三甲评价辅导反馈整改表.docx

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1、三甲评价辅导反响整改表综合管理一组时间：序号存在问题落实部门责任人监督部门1眼科通往急诊走道：消防栓与火火器的管理缺 乏月检查记录与规范放置，走道护栏病人晾衣 服。总务科院办公室、 党办2急救设备的使用、保养、维护不规范、没有设 备的分类与编号；工作记录到2014年11月份， 以后没记录了。急诊科院办公室、 党办3急诊科抢救设备没有分类及编号。设备科院办公室、 党办4除颤仪、监护仪的时间显示与实际时间不一致、 相差太大。急诊科院办公室、 党办5有台呼吸机的清洁不达标，未按时保养及清洁， 虑网有灰尘。使用登记未有日期、时间，没有 做好维护、保养及建档，开机检测登记2015年 度没有记录。6救急箱

2、：当天刚核查过的急救药箱，发现阿司 匹林与西地兰两种药品数量与清单不一致，备 用阿斯匹林片剂散装未标失效期。有一种急救 药品失效期为2015年11月份，仍未更换新批 号（提前3个月更换）。7120救护车（车号1C120）：除颤仪使用医用超 声耦合剂不符合要求，除颤仪打印图纸上午10： 10打印，图纸上显示为21： 23,时间差异太大。 救护车喉镜灯不亮（儿童型号）。8呼吸机待用状态保洁不够。ICU院办公室、 党办9呼吸机、除颤仪未标有编号。设备科院办公室、 党办10除颤仪使用的超声耦合剂2瓶（不合要求），其 中有一瓶有效期至2013. 07. 30。ICU院办公室、 党办11冰箱存放病人的药品

3、未标有病人姓名、住院号。12ICU的药品贮存过多，一些药品没按照批号存 放而是堆放。耗材领取储存较多，未按时期前 后顺序放置。13麻醉药品芬太尼存放的数量与药物清单记录的 数量不一致，少了两支；追查病历记载结果给 病人用了五支（从小药柜取了两支，从药房借 了三支，没有及时记录补充，不符合五专管理13病房备用药品管理存在监管盲区及用药平安隐 患。1）药学部门之外，局部病房、麻醉科及医技科 室可见各类药品，均无规范账目、一些多余药 品存放在病房，存在用药平安隐患。2）体检中心存有尿素14c呼气试验药盒，无药 物清单，无数量管理要求，未做药品规范管理；3） CT室存放有多种造影剂无账目，胃镜室存 有

4、数百支利多卡因胶浆剂，均不能提供领用及 消耗记录；不符合国家药品管理相关规定，存 在平安隐患。药学部 医务科院办公室 党办141）基数药品管理不到位，账物不符；骨科备用 药品数量与基数不符，去向不明。2）抽查麻醉科二级库基数药品，管理人员不知 晓备用药物库存数量，每天的药品使用无核对 检杳记录，不知晓药品实际数量与库存账面数 量是否相符：3）胃镜室有麻醉师使用的大量药品，无清单及 数量，药品基数管理流于形式，未与HIS系统 中药品消耗数量对应，不符合国家药品管理相 关规定，批号不同的药品放在一起未有标示。药学部 医务科院办公室、 党办151）药学部门对医院各病区备用药品数量、品种 不了解、不掌

5、握，职能部门监管不到位，未对 存在的问题进行督导整改。药学部院办公室、 党办161）被访谈的科室未按照医院制定的应急预案， 对过敏性休克、输液反响抢救等进行演练，多 个临床科室未能提供规范演练记录。医务科护理部院办公室、 党办171）医用冰箱中药品管理存在缺陷。药房、病房 存放药品冰箱，温度计均未见校验或比对标识； 温、湿度登记流于形式，胃镜室冰箱未设置温 度计，但每天仍有温度记录，药库冰箱温度， 检查时间当天14:30,记录时间已记录到15:00 管理人员对放置在冷藏冰箱里的个别品种（前 列地尔）的温度要求（0-5摄氏度）不熟悉、 不了解；骨病病房冰箱温度计外表结有厚厚的 冰，冰箱里还放置有

