13例十二指肠损伤诊断与临床研究.docx

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1、13例十二指肠损伤诊断与临床研究【摘要】目的探讨十二指肠损伤的诊断和外科治疗方法。方法回顾性分析 13例十二指肠损伤患者的临床资料改良憩室化手术再简化的手术治疗。结果13 例患者仅3例术前明确诊断，术中确诊10例，术中漏诊、术后诊断2例,误诊率 16.1%,死亡1例，治愈12例,治愈率84%。十二指肠损伤的早期诊断和早期及时手 术是非常重要的。结论卜二指肠损伤的病情复杂，目前尚无好的特异性检查，处理 困难。十二指肠修补术、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术和Cogbill改良憩室化 手术再简化手术是治疗十二指肠损伤的实用方法。Abstract Objective To explore the

2、 diagnosis of duodenal injury and surgical treatment.Methods A retrospective analysis of 13 cases of duodenal injury in the clinical data of patients with diverticulitis of improvements to streamline the procedure of surgery. Results 13 patients, only three cases of preoperative diagnosis, intraoper

3、ative diagnosis in 1() cases, intraoperative misdiagnosis, postoperative diagnosis of 2 cases of misdiagnosis rate was 16.1%, and 1 died, 12 cases cured, the cure rate 84%. Early diagnosis of duodenal injury and early and timely surgery is very important. Conclusion The complexity of the condition o

4、f duodenal injury there is not a good specificity of inspection, to tackle the problem. Duodenal repair, duodenum, jejunum Roux-en-Y anastomosis and Cogbill modified diverticulum of further simplifying the surgical procedure is a practical method for treatment of duodenal injury.Key words Duodenal i

5、njury diagnosis;Surgical;Treatment本文收集了我院自19972007年收治13例十二指肠损伤患者的临床资料, 现就其诊断方法及手术方式总结报告如下。十二指肠损伤是一种常合并周围脏器 损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%5% ok二指肠具有独特的解剖结构 和生理特性，发生损伤时不仅诊断困难，易漏诊,且处理困难、复杂，并发症多且重, 病死率高。从19972007年,我院共收治十二指肠损伤者13例，根据我们的体会重 点探讨如何提高十二指肠损伤的不期确诊率以及Cogbill改良憩室化手术1,再 简化手术的应用。1临床资料1.1 一 般资料19972007年我院共收治十

6、二指肠损伤患者13例，其中男性10 例，女性3例。闭合性损伤9例，开放性损伤3例，医源性损伤1例;球后损伤5例,降部损伤5例;伴后腹膜血肿9例，脾脏损伤1例，肺挫伤伴血气胸1例,胃损伤1 例。1.2 临床表现 十二指肠损伤临床病症缺乏特异性，其主要临床病症为:腹膜 炎刺激征和剧烈腰痛。本组13例中有8例表现为明显的腹膜刺激征。2例表现 为剧烈腰痛，均作腹腔穿刺术，抽到不凝血8例淇中4例混合有淡黄色胆汁液体。 出现呕吐12例,X线片检查仅见膈下游离气体9例,CT检查提示气腹4例,均未报 告发现十二指肠损伤。1.3 诊断情况临床上第一次作出诊断十二指肠损伤的比率较低，十二指肠损 伤的术前确诊率仅为

7、10%左右2。本组术前5例确诊是上腹部直接暴力损伤而 考虑到十二指肠损伤可能而作了胃管内注入美蓝行胃十二指肠检查而得以确诊。 本组术前诊断明确的5例，疑诊3例，延误诊断2例，经手术探查发现十二指肠损伤 12例，延误诊断及漏诊共1例。1.4 治疗方法与结果本组行单纯十二指肠破裂修补7例；卜二指肠破损处与 空肠Roux-Y吻合3例;十二指肠破裂修补，胃窦部切除，胃空肠吻合（十二指肠憩室 化）7例，行Cogbill改良憩室化再简化手术5例严重胰十并发急性坏死性胰腺炎死 亡1例，其余12例均治愈。2讨论2.1 十二指肠损伤的诊断十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度 上影响着病人的预后，伤后24h

8、内手术者病死率为5%11%,超过24h者,病死率 为40%50%3。由于早期诊断及早期手术直接关系到手术方式的选择和手术效 果,十二指肠损伤的早期诊断、早期治疗就显得至关重要。结合本组资料，我们体 会到出现以下情况时应考虑本病:上腹部创伤，有腹膜炎刺激征。上腹部疼痛 伴腰背部放射。创伤后呕吐胃内容物。直肠指检于舐前有捻发音。腹腔穿 刺抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体。X线检查腹膜后有含气影,右腰大肌影模 糊。胃管内注入美蓝或空气见造影剂或气体从十二指肠裂口外溢到腹腔。由于十 二指肠位置深且居于后腹膜，临床极易误诊或漏诊，手术探查如对十二指肠损伤认 识缺乏也易被漏诊。本组漏诊5例,漏诊率20%。漏诊

