如何减少盆底重建手术的并发症

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1、如何减少盆底重建如何减少盆底重建手术的并发症手术的并发症河南省人民医院-张菊新如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症概念如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症盆底功能障碍性疾病的流行调查l中老年常见病，发病率约为40l全球尿失禁就诊率为8%l我国尿失禁就诊意识不到1/3l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症 盆底功能障碍性疾病 尿失禁(UI) 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 混合性尿失禁 盆腔器官脱垂(POP) 前盆腔组织缺陷 中盆腔组织缺陷 后盆腔组织缺陷 慢性盆腔疼痛压力性尿失禁(SUI)的诊断 一般

2、检查 病史：症状、全身疾病 体格检查：全身检查、盆腔检查 排尿日记 门诊检查：尿常规检查、残余尿测定等 深入检查 尿动力学实验 影像学检查：X线检查、MRI、排空膀胱尿道图、超声等 膀胱镜检查 神经学检查：膀胱肌电图等女性盆底结构解剖的三腔室概念 从垂直方向将盆底结构分为： 前盆腔、中盆腔和后盆腔 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出32膀胱膨出膀胱膨出中盆腔包括阴道顶部、子宫 中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征子宫脱垂子宫脱垂后盆腔包括阴道后壁、直肠 后盆腔功能障碍

3、主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷34直肠直肠膨出盆腔器官脱垂的诊断1.症状 2.体格检查：重点盆腔检查、评估盆地肌肉功能3.辅助检查 1）尿道活动性的测定：尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助解决是否应该行抗尿失禁的手术 2）膀胱功能评估对于严重盆腔器官脱垂患者，脱垂产生的尿道扭曲效应可能掩盖潜在的漏尿问题 3）尿流动力学检查 4）影像学检查如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症 盆腔器官脱垂的分型 传统分型 根据膨出及脱垂部位与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I、II、III度 应用方便，但不能评估脱垂程度。POP-Q分度法 分度 POP-Q分度标准 MRI分度标准O PO

4、P-Q不能发现 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大 0.5cmI -3脱垂-1cm 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大2cmII -1脱垂1cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官不MPL1cmIII 1脱垂（tvl-2）cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官MPL1cmIV 脱垂在（tvl-2）cm 整个下生殖道外翻或盆腔远端达到（tvl-2）cm MPL为耻骨中线，tvl为阴道全长 -美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师学会，分别于1995年、1996年推出盆底功能障碍性疾病的手术方式盆底功能障碍性疾病的手术方式 压力性尿失禁的手术治疗 前盆腔组织缺陷的手术治疗 中盆腔组织缺陷的手术治

5、疗 后盆腔组织缺陷的手术治疗 压力性尿失禁的手术治疗单纯性SUI按手术原理和术式分四类。1.泌尿生殖膈成形术 【阴道前壁修补术、尿道 折叠术】2.耻骨后固定术 【固定尿道旁组织与耻骨联合的术式（MMK术）和固定尿道旁组织于Cooper韧带术式（Burch术）】；3.尿道下段悬吊术 【筋膜悬吊术和复合医用材料吊带术（Sling、TVT、In-Fast、IVS、SPARC、TVT-O、MONARC）】；4.针刺悬吊术 【Peregra、Stemey、Gittes、Raz等术式或联合手术】。 SUI目前常用的手术方式 尿道膀胱筋膜缝合术 耻骨后膀胱尿道固定术 腹直肌筋膜悬吊术 复合医用材料阴道悬吊术

6、：TVT、 TVT-O Burch示意图如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症TVT经耻骨后无张力尿道中段悬吊术TVT-O经闭孔无张力尿道中段悬吊术 TVT-O术式如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症压力性尿失禁手术禁忌症 伴尿道原因的排空困难； 膀胱逼尿肌不稳定； 严重的心、肝、肺、肾等疾病。 前盆腔功能障碍的手术治疗l 无压力性尿失禁:阴道前壁修补术和阴道前壁修补术+补片修补术l 有压力性尿失禁:阴道前壁修补术+经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）,Burch手术。 中盆腔功能障碍的手术治疗1）.经典术式 阴式子宫切除 曼式手术 阴道闭合术2）.流

7、行且被证实有效 骶骨阴道固定术 骶棘韧带固定术 高位子宫骶骨悬吊术 经阴道后路悬吊带术 全盆底重建术 后盆腔功能障碍的手术治疗l经阴道途径的阴道后壁/直肠膨出修补术 经典直肠阴道筋膜加固缝合术 特定部位缺陷修补术 中线筋膜加固缝合术 阴道后壁“桥”式缝合术 加用补片的后盆腔缺陷修补术 l经肛门途径的直肠膨出修补术l会阴体缺陷修补GYNEMESH PS阴道脱垂（阴道脱垂（骶棘韧带固定术）直肠膨出直肠膨出 全盆底功能障碍的重建术 模拟重建前中后盆腔的支持结构，达到解剖学恢复的目的 理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构 有很好的修复作用， 价格昂贵，国内应用受到限制， 临床应用时间尚短，长期效果有待