6、胰岛素等药品，存在严重 的质最平安隐患，护理人员不知晓胰岛素保存 温度。局部病房护理人员不了解冷藏温度要求，药学部院办公室、 党办对冰箱冷藏温度有8To度,4-8度等多种答案。 冰箱药品无固定存放位置。冰箱温度记录表设 计不合理，上午、下午分开记录，但只有一个 位置可以签名。181）中药房药政及中药库的天平均未有校验标 识；临床科室多个体重计、血压计未有校验标 识、或校验标识已过期。设备科器材科院办公室、 党办191）医院尚未对门诊处方、住院口服药医嘱、病 房医嘱审核进行管理，未建立规范的审核记录； 药师未规范履行审方职责，不利于PDCA分析、 整改。药学部院办公室、 党办201）医院乙醇等危

7、险化学品仓库管理不规范，未 设警示标识；酒精未有规范出入库记录及领用 记录；多个科室有75%酒精随便存放于临床的 工作区：临床检验科微生物室工作台下存放有 500ml无水乙醇多瓶，未规范放置，无出入库 及领用记录。总务科院办公室、 党办211）医院未按规定对所有P。C T工程开展室内 质控及室间质评，未对临床所用的床旁血糖仪 和血气分析仪等进行规范比对、校验及统一管 理。检验科院办公室、 党办221）医院药品仓库、中心药房管理存在缺陷，大 量药品未规范放置，直接放置在地上；需2-8C 冷藏放置的头饱硫咪未放置在相应温度下；存 放药品的冰箱温度计被冻住：仓库存有大量过 期药品，不能提供过期药品的

8、账目，未规范管 理药品。麻醉科麻醉药品直接到药库领取，药 学人员对处方的审核和空安瓶回收的数量监管 流于形式；对全院药品出入库药品缺乏规范管 理制度。药学部院办公室、 党办231）中医科煎药室，管理不规范。煎药人员未按 照科室相关管理制度、流程记录有效信息，无 清洗煎药器具记录，无药物浸泡记录及煎药的 药量记录，药剂科未对中药煎药质量进行相关 的检查、督导。241）医院局部知情同意书的模板在医院层面，存 在审核、管理缺陷，如“麻醉/辅助镇静知情同 意书”，医师告知内容与患者知情内容交叉，医医务科院办公室、 党办师签字在后，未表达先告后知的原那么。“接受碘 比照剂检查患者知情同意书”，没有医师签

9、字的 工程；MRI检查记录中，患者签署的是“接受 比照剂造影志愿书”，未表达医务人员履行告 知义务，由于这些不严谨，会严重影响医院医 疗质量水平。251）药品有效期管理无标识。药学部院办公室、 党办261）温、湿度登记流于形式；冰箱药品无固定存 放位置。271）药品有效期管理无标识。药学部院办公室、 党办281）需避光存放药品未有避光。291）拆零药品效期记录，无拆零时间标识。301）高危药品存放架放置食物。311）上墙制度无制定时间。321）麻醉药品处方无护士领药签名，无药剂人员 审核签名。331）医师麻醉药品处方权无院级授权文件，无培 训。医务科院办公室、 党办341）麻醉药品空瓶回收无记

10、录。药学部院办公室、 党办351）过失登记表格复杂，难落实。361）药品召回制度无落实。371）麻醉药品管理未设三级库管理，不利于工作。381）灭火器无巡检记录。总务科院办公室、 党办391）泌尿外科病历1522614使用左氧、头抱他咤 作为预防用药，病程记录中无用药依据记录。医务科院办公室、 党办401）时间依赖性抗生素每天两次使用，用药间隔 时间无保证，效果差。411）提问泌尿外科各主治医生，对抗菌药物相关 管理规范、法规不知晓。421）提问泌尿外科、普内科护士不知晓高危药品 管理制度。药学部 护理部院办公室、 党办431）普内科墙挂电子钟与走道电子显示时间不一 致。总务科院办公室、 党办

11、441）提问普内科医生药物不良反响，药物不良文 件，医生不知晓。临床科室未有药品不良反响 应急预案，无演练记录。肾内科药品不良反响 未及时上报。医务科 药学部院办公室、 党办451）医生工作站中国家基本药物未有标示，不便 于医师知晓开具医嘱时所开具药品是否为国家 基本药物。药学部 信息科院办公室、 党办461）普内科未有科室质控小组，未有相关的指标 整改、持续改进会议记录。医务科院办公室、 党办471）肾内科医师不知晓抗菌药物分级481）急诊药房无用药咨询窗口药学部院办公室、 党办院感组1手术间无菌环境管理无序，术前及术中无菌柜 开放现像普遍、外科手卫生设施方面存在无干 手巾、无时间提示及甲剪

