臂丛神经阻滞麻醉实用教案

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1、臂丛解剖(jipu)臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂丛神经由颈58和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2)三干:由颈56合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自(gz)分为前、后两股,位于锁骨后。(4)三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束第1页/共49页第一页，共50页。(5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能(gngnng)为外展肩关节。肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能(gngnng

2、)为屈曲肘关节。桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能(gngnng)为伸直肘、腕和指关节。正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能(gngnng)为屈曲腕和手指关节。尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作第2页/共49页第二页，共50页。Horner征6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1),颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经

3、节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑(ynjin)提肌。当颈8胸1神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑(ynjin)下垂、半侧面部无汗,即为Horner征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner征的出现常提示为椎孔内的节前损伤第3页/共49页第三页，共50页。第4页/共49页第四页，共50页。第5页/共49页第五页，共50页。臂丛神经臂丛神经(shnjng)皮肤分布皮肤分布第6页/共49页第六页，共50页。臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续(ynx)的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴

4、行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。第7页/共49页第七页，共50页。临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经支配(zhpi)区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以下用腋路阻滞。肘关节两者都用。适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位禁忌证：双上肢同时进行手术穿刺点有感染、血肿、肿瘤等对麻醉剂特别敏感的病人。第8页/共4

5、9页第八页，共50页。臂丛神经麻醉(mzu)的常用麻药第9页/共49页第九页，共50页。肌间沟臂丛神经肌间沟臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第10页/共49页第十页，共50页。肌间沟是由前斜角肌、中斜角肌与肩胛舌骨肌组成的一个上窄下宽的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可触及锁骨下动脉，颈外静脉从肌间沟经过，与C6横突、环状软骨处于同一(tngy)水平。第11页/共49页第十一页，共50页。因为臂丛神经也是处在筋膜的间隙中，因此颈丛、臂丛的各种入路都可以联合应用，如在做肩部手术可联合颈丛、臂丛肌间沟入路，做肘部手术时可联合肌沟和腋路阻滞。这样使麻醉更加完善，但要注意麻醉药的用量，防止局部麻醉药中毒(zh

6、ngd)。手术时间较长的手术，因病人是清醒状态，体位可造成感觉不适，或精神高度紧张，应加用小量镇静、镇痛药。第12页/共49页第十二页，共50页。第13页/共49页第十三页，共50页。1.定位(dngwi)肌间沟(一)病人仰卧(ynw)，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌（起于C3-7横突止于第一肋）再向前斜角肌外缘滑动，可摸到一条相同大小的小肌肉即中斜角肌（起于C2-T1横突止于第一肋），两肌间的凹陷称为前、中斜角肌肌间隙即肌间沟。用手指沿沟下摸，可触及一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的底，肌间沟上小下大，呈倒三角形肌

7、间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木或异感。一般在第6颈椎横突与环状软骨处于同一水平，从此处作一水平线与肌间交通的交点即为穿刺点第14页/共49页第十四页，共50页。定位(dngwi)肌间沟（二）1.在锁骨上法穿刺点的直上11.5cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。2.摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘(huyun)，然后再稍稍向外侧移

8、动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。第15页/共49页第十五页，共50页。2.操作(cozu)常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(向后朝对侧脚跟)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠(kko)的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药1525ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。第16页/共49页第十六页，共50页。腋路臂丛神经腋路臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第17页/共49页第十七页，共50页

9、。适用于上臂下13以下部位(bwi)手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选操作病人仰卧，头偏向对侧，上肢外展90，手背贴床，靠近头部，呈行军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最高点，即为穿刺点，与动脉呈10-20夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散第18页/共49页第十八页，共50页。第19页/共49页第十九页，共50页。经锁骨(sug)上法臂丛阻滞术第20页/共49页第二十页，共

10、50页。一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。（二）在锁骨上缘的中点部位，认真(rnzhn)摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。第21页/共49页第二十一页，共50页。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1ml注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向(fngxing)缓缓刺入12.5cm（其方向(fngxing)相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂

11、丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增第22页/共49页第二十二页，共50页。（四）注药后520min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20min后仍无上述征象者，表示麻醉失败。（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺(chunc)点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，

12、不必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2利多卡因1015ml。麻醉作用可在5min内完全。注意随时做抽吸试验第23页/共49页第二十三页，共50页。了解(lioji)喙突下阻滞喙突下2cm向足侧向外向后进针，出现(chxin)两次落空感第24页/共49页第二十四页，共50页。并发症第25页/共49页第二十五页，共50页。1.胸部(xinb)并发症多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜(xingm)及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后46h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜(xingm)小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一