8、观察。GYNECARE PROLIFT* 系统整体植入物的安放位置盆底重建手术的并发症1. 疗效相关性并发症 2. 器官损伤性并发症 3. 材料相容性并发症 4. 感染相关性并发症 5. 其他疾病引起的并发症 1、疗效相关性并发症 概念：手术后的治疗效果与手术前的治疗预期相差太大或由于手术带来新的问题，如压力性尿失禁手术后无效或效果不明显，或引起尿潴留或排尿困难等 压力性尿失禁手术的并发症压力性尿失禁手术的并发症1. 术后排尿障碍是最常见的并发症之一2. 尿潴留的发生率约为2%10%3. 悬吊过松4. 膀胱过度活动5. 尿失禁6. 复发如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症压

9、力性尿失禁手术的并发症压力性尿失禁手术的并发症 术前注意事项： （1）注意术前排尿困难的特殊病史和尿动力学检查 （2）术前逼尿肌不稳定、逼尿肌压力过高、尿流率减弱（80ml）者术后易发生排尿障碍，选择尿道悬吊术要慎重 （3）对已存在排尿障碍的患者，应在病历中详细记录，术前充分谈话，签署知情同意书，使患者对术后可能发生的问题有充分的思想准备 压力性尿失禁手术的并发症压力性尿失禁手术的并发症术后排尿障碍的处理：1.轻度术后排尿障碍：更换尿管、消炎、解痉药以及物理疗法 2.尿潴留：耻骨上膀胱造瘘引流术、胆碱能受体激动剂3.严重术后排尿困难、尿潴留，经保守治疗无效者：经阴道行吊带松解术压力性尿失禁手术

10、的并发症压力性尿失禁手术的并发症其它并发症的预防及处理1.悬吊过松：进行盆底肌锻炼2.膀胱过度活动：酒石酸托特罗定、电刺激盆底肌3.尿失禁：常见原因为逼尿肌不稳定，除了应进行膀胱测压等检查外，还应行膀胱镜检查，了解膀胱颈位置和运动情况。4.复发：因尿道不稳定，多由耻骨后出血、血肿、血肿机化、纤维化等，导致尿道壁僵直和括约肌关闭不全引起。手术医师的经验和技巧很重要。 盆底重建术后并发症盆底重建术后并发症1.术后阴道过紧2.性交困难：可能与阴道缝线及阴道深度改变、纤维组织挛缩等有关3.疼痛：多不严重，可自行缓解4.新发压力性尿失禁：可能与手术固定阴道顶端后拉直膀胱颈角度有关5.肠梗阻：可能与腹膜化

11、后纤维瘢痕挛缩、粘连形成少有关6.术后复发 修复手术为何失败患者因素患者因素 年龄年龄生活方式生活方式肥胖肥胖术前状况术前状况解剖因素解剖因素 盆底重建术后并发症盆底重建术后并发症 预防 术前对盆底问题全面评估，采用综合的手术方案尽可能一次手术解决，同时要避免因手术而致新的解剖和功能问题或引起不适症状 处理 需考虑有无局部感染，植入材料有无浸蚀，是否手术修补，患者的心理是否健康等，结合具体情况相应处理。盆底重建术后并发症盆底重建术后并发症骶棘韧带固定术后复发的预防1.双侧固定：如局部组织够宽，缝合时无张力，双侧骶棘韧带固定能更好的恢复阴部的正常解剖，减少阴道穹窿膨出的复发2.文献研究发现左侧骶

12、棘韧带牵拉力量强于右侧，手术如仅行单侧固定，建议选择左侧3.预防性应用抗生素如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症穹窿脱垂 2、 器官损伤性并发症器官损伤性并发症 1.膀胱：TVT或IVS等术中，膀胱穿孔率为3.8%10.0% 2.尿道：尿道损伤率为0.07% 3.血管：大血管损伤发生率为0.01%0.07% 4.神经：多为钝性损伤、可逆5.肠道 ：肠损伤发生率0.007% 2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症 TVT术中膀胱损伤的预防1. 穿刺前充分排空膀胱2. 穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素的生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔的风险。3. 术中弧