12、现象；术间电动门下 地面石灰裸漏，器械车、坐橙支架上在锈迹， 洁净手术间无压差显示等。手术室院感办院办公室、 党办2医务人员的着装管理不到位（灭菌后的刷手衣 散落在更衣室出入口的台面上），有破洞、还使 用普通拖鞋，手术裙不适合手术室使用。3手术室的无菌操作的方面：现场见到开台前病 人还未接肝素已配好且无任何时间记录，泌尿 科的膀胱镜的光导纤维为高风险手术器械的附 件，只是简单的用酒精擦试，不能到达灭菌。4复用硬式内镜的清洁消毒灭菌规范性差，流程 不清晰，无法保证不同操作人员的规范化操作 与灭菌合格。5洗手裙不适用于手术室，手术鞋应全部选用包 头鞋。6手术室门口没有配备专人发放衣服及帽子。7无菌

13、包包扎不规范，比拟松弛，外来器械超重， 所使用包布为含有棉絮的纤维类包布，应使用 非纤维类包布。低温器械包布过小，器械清点 单未签全名。8器械清洗没有固定人员清洗，腔镜器械清洗流 程欠规范，蒸储水使用时间过长，没有及时更 换，清洗间气枪、水枪、烘干使用交叉未达标 准。厂家器械清洗不干净，手术室应有厂家器 械准入文件（器材科备份）.外来器械准入、物 品外借制度应修订。9国产低温灭菌器干燥不好时也能进行灭菌，灭 菌机器异常时要做记录。10手术室门口设置地板胶不利于清洁。第三手术间门口的门槽已坏，未及时维护。11如泌尿外科、新生儿科等检查所见制度、流程 与实践不一致（导尿管感染的防控措施较完善， 对

14、于尿管评估的记录中建议将会阴擦试补充）院感办院办公室、 党办12临床医护人员不清楚本科室的医院感染的基要 情况。13对于保洁人员的管理应有制度规定。14有些工作流程可以优化，如治疗室的手卫生设 施上放有锈蚀的杂物架及物品，而处置室的手 卫生设废弃而不用；治疗室的的物器摆放杂乱 等。15周围环境较差，基本流程尚可供应室院感办院办公室、 党办16质量检查环节应加强，包布无检查，外来器械 的处理如骨科器械盒与管腔类器械存在清洗不 佳现象，17有超大超重包，无菌包装不规范，无菌手术包 的六项基本信息不完整（核对灭菌包名称、灭 菌日期、失效日期、灭菌锅号/批次、操作人员 姓名或代号；检查包装的完整性）等

15、。18灭菌物品由器械商送到手术室。19温湿度不符合要求。20高危险药品的管理方面需要完善岗位职责与交 接记录，并将甲醛、丙酮、等高危药品的入库、 出库、使用、废弃的全过程纳入可控范围。病理科 院感办院办公室、 党办21医疗废物（废弃标本）管理属于失控状态，随 意放置外面。22废物登记本没有连接性，缺2014年记录。23标本遗撒的处理流程未见，洁污灭菌器混放， 采血窗口的菌操作意识不强（戴手套未做手卫 生，摸完小孩鞋，又找血管）。检验科院办公室、 党办24分区不合理，微生物室对着厕所，且环境不保 洁。25对血培养结果未进行单独分析。26对ICU感染病人耐药菌未进行统计、分析。27高压灭菌器由检验

16、科工作人员操作不符合规范 要求，没有上岗证，干净灭菌器和污染灭菌器 同放置一室，室内杂物扎堆存放、脏乱。28手机、车针、等高风险器械复用处理不能到达 规范和标准要求，制度、流程、与实际情况（现 场所见）不一致，每个患者诊疗结束后不能达 到清洁椅位的要求。口腔科院办公室、 党办29未见发热患者的引导标识，门诊发热患者仍需 与普通患者挂号后再行就医，急诊科没有传染门诊部病急危重症患者的抢救预案区域。急诊留观区 比拟混乱，成人、儿童、家属、门诊输液和急 诊留观输液等，不能做到分区诊疗。医院传染 性疾病与应急救治体系的规范化程度应加强。急诊科医务科院办公室、 党办30外来器械的管理与输血科紧急用血预案

