂主要累及二尖瓣前叶，而粘液样变性脱垂主要累及二尖瓣后叶。在临床上，某些病人尽管给予仔细听诊，但检不出瓣膜返流，在这种情况下，超声心动图具有重要作用。另外，某些青年人、发热者、贫血病人中功能性心脏杂音非常多见。通过超声心动图检查可以减少假阳性率。1992年AHA发表的指南虽不主张将多普勒检查异常作为诊断风湿性心脏炎的诊断标准，但有研究者认为，超声心动图将会是风湿热诊断的一个非常有用的辅助检查，迟早纳入Jones的诊断标准中。(九) 心内膜活检风湿热病理学特征是阿孝夫结节。根据修订Jones诊断标准，在临床诊断的心脏炎病人

20、中，只有27%在心内膜活检中发现阿孝夫小结(6)。这是由于阿孝夫结节真的缺乏还是由于标本取样不足造成，其原因不十分清楚。目前不主张常规通过心内膜活检来进行确定风湿性心脏炎诊断。五、诊断与鉴别诊断典型风湿热的诊断比较容易,但有时则非常困难,因其诊断主要依靠临床表现而无特殊的实验室检查可以作为诊断依据.1944年Jones提出的诊断标准至今仍有价值,1992年修订的标准则主要强调风湿热初次侵袭诊断.如果有链球菌感染的证据,具有2项主要表现或1项主要表现2项次要表现则提示急性风湿热的高度可能性.以上诊断标准中,最弱的组合是关节炎,发热,及血沉增快3项,因其它关节炎症或胶原疾病都可能会有这3项表现.联

21、合应用抗体与急性期反应物质的生化试验,对辅助诊断会有较大帮助.急性风湿热需要与下列疾病进行鉴别:病毒性心肌炎,感染性心内膜炎,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,链球菌感染后状态,风湿性心脏瓣膜病伴肺部感染,急性化浓性关节炎,以及其它原因引起的心包炎等.六、 治疗风湿热应早期诊断，早期治疗。治疗目的包括消除链球菌感染，缓解关节炎和心脏炎症状，预防控制心力衰竭。(一) 一般治疗卧床休息有利于减轻关节疼痛和心脏炎病人的心脏工作负荷。卧床时间应根据症状、体征及有关实验室检查结果而定。明显心脏炎病人应当卧床休息至少8-12周，绝大多数病人可以恢复到不受限制的活动状态中，而不会留有关节损害和心脏瓣膜疾病。风湿

22、热急性期病人应当入院进行严密观察和治疗。(二) 抗风湿治疗特异的抗风湿治疗包括阿斯匹林和糖皮质激素，后者的应用仍存在争议。阿斯匹林解除关节疼痛非常有效，应大剂量应用。每日46g，分34次口服；儿童每日每千克体重70100mg，分4次口服。出现耳鸣、恶心、呕吐时减少剂量。糖皮质激素虽然在减轻炎症活动方面有效，但并不能改变风湿热的病人的自然病程。美国和英国ACTH临床试验显示应用皮质类固醇在预防心脏损害方面无明显益处(7)。另外皮质类固醇常存在严重副作用。例如，水钠潴留、高血压、肥胖。在临床上，心脏明显受累的病人，尤其心包炎和心力衰竭者，对水杨酸制剂治疗反应不佳者可考虑试用皮质激素。开始剂量宜大，

23、成人强的松每日3040 mg，儿童每日每千克体重11.5 mg，分34次口服。持续36周后逐渐减量。一般维持量每日1015 mg，疗程12周。在临床实际应用中，应根据病人病情，治疗反应决定治疗剂量和疗程。治疗应个体化。(三) 抗生素治疗抗生素应用目的是消除A组链球菌的进一步感染。青霉素仍然是首选的有效抗生素。常用剂量成人每日160万320万，分2次肌肉注射。儿童每日肌肉注射80万160万。疗程1014天。以后应用长效青霉素120万，儿童60万肌肉注射，每3周一次。对青霉素过敏者可选用红霉素。每日1.5 g，儿童每日每千克体重30 mg，分三次口服，疗程1014天。(四) 心功能不全的治疗风湿性

24、心脏炎伴心功能不全病人往往对利尿剂、洋地黄反应欠佳，但在临床上仍可考虑应用。同时注意限制钠盐摄入，风湿热病人应用洋地黄制剂应谨慎。因常规剂量下也可能发生中毒反应。(五) 瓣膜修复或置换对于风湿热合并严重血液动力学障碍病人，瓣膜修复和置换有许多不利之处。但在国外研究中(8,9)，也有人对存在威胁生命的风湿热伴严重心功能不全进行了瓣膜置换，且在有经验的治疗中心死亡率是很低的，国内尚无这方面的治疗报道。这种治疗策略有待于进一步探讨。七、 预防风湿热是一种可以预防的疾病。因其与链球菌感染关系十分密切，因此防止链球菌感染的流行是预防风湿热的一个重要措施。预防上呼吸道感染，注意居住环境卫生，积极参加体育锻

25、炼，提高机体的抗病能力。积极治疗和链球菌感染有关疾病。例如猩红热、扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。绝大多数链球菌对青霉素敏感，可以预防注射。（见表二）或口服其它抗菌素。风湿热多次发病是由于A组链球菌感染所的咽炎反复发作所致，持续预防性抗生素治疗是比较有效预防复发措施。在有明确的风湿热和RHD病人应尽早开始采用抗生素。（见表二）预防性口服抗生素治疗时间存在争议。应当记住，随着年龄增加，风湿热反复发作的可能性也会下降。间隔时间也会延长。很少遇到风湿热反复发作于成年人。即使在风湿热高发地区，因此21岁以上不必要预防性治疗。孤立的舞蹈症发生二尖瓣狭窄的可能性比关节炎病人多。因此对舞蹈症应积极风湿热预防治疗。

26、即使缺乏明确的心脏炎或风湿热表现。风湿热疫苗研究仍处于研发阶段，尚未应用临床。图一：风湿热伴严重二尖瓣返流的发生机理瓣膜炎症活动性风湿性心脏炎表一:1992年修订的Jones诊断风湿标准主要临床表现次要表现心脏炎临床表现多关节炎关节病舞蹈症发热环型红斑实验室检查皮下结节细胞沉降率C-反应蛋白急性期反应物质增加P-R延长先前A组链球菌感染依据咽拭培养阳性快速链球抗原试验阳性链球抗体滴定度升高表二：风湿热的预防一级预防药物用量途径疗程苄星青霉素G60万（=27kg）肌注肌注单次单次青霉素V儿童250mg（2-3次/日）成人500mg（2-3次/日）口服口服10天10天琥珀酰红霉素乙酯（对青霉素过敏者）40mg/kgd（2-4次/日）口服10天无味红霉素20-40mg/公斤日（2-4次/日）口服10天二级预防药物用量途径疗程苄星青霉素G120万肌注每34周一次青霉素V250mg口服每日两次磺胺嘧啶0.5g（=27kg）口服每日一次红霉素250mg口服每日一次第 12 页 共 12 页