13、般可自愈；同时刺伤胸膜(xingm)和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理第26页/共49页第二十六页，共50页。第27页/共49页第二十七页，共50页。.2比邻神经(shnjng)阻滞并发症多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征，与药液容积大及加压注药有关，部分(bfen)药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。第28页/共49页第二十八页，共50页。3局麻药毒性(dxn)反

14、应（1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安(bn)、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期。（2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。急救及护理一旦发现中毒，应立即停用局麻药，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环，兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮，重症有惊厥的给静脉缓慢注射2.5硫喷妥钠68mL.抑制型的给氧，特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤停的立即复苏。中毒经抢救恢复以后也要密切观察。第29页/共49页第二十九页，共50页。毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%10%

15、。预防措施：严格掌握(zhngw)局麻药安全剂量；局麻药中加用肾上腺素；注入局麻药期间，反复做回抽试验；高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等第30页/共49页第三十页，共50页。4血管(xugun)损伤臂丛阻滞穿刺中损伤血管(xugun)的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少第31页/共49页第三十一页，共50页。5硬膜外阻滞或全脊髓(jsu)麻醉肌间沟穿刺(chunc)入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕第32页/共49页第三十二页，共50页。扩展(kuzhn)第33页/共49页第

16、三十三页，共50页。扩展(kuzhn)第34页/共49页第三十四页，共50页。尺神经(shnjng)阻滞术第35页/共49页第三十五页，共50页。肱部尺神经阻滞术仰卧或坐卧，患臂伸直，置于手术台或托手板上上臂肱二头肌内侧沟中点可触及肱动脉搏动，在搏动点内侧为穿刺点戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻( jm)皮丘准备5cm长，7号穿刺针在穿刺点进针后，向肱动脉内侧方寻找异感，直至出现向小指放射性异感，回抽无血后注射局麻( jm)药510ml，该神经邻近正中神经容易出现同时阻滞。第36页/共49页第三十六页，共50页。肘部尺神经阻滞术患者仰卧或坐卧，患臂肘关节屈曲90在肱内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神

17、经沟内、用手指触压，可诱发出异感处为穿刺点戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘准备5cm长，7号穿刺针手持穿刺针刺入皮肤后，针与神经平行沿神经沟向心推进(tujn)。深达0.72.5cm时，常可出现放射至小指的异感，回抽无血后，将针稍退出12mm可注射局麻药510ml。第37页/共49页第三十七页，共50页。第38页/共49页第三十八页，共50页。腕部尺神经阻滞术由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线横过腕部，令患者屈腕握拳，可显示在此线上的尺侧屈腕肌肌腱。在其桡侧可触及尺动脉搏动。在尺侧屈腕肌肌腱和尺动脉之间即为穿刺点.戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘腕部尺神经阻滞术准备长3cm短斜面细

18、穿刺针在体表定位穿刺点做局麻皮丘后，在穿刺点垂直进针寻找异感后，稍退针少许，注入(zhr)局麻药35ml第39页/共49页第三十九页，共50页。第40页/共49页第四十页，共50页。正中(zhngzhng)神经阻滞第41页/共49页第四十一页，共50页。(1)肘部阻滞:肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注入局麻药。(2)腕部阻滞:病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过(hnu)腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。第42页/共49页第四十二页，共50页。第43页/共4

19、9页第四十三页，共50页。桡神经(shnjng)阻滞第44页/共49页第四十四页，共50页。(1)肱部阻滞:肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射(zhsh)局麻药。(2)肘部阻滞:肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，出现异感后注入局麻药。(3)桡神经深支阻滞:肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺入，得到放散至示、中、环指及手背部的异感后注射(zhsh)局麻药第45页/共49页第四十五页，共50页。指神经(shnjng)阻滞第46页/共49页第

20、四十六页，共50页。第47页/共49页第四十七页，共50页。在指根稍背侧，作左右两面注射麻药或在指根侧面轴线上作皮丘，穿刺针分别(fnbi)向背、掌两面注入麻药第48页/共49页第四十八页，共50页。感谢您的观看(gunkn)！第49页/共49页第四十九页，共50页。NoImage内容(nirng)总结臂丛解剖。一般在第6颈椎横突与环状软骨处于同一水平，从此处作一水平线与肌间交通的交点即为穿刺点。2 . 操作。适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂(qinb)尺侧部手术为首选。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。喙突下2cm 向足侧向外向后进针，出现两次落空感。（1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。感谢您的观看第五十页，共50页。