17、：目前 是有一定的管理但医院层面无相关制度与流 程，仅限于部门层面的管理，存在平安隐患与 标准要求有差距。医院 器材科 输血科院办公室、 党办31冰箱报警没有传导功能，上班人员无法知晓储 血冰箱的断电情况。32医务科授权开输血单的制度找不到，制度没有 做到归类放置。医务科 器材科 输血科院办公室、 党办33输血全过程的监督、分析、整合不完善。34今年尚未召开输血委员会会议。359台血透机基本处在报废年限，因医院未能配 备技术人员所有仪器的维护，保养，报修，甚 至设备的 指导调试都是护士，未见血透机 故障的应急预案，现场也不具备抢救条件，与 三级评审标准有不小的差距，未见医务部门质 量平安的监管

18、与整改记录。医院 医务科 肾内科院办公室、 党办36提问医生科室医院感染发病率不知晓。泌尿外科院办公室、 党办37洗手池旁放置东西不符合要求，应放置于处置 室。38换药室不应设置窗帘，换药床操作不方便。39清洁工人工作不到位，只顾门面，后走廊较脏。 拖布放置不规范，污物清洗间不通风。平常对 保洁员监督、管理不到位。40提问针刺伤处理培训、流程回答完整。查看针 刺伤登记发现对针刺伤发生原因未进行分析。41留置导尿管评估表上没有抹洗记录。42医疗垃圾暂存处存在问题：查看交接登记不完 整，称重不现实，书写有误。科室和暂存处没 有交接记录。总务科院办公室、 党办43没有主管部门的检查。44生活垃圾桶内

19、放置医疗废物（黄袋）。45发热病人引导没有流程图，发热门诊地面潮湿、 漏水。门诊部院办公室、 党办46提问导医（凌江辉）预诊分诊流程回答完整（根 据什么分诊、发热病人分诊处理、发烧病人怎 样处理）。47发热患者与普通患者同地方挂号。48物品存放和标识不清，内镜附件（重复使用） 没有基数登记。胃镜室院办公室、 党办49内镜侧漏检测没有流程。50转运环节不符合要求，洁污运送同通道，存在 平安隐患。制度与操作流程不一致。51东西放置混乱：耗材、办公用品、笑气、脏衣 服、干净衣服乱堆存放，环境物表不保洁。52气管镜消毒时间不够。（规范20分钟）53提问医生（李海文）近期继教内容不能准确回 答，培训效果

20、差。B超室院办公室、 党办54查看穿刺针引导支架消毒（2%戊二醛浸泡）无 操作流程，戊二醛浸泡消毒时间没有执行标准， 太随意。55科室自查、案例分析欠缺。56处理病人污物厕所为开放池，容易造成感染。ICU院办公室、 党办57地拖未单独清洗、晾干，不符合要求。58多重耐药菌隔离措施按标准预防执行即可，避 免浪费。59传染病重症病人没有单独隔离抢救室。急诊院前院办公室、 党办60抢救室洗手设施已经损坏不能使用，手卫生不 到位。61综合病区病房病床拥挤，治疗室物品放置混乱， 污物处置、护士办公、治疗室同一区域。62无环境清洁消毒制度、流程。63治疗室前后均是病床和输液区，环境不符合要 求。急诊观察

21、病区 医院院办公室、 党办64走廊、护士站前均有加床，环境脏乱不保洁， 手足口病患儿和其他住院病人同区65剩药管理不完善（0.9%氯化钠）。感染科院办公室、 党办66治疗室内治疗台物品放置乱，洁污分区差。消 毒后的听诊器放置于治疗室不符合要求。67器械车有锈迹。68传染病房隔离分区不明显，只有一个通道，水 痘患儿与肝病患者诊治同区域。69感染病人家属探视管理不到位，可以随意进入 病区探视。70感染病人、工作人员、家属同一通道。71查问除颤仪已坏却无人维修，除颤仪使用培训 频率不够（询问医务员是否会使用，据说几年前前受过培训）。72隔离病房标识不实际（隔离病房收治普通患 儿）。新生儿科院办公室、

22、 党办73墙面潮湿、发霉。74消毒隔离等相关制度没有及时更新。75新生儿暖箱的终末处理流程中缺少水箱的处理 环节。76物表不保洁，特别是床头柜、窗台等地方。总务科院办公室、 党办77治疗室、仓库等地方物品放置混乱，没有分类 放置。78物表清洁抹布高挂在洗手池上方（建议挂在处 置间或低于洗手池的地方）。79干手用品欠缺。80对于尿管评估的记录中建议将会阴擦试补充。护理部1护士管理需进一步科学护理部院办公室、 党办护士目前存在忙闲不均的现象护理部、 各病区院办公室、 党办2制度要与实际工作一致突发意外事件医疗救治工作预案急诊科院办公室、 党办批量伤抢救实施方案病人基础护理需加强各病区院办公室、 党