9、的主要原因有:闭合性十 二指肠损伤多合并周围脏器的损伤，手术探查时如发现某一脏器损伤，往往不再继 续探查，因而忽略了十二指肠损伤。本组有1例因被模具击伤右上腹壁，出现失血 性休克而作紧急手术，术中发现右肝叶破裂大出血而作右肝局部切除修补术。术 后患者心跳加快，不久再次进入休克状态,查体发现上腹部饱满，伴腹肌紧张，而再 次剖腹探查，见卜二指肠水平部破裂伤。经清创修补，胃肠改道手术而治愈。十 二指肠损伤可为多处伤，探查仅满足于十二指肠某处破裂损伤，而遗漏其他处损 伤。本组1例因车祸致胸腹壁挤压伤，腹腔脏器出血而作手术治疗,术中发现右肝 叶多处破裂出血，胃壁破裂,十二指肠球部及降部交界处肠壁挫伤血肿

10、，肠壁未破, 升结肠破裂1.5cm,而行肝破裂修补术，胃壁破裂修补术及结肠破裂孔修补术。术 后患者出现腹胀，低血压病症无好转，并出现高热，而再次手术探查发现十二指肠 水平部破裂。为防止漏诊，我们建议:但凡腹部闭合性损伤,尤其是暴力作用的挤 压伤，必须留观24h;十二指肠损伤的患者，腹胀是较突出的病症;腹腔穿刺在 闭合性腹部损伤中具有重要的诊断价值，穿刺阴性也不能排除十二指肠损伤的可 能;手术医师对任何上腹部损伤的患者,都不能忘记十二指肠损伤的可能;作 十二指肠检查时,必须作kocker切口及松解屈氏韧带，才能充分暴露十二指肠各段; 探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管

11、注处美蓝 或空气，如后腹膜TT气体或美蓝染色，即可确诊。熟悉和重视上述几种检查方法, 尽可能防止误诊、漏诊，减少治疗上的盲目性。2.2 十二指肠损伤的治疗十二指肠损伤的患者，原那么上根据损伤的部位、类 型、患者的全身情况,受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式，以简便有 效为宜4。一般常用4种手术方式:单纯缝合修补;切除局部肠管行十二指肠 端端吻合术;十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术; 十二指肠憩室化手术，或胰卜二指肠切除术。对于卜二指肠第一、四段小的破裂 伤，伤后时间短（H）h内），破口不大（vl/3周），可采取单纯缝合修补术。本组行此法 7例，均治愈。十二

12、指肠第二、三段大部断裂或横断伤、撕裂伤者,需行切除损伤 肠段行端端吻合，假设张力过大，无法吻合，可将远端关闭,近端与空肠作端侧吻合术； 假设断端血循环不良，可关闭远端，将十二指肠与空肠作Roux-en-Y吻合。假设将损伤 处缺损边缘修整，缺损处与空肠作Roux-en-Y吻合，易发生肠漏，本组4例行此法手 术,2例发生肠屡，弓I以为戒。对于十二指肠损伤较重，肠壁缺损大，裂口边缘挫伤严 重时者，可采用十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术或十二指肠憩室化手术，十二指肠 空肠Roux-en-Y吻合术是目前修补十二指肠的简便可行的方法之一，本组7例行 此法,无肠屡及吻合口狭窄，效果良好，但由于此手术操作

13、复杂，创伤较大，故我们目 前多采用Cogbill改良憩室化再简化手术。具体方法:十二指肠破裂处清创修补。 距幽门35cm的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二 指肠的通路。距屈氏韧带1.5cm和3cm处行空肠造搂置管，近端导管逆行插入 十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管,远端导管插入空肠作空肠营养管。置 鼻胃管或胃造痿管作胃内减压。十二指肠修补处附近置双套管一根。本组5 例采用此手术方法，无肠疹等发生。对于十二指肠损伤合并胰头严重损伤或主胰 管损伤者，或卜二指肠胰头粉碎性破裂而无法保存者,可行胰卜二指肠切除术，后 重建消化。对于诊断较晚，损伤周围组织严重感染或已有脓肿者，需作

14、十二指肠造 屡术。在行十二指肠损伤后修复后为降低十二指肠腔内的压力，减少胃液、胆汁、 胰液对吻合口的不得影响，可行造凄可选用胃及空肠近端远端造疹，对防止屡发生, 降低死亡率有重要意义。术后予禁食、胃肠减压,胃肠功能恢复后开始进食。选 用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染;有条件者可采用静脉高营养法以增 强体质，预防十二指肠屡有重要作用。参考文献1 Cogbill TH, Moore EE, kashakJL. Changing frcnds in the management ofpancreatic traumaM. Arch Surg, 1982:722-728.2J钟保强.十二指肠损伤诊治体会J.岭南现代临床外科,2001,(1):38.3吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.第5版.北京：人民卫生出版社, 1994:1013-1026.4王吉甫.胃肠外科学M.北京:人民卫生出版社,2006:189-194