13、形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置4. 穿刺钢针未拔出之前，应常规行膀胱镜检查 如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症 TVT术中神经损伤的预防 恰当放置手术体位 缝合或悬吊应贴近耻骨结节或耻骨联合中部，并在此处打结以防神经损伤。如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症 TVT穿刺针轴向旋转损伤示意图如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症 TVT-O术中血管、神经损伤的预防 熟悉盆底局部解剖 翼状挡板的位置：与尿道矢状面的角度控制在40

14、45之间如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症 骶骨阴道固定术中出血的预防 1、于S1、S2水平操作：骶前静脉横干走形于S1和S2间隙稍偏下方，在S3和S4水平骶静脉已分出多个分支交通形成静脉丛 2、由于左侧髂总静脉在髂总动脉的内侧，在打开骶骨前腹膜时应上提腹膜以免伤及下方髂总静脉 3、手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症骶前区血管如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症骶棘韧带固定术中直肠损伤的预防1.直肠阴道分离过程中

15、造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤2.放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部3.缝针穿透直肠如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症骶棘韧带固定术中出血的预防1.穿过骶棘韧带时不要过于偏向外侧2.缝线穿过组织不要过深3.缝线穿刺时建议选择由后向前的路径，以避免缝针移位后损伤坐骨棘附近的血管丛如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症左侧骶棘韧带区域解剖 S1S4分别为骶1-4神经，红方框为骶尾肌筋膜固定术的缝合位置2、器官损伤性并发症、器官损伤性并发症处理1.膀胱损伤：保守治疗、留置导尿管、应用抗生素，多痊愈2.

16、尿道损伤：泌尿外科3.血管损伤： 较少见。小血肿：观察，止血药、压迫止血大血管损伤、紧急时多需开腹处理，也可行血管介入栓赛治疗4.神经损伤：多为钝损伤，多可逆5.肠道损伤：必须修补，术后无渣饮食3、材料相容性并发症、材料相容性并发症 1. 网片排异：植入的网片穿出粘膜，与周围组之间存在空隙，植入的网片穿出粘膜，与周围组之间存在空隙，不能与人体组织融合，剪除部分网片后一段时间还会继续排出，多不能与人体组织融合，剪除部分网片后一段时间还会继续排出，多伴有反复发作的感染，分泌物增多、阴道流液，性交疼痛及出血，伴有反复发作的感染，分泌物增多、阴道流液，性交疼痛及出血，自述阴道内触及异物等，检查时可见局

17、部出血，息肉形成，网片等自述阴道内触及异物等，检查时可见局部出血，息肉形成，网片等 2. 外露和浸蚀：网片暴露于阴道粘膜外，在粘膜下的部分与网片暴露于阴道粘膜外，在粘膜下的部分与组织相容好，暴露部分周围一般不生长息肉，周围粘膜形成圆形或组织相容好，暴露部分周围一般不生长息肉，周围粘膜形成圆形或椭圆形的凹坑，多不伴有感染，形成的原因与材料类型、阴道壁分椭圆形的凹坑，多不伴有感染，形成的原因与材料类型、阴道壁分离过薄、阴道壁缝合时张力过大以及患者营养不良等有关，也可能离过薄、阴道壁缝合时张力过大以及患者营养不良等有关，也可能在手术穿刺时已经发生外露在手术穿刺时已经发生外露 3、材料相容性并发症、材

18、料相容性并发症预防1.尽量分离阴道全层，分离阴道粘膜避免太薄2.避免过多切除阴道壁组织以降低网片表面阴道壁张力3.避免网片折叠 4.充分缝合网片表面的阴道壁5.术前应用雌激素6.术后预防性应用抗生素7.对阴道粘膜薄的绝经后患者给予术后短期雌激素治疗，有利预防吊带侵蚀的发生如何减少盆底重建手术的并发症如何减少盆底重建手术的并发症3、材料相容性并发症、材料相容性并发症 处理1.网片排异：唯一方法为拆除网片 2.外露和浸蚀：若无感染可不予处理。若穿透组织器官粘膜出现浸蚀症状，应拆除网片并视具体情况确定是否需要进行修补术，以免发生生殖道瘘。4、感染相关性并发症、感染相关性并发症 处理 短期内积极使用抗生素和对局部清洁消毒处理 经处理后无效以及反复发作者则需拆除网片，充分引流后可痊愈。5、其他疾病引起的并发症、其他疾病引起的并发症 严重的内外科疾病：如高血压、心脏病、肝肾疾病、糖尿病等 当有严重的内外科疾病没有控制之前，先进行手术风险评估，再制定个体化手术方案，如若不然，建议暂停手术 小结1. 术前诊断明确2. 严格掌握手术禁忌症及并发症3. 熟悉盆底局部解剖4. 恰当放置手术体位5. 熟练的手术操作技巧