23、办手术室突发停电应急预案手术室院办公室、 党办3门诊手术室不符合基本流程门诊手术 室院办公室、 党办4仪器设备药品管理问题血压计检测急诊科、 妇科院办公室、 党办除颤仪的时间与实际时间不一致急诊科、 麻醉科院办公室、 党办护士对除颤仪的应用不熟练麻醉科、 手术室院办公室、 党办检验二科、手术室均可见不可用的大型设备。检验科、 门诊手术 室院办公室、 党办药品管理不规范各病区院办公室、 党办5急诊病人管理问题分诊护士对大多数急诊病人的去向不清楚急诊科院办公室、 党办急诊病人流程不顺畅6手术医生管理需进一步科学医务科院办公室、 党办7医生基本功需加强与日清日结的原那么。14访谈多个医护人员都缺乏高

24、危药品的概念。医务科 药事委院办公室、 党办15一次性使用的气管导管（8号）2支过期，有效 期至 2015. 08。ICU院办公室、 党办16门诊大厅应有患者合法权益及患者的义务上墙 公示。门诊部院办公室、 党办17门诊已开展预约诊疗，但预约的比率还没到达 海南省省卫计委20%的要求。预约总结报告中 的增长比率不准确，没有应用表格式列出各年 度对照数据。18医院应在门诊设有投诉意见箱及公示患者投诉 的方式、接待的地点、安排院领导值班表等。19门诊不良事件有报告登记，但缺乏统一部门管 理。20门诊就诊情况改进表，有记录，内容简单，未 有责任人签名，建议应用电脑打印板，门诊诊 疗无数据，应没有反映

25、高峰期时间段的情况及 做好分析及整改。21心内科临床路径还没有实现的信息系统支持， 临床路径仍是手工纸质操作：信息化在功能上 还需加大气力完善；临床路径入组率低；心内 科作为医院的重点学科尚未开展急诊PCI治 疗。心内科院办公室、 党办22心内科2012年心梗病人的统计表缺12月份数 据，各年度汇总数据无对照表。数据登记不准， 2012年度1-11月份收治103例心梗病人,死 亡1例（死亡率低，能否到达这么好的治疗效 果？），有2例并发症，但没有记录并发症的内 容。23科室平安质量管理小组活动资料的活动记录手 工填写（最好电子格式打印）。24各种表格手工登记不规范，格式不统一、较乱、 不利于总

26、结。20122015年各个报表科室负责 人不签名，应按年度进行汇总。25心内科治疗室：有一抽屉标有血糖仪，但存放 其他物品，急救药品备用：普曼帕酮注射液， 有不同批号未有标识。26心内科处置室外侧门未关。病区陪人较多，陪 人探视管理不到位，病区不够安静。27医院有全院的手术分级管理，也有动态考核办 法，但是缺乏数据评价及汇总表。医院院办公室、 党办28器材科应急物资核查账物不符合，如眼罩实际 存放102个，但清单上是80个；95%的500亳 升的酒精实际存放66瓶数与账单上登记的是 61瓶，相差5瓶。器材科院办公室、 党办29器材科库房内一次性气管插管20支，于2014 年8月已过期，没有及时

27、与厂家更换或处理。30器材科库易燃物品（95乐75%酒精）与其他耗 材放在一起，不符合管理要求。31常用的手电筒的南孚电池没有分类型登记，3 号，5号，7号混合登记在一个栏目中；入库登 记不及时；账物不符，实际存放5号电池缺少 42个。物资仓库院办公室、 党办32医院今年2月一8月停电15次，其中仅6月份 停电5次，停电最长一次2小时，高低压配电 室工人无证上岗，询问相关业务，回答不出， 不了解，电工人员培训不到位。总务科院办公室、 党办33高低压配电室：应配备二氧化碳式灭火器，有 2并二氧化碳式灭火器过期，有干粉式4瓶不 符合配电房配置。34备用发电机房房门缺少防鼠板，一页门板有破 损，发电

28、电房与高压电房有一电线裸露在地面 上，高压电房没有警示标识，无围栏，存在安 全隐患。35职能部门、科室的工作记录都是纸质版，不利 于统计分析，应该学会使用计算机办公。医院院办公室、 党办36信息系统设备管理不规范，设备没有有效期， 正常使用状态，或报修、报废登记，仅有出入 库。应建立信息系统设备的管理台账。信息科院办公室、 党办37信息科办公场所不够清洁整齐。综合管理二组时间：1急诊抢救室呼吸机维护记录填写不规范。局部 维护记录责任护士未签名，如3月11 口责任护 士未签名。呼吸机的滤网未定期清洗。设备科院办公室、 党办2心电监护仪，时钟不准确，标准时间是9:57, 显示是10:15。3检查发

29、现一台除颤仪操作流程卡丧失。4现场演练生命急救类设备调配应急能力。演练 要求设备科送一台监护仪，10:30打 送0:37 分送到科室。但是送到的设备只剩两格电量， 设备没有到达100%待用状态。5肾内科两台心电监护仪时钟不准确，标准时间 是9： 49,其中一台是9:51, 一台是10:21。6抽查肾内科两名护士不会操作除颤仪测试方 法。7检查急诊中心设备维修登记木，其中6月10日 报修6、7号除颤仪不储电；6月8 口报修5号 监护仪导联不显示；8月3日报修4号除颤仪 接触不良。前往设备科核对未见相应维修记录。8辅导发现CT室操作员未做到大型医疗设备操 作持证上岗。9大型设备经济效益分析，本钱工

30、程不全，只有 直接本钱，没有间接本钱。财务科院办公室、 党办10没有按照按国家卫生部门设备编码与分类标准 对进行设备编码分类。设备科院办公室、 党办11设备平安控制和风险防范没有统计分析报告， 如故障率、完好率、维修率等。12急救类设备应急预案文件2011年制定的，没有 及时更新。13没有设备实时监管记录。14科室医学装备质量和平安管理有关制度、文件 不齐全。放射科院办公室、 党办15供氧中心没有“严禁烟火”等平安警示标识， 地上有烟头。总务科院办公室、 党办16液态氧罐阀门检测期限过期，要求2015年7月 份检查。17防护网没有封闭严实，存在漏洞。18供氧中心工作人员没有特种设备上岗证。19

31、科室氧瓶使用登记本记录不规范。（对外应有购 进、退瓶记录，对内应有送出和收回记录）20氧气站日常运行记录有缺失。21高压配电室值班人员没有持证上岗。22没有夜间值班运行记录。23无配电设备运行状态牌。24行政楼没有消防通道图。25党办门口的灭火器缺定期巡查表。25行政二楼消防栓未清理，已经生锈。一楼的消 防栓未按要求悬挂，内有杂物。26急诊抢救室灭火器无巡检记录。27放射科、供氧中心缺科室消防应急预案，灭火 器没有巡检记录。27消防控制室值班人员没有消防上岗证。没有人 员出入登记本。28新员工岗前消防培训缺失考核记录。29视频监控视频时间误差较大，标准时间是8： 46,监控时间是9： 03o3

32、0提问医院平安重点部门和危险品存放，相关人 员不清楚。31监控录像调取记录本，没有登记调看人的姓名、 和身份信息。32没有突发性事件应急预案。33视频监控室没有人员出入记录本，视频监控室 内停放摩托车。34通过检查发现肾内科医疗废弃物桶内有生活垃 圾（饭勺），有黑色垃圾袋。输液瓶、针头等医 疗废弃物混放.医疗废弃物分类存在问题。医疗 废弃物没有交接登记本记录。总务科院办公室、 党办35医疗废物暂存处医疗废物交接记录本书写潦 草，记录的数据难以区分。暂存处门口有丢弃 的医用一次性手套。检查时人员不在岗，大门 未锁。污水处理记录本2015年没有记录。污水 处理站存放危险品盐酸，无购入、使用、库存

33、记录36废弃物堆放混乱，大量废弃药瓶堆积如山。有 很多黑色垃圾袋装的废弃物存放，甚至还有用 化肥尿素袋装的废弃物。37放射科辐射平安许可证过期。有效期是2015年 9月10日。设备科院办公室、 党办38新进工作人员缺个人剂量监测登记。39医疗废弃物无消毒洗手液，个人职业平安防护 存在问题。总务科院感办院办公室、 党办40行政物资仓库缺防鼠、防虫设施，存在大量物 资直接堆放在地面上。物品摆放分类不规范。 雨伞实有9把，账上有12把。院办公室院办公室、 党办41器材科物资仓库经抽查医用雾化器实有25个， 账上（）个。零库存医疗器材没有登记本。缺防 鼠、防虫设施。器材科院办公室、 党办42医用冰箱发

34、霉，应做好清洁工作。43存放95%酒精，应存放在危险品仓库。44植入性医疗器械管理方面存在过期注册证，医 疗器械经营许可证复印模糊，看不清有效期。45病历号1504495,手术记录单医生未签名。患 者选用高值耗材知情同意书，医生未签名。医务科院办公室、 党办46病历号1521376手术风险评估表，手术切口程 度和ASA分级未选择。47两份病历的手术切口等级均未写。48病案室人员没有国际疾病分类编码证。病案科院办公室、 党办49没有实施医院资源管理信息系统（HRP）o50没有实施临床路径管理系统。信息科院办公室、 党办51没有实施国家信息平安等级保护。52没有信息系统运行维护系统。53信息化建设

35、年度计划与预算执行不理想。54财务制度的培训记录只到2014年。财务科院办公室、 党办55科室人员轮岗记录只有2011年记录， 20122015年没有记录。56固定资产台账与科室实物不符。如急诊科有呼 吸机5台，台账有4台，科室有除颤仪11台， 台账有7台，科室有监护仪10台，台账有6台。财务科院办公室、 党办57高值耗材申购审批流程没有文件发布日期。器材科院办公室、 党办58招标采购工程要求有审计人员全程参与，缺相 关记录材料。设备科 财务科院办公室、 党办59没有做预算结果的分析和考核。财务科院办公室、 党办60新员工有岗前培训，但综合培训未进行考试与 岗前考核。人事科院办公室、 党办61

36、新员工上岗前有消防培训，但没有进行消防安 全考核。人事科 总务科院办公室、 党办医疗组1制度建设与管理方面：医院无管理制度的制度， 即：医院规章制度的制定，起草、审查、发布、 废止以及召回的流程与管理程序未建立。院办公室院办公室、 党办2局部制度未根据管理的改变而进行更新；局部 制度的内容未起到指导管理的作用；少局部制 度内容适宜性较差。3医院管理科组织构策不清。按三级管理应有： 管理委员会。职能科室。科室。4内部管理方面：医院重要管理部门人员配置尚 缺乏，任务重，不能满足管理需要。管理人员 接受管理培训较少。目前，医院局部管理者在 医院管理理念、管理的方法学上还跟不上医院 管理的需要。表现为

37、：有的管理人员对管理术 语概念与内涵不清楚，不会应用管理工具等。5质量与平安管理方面：目前医院尚未建立有效 的数据库，科室层面对医院管理评价指标的管 理及作用尚未表达。6医院质量管理总体目标、方案不清。要有标准、 分类。7个别科室质量与平安管理小组尚未完全发挥管 理作用，少局部科室质量与平安管理小组未做医务科院办公室、 党办到评审标准要求。8各委员会活动记录欠缺，各指导小组要有工作 记录。院办公室院办公室、 党办9新技术定义不清、各审核、批准部门职能不清。 同时要求需各委员会主任签名。医务科院办公室、 党办10医疗技术，诊疗新技术、新工程管理存在较多 缺陷。病理标本接受记录存在缺陷；病理废物

38、,重量记录有缺陷；病理废物处理交接记录存在 缺陷。11临床路径病种选择欠合适，有几个病种长期无 病例。各级人员缺少相关知识培训。无临床路 径与单病种质量管理平台，未能做到定时监测。院办公室、 党办12评价住院口要有院级目标机实施方案。科级要 依据院级目标制定各科目标及实施。13院内会诊缺少监管。14个别放射科DR申请单未填写体检发现描述，且 有过度检查之嫌。院办公室、 党办15手术未完成，手术平安核查表已填完。个别专 项危险评估内容操作性有缺陷医务科院办公室、 党办16个别抢救车药物管理和科室备用药物管理没有 到标准化管理规定和要求。放射科院办公室、 党办17有功能科备用药物管理规定8种规定性

39、药物， 现场检查有14种，多了 6种。无排放顺序要求， 药盒上无标识18交接本设计与填写质量有缺陷医务科院办公室、 党办19演练记录严重不真实。三年危重病人抢救演练 记录用同一次摄影照片，三年危重病人抢救演 练记录描述基本雷同。放射科院办公室、 党办20环境平安管理方面：危化品管理存在重大平安 隐患：随处可见的危化品；随地堆放的危化品； 专用柜如同虚设。病理科院办公室、 党办21手术室清洁存在死角，在3个手术间外门门框 上方摸到的堆积的尘埃。手术室院办公室、 党办22信息管理方面：未按公布的入院病人流程执行。 现场访谈5例外科住院病人结果：5例病人流 程2步均未做到；5例病人流程4步均做到。门

40、诊部院办公室、 党办23医院文化解说词遗漏重要字，“以病人中心”遗 漏“为”字，正确“以病人为中心”。院办公室院办公室、 党办24琼海市人民医院院徽释义。院徽图案4颗心的 含义是什么？中国结联结的4颗红心代表医务 人员对病人和服务对象的“爱心、耐心、细心 与责任心”，深刻表达“仁者博爱，大医精诚”的医院精神。药事组11）医院药事管理与药物治疗学委员会未根据人 员变化做相应调整；2） 2015年药事管理与药物治疗学委员会未按 规定每季度召开会议。3） 2015年8月的会议内容，未见对医院全面 质量管理中相关药事管理问题进行重点专题讨 论内容，未对医院药事和药物使用管理的流程 和环节进行有效全面的

41、监督、管理及持续整改， 如特殊管理药品的管理、备用药品管理及抗菌 药物临床应用管理等，不符合医疗机构药事 管理规定相关管理要求。药学部院办公室、 党办21）医院对医务人员进行药事管理法律、法规方 面培训的力度、深度和广度均存在差距；现场 提问临床相关医务人员，对重要药事管理法律、 法规及医院相关药事管理制度知晓率低。如一 些相关岗位人员不明确麻醉药品、精神药品定 义；2）医务人员不清楚、不知晓药品管理类别及管 理规定；3）局部医务人员对医院抗菌药物分级管理、药 品不良反响监测报告及国家基本药物等基本内 容不熟悉。药学部院办公室、 党办31）抗菌药物临床应用管理不到位。医院对特殊 使用级抗菌药物

42、会诊及流程管理缺失，未定期 对会诊质量进行总结分析及有效监管；抽查病 历1521641,患者应用特殊使用级抗菌药物美 罗培南，申请单上的会诊医师资质与医院公布 的名单不符；病历号1413794,患者应用美罗 培南，病程记录中未记录用药依据与用药指证， 申请单未按医院相关管理制度存入病历；2）抽查病历1522288,泌尿系感染患者选用头 胞噗肠治疗，不符合“泌尿系感染诊断治疗指 南”推荐应用药物；病历1522616,患者使用 头把甲后手术预防用药，不符合抗菌药物临 床应用指导原那么要求。4特殊管理药品管理存在缺陷。1）抽查麻醉药品处方，审核环节存在缺陷：医 师处方用芬太尼针、瑞芬太尼针等不规范名

43、称， 药师未规范履行审方职责；2 ）抽查ICU癌痛患者处方，某患者两次开具控 缓释吗啡制剂1片用药，不符合癌痛规范化治 疗推荐方案。51）抽查急诊科注射室的麻醉药品使用登记，内 容与处方不符，登记流于形式；有些病房地西 泮、苯巴比妥钠等二类精神药品未设置精神药 品标识；2）局部病区仍使用安定、鲁米那等不规范标签 和名称护理部院办公室、 党办61）心内科设置的麻醉药品基数，交接班记录未 表达临床使用真实情况。药学部院办公室、 党办71）抽查骨病科病历1523039,医师医嘱芬太尼 0. lmg*5支,未见病房按规定将空安甑送回至 药房的相关记录，不能溯源使用后的空安瓶去 向，存在严重管理缺陷。8

44、1）麻醉药品临床应用不规范，抽查普通内科住 院患者病历1522495,为患者开具羟考酮控缓 释片 10mg*10 片,50mg ql2h,病历 1522935, 羟考酮控缓释片40mg *4片，查阅病历未见病 程中有按照诊疗规范做剂量滴定后调整用药剂 量的相关记录；91）医务科未提供全院医师的麻醉药品处方权及 抗菌药物分级管理的完整授权文件；药房未留 存医师处方权限相关授权文件，以便查阅。药学部院办公室、 党办101）病房使用记录本及局部医务人员仍使用“毒 麻药品”等不规范名称。医务科 药学部院办公室、 党办111）高危药品管理存在缺陷。全院高危药品标识 不统，职能部门监管不到位；氨茶碱列在医 院高危药品目录中，但存放区域内未有标识。药学部院办公室、 党办121护理人员对急救车药品效期管理规定知晓率 不高，对药品效期管理规定理解不一致、执行 不一致；2）近效期药品管理不统一；职能部门监管不 到位，未对存在的问题进行督导整改。药学部 护理部院办公室、 党办