渭滨区抗菌药物培训.09.01

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1、抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用2012.09.022012.09.02 相关文件相关文件指导原则出台背景抗菌药物使用率高：抗菌药物使用率高：80抗菌药物销售额高：抗菌药物销售额高：抗菌药物不良反应发生率高：抗菌药物不良反应发生率高：40抗菌药物耐药率高抗菌药物耐药率高资源、时间有限，研发费用昂贵资源、时间有限，研发费用昂贵抗菌药物使用率抗菌药物使用率 我国实际使用率我国实际使用率 三级医院三级医院70% 二级医院二级医院80% 一级医院一级医院90% WHO最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%，这高，这高于于30%的国际水准的国际水准甲氧西林耐

2、药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）67.6%67.6%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）83%83%居居全球前列全球前列红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%70%以上全球前列以上全球前列耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VREVRE喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%60%全球首位全球首位产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌68%68%耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌30%30%和和40%40%泛耐铜绿假

3、单胞菌、鲍曼不动杆菌出现泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现 天然来源枯竭天然来源枯竭 研发费用研发费用10亿美元以上亿美元以上 周期周期10年年 耐药菌产生只要耐药菌产生只要2年年临床医疗面临无药可用的严峻局面临床医疗面临无药可用的严峻局面 感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面： 新出现的感染；新出现的感染； 已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”； 医院感染；医院感染； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加； 细菌耐药细菌耐药临床常见抗菌药物不合理使用临床常见抗菌药物不合理使用 无适应症用药无适应症用药 选药错误选药错误 用法不合理用法不

4、合理 单次剂量单次剂量 给药频次给药频次 溶媒量和选择溶媒量和选择 配伍配伍 疗程不合理疗程不合理 联合用药联合用药主主 要要 内内 容容 抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识 预防用药的给药原则预防用药的给药原则 治疗用药的给药原则治疗用药的给药原则 抗菌药物临床应用中常见问题抗菌药物临床应用中常见问题抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 1. 1. 按化学结构分类按化学结构分类 - -内酰胺类内酰胺类 其他其他 - -内酰胺类（碳青霉烯类）内酰胺类（碳青霉烯类） 氨基苷类氨基苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 磺胺类磺胺类 喹诺酮类喹诺酮类 硝基咪唑类硝基咪唑类 抗真菌药抗真菌药 常

5、用抗菌药的分类：常用抗菌药的分类：青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳氢霉烯类碳氢霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类青霉素类青霉素类不耐酶不耐酶: : 天然青霉素天然青霉素G G耐酶耐酶: : 苯唑苯唑西林西林 、甲氧、甲氧西林西林 、氯唑、氯唑西西林林 、双氯、双氯

6、西林西林 广谱、不抗绿脓广谱、不抗绿脓: : 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱、抗绿脓：广谱、抗绿脓：l羧基类羧基类 替卡西林替卡西林 l脲基类脲基类 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林头孢菌素类头孢菌素类第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯头孢拉定、头孢硫眯第二代：第二代：头孢呋辛头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安、头、头孢丙烯、头孢替安、头孢克洛、头孢孟多孢克洛、头孢孟多第三代第三代: :头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头头孢哌酮、头孢曲松孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定

7、、头、头孢唑肟、头孢他定、头孢地秦、头孢甲肟、孢地秦、头孢甲肟、头孢噻肟头孢噻肟 绿脓有效药物绿脓有效药物第四代第四代 ：头孢吡肟：头孢吡肟 、头孢匹罗、头孢匹罗头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱一一代代 + + + + +二代二代 + + + + + 三代三代 + + + + +四代四代 + + + + +头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点各代头孢特点其他抗菌药物其他抗菌药物 氨基苷类

8、氨基苷类: : 庆大霉素、阿米卡星、依替米星庆大霉素、阿米卡星、依替米星 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯） 克拉霉素克拉霉素u细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。u已发现大环内酯类对已发现大环内酯类对细菌生物膜细菌生物膜有抑制与破有抑制与破坏作用。坏作用。u国内外的临床结果都表明，大环内酯类对

9、弥国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制尚未清楚）。尚未清楚）。大环内酯类大环内酯类克林霉素和克林霉素磷酸酯克林霉素和克林霉素磷酸酯克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林

10、霉素磷酸酯。酯。克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。常用喹诺酮类药物常用喹诺酮类药物第一代第一代 萘啶酸、萘啶酸、 吡哌酸吡哌酸 第二代第二代 诺氟沙星、氧

11、氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第三代第三代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 、依诺沙星、洛美、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星沙星、司帕沙星第四代第四代 加替沙星加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星、莫西沙星、吉米沙星 第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与

12、肠尿路与肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法38号文件规定号文件规定二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于类药物的经验性治疗可用于肠道感染、肠道感染、社区获得性呼吸道感社区获得性呼吸道感染染和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病

13、治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。性问题。抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 2. 2. 按药物的按药物的PK/PDPK/PD特点特点2.1 2.1 时间依赖性型药物：时间

14、依赖性型药物：-内酰胺类、大内酰胺类、大部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。2.2 2.2 浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹诺酮类等。诺酮类等。 3.按照抗菌药物的抗菌谱按照抗菌药物的抗菌谱可作用于阳性菌抗菌药可作用于阳性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药对厌氧菌有效药物对厌氧菌有效药物可作用于阳性菌抗菌药物可作用于阳性菌抗菌药物青霉素类青霉素类头孢菌素类：一代、二代头孢头孢菌素类：一代、二代头孢大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星氟喹诺酮类：左

15、氧氟沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、替考拉宁噁唑烷酮类：利奈唑烷噁唑烷酮类：利奈唑烷四环素类：米诺环素四环素类：米诺环素可作用于阴性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）酮）单环类：氨曲南单环类：氨曲南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星磷霉素磷霉素碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南四环素类：替加环素四环素类：替加环素多粘菌素多粘菌素抗厌氧菌药抗厌氧菌

16、药甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；n 克林霉素克林霉素n 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦n 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺n 拉氧头孢、拉氧头孢、n 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识1 1过敏反应过敏反应1.1 1.1 原因：个体特性、给药的操作过程、药物制原因：个体特性、给药的操作过程、药物制剂工艺剂工艺1.2 1.2 特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用无关无关1.3 临床表现临床表现 ：皮疹、过敏性休克和：皮疹、过敏性休克和

17、药物热（用药物热（用药后药后712天，为弛张热或稽留热型）天，为弛张热或稽留热型）（二）抗菌药物的常见不良反应（二）抗菌药物的常见不良反应抗菌药所致药物热主要诊断依据为：抗菌药所致药物热主要诊断依据为： 1 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；上升； 2 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；或继发感染解释； 3 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；应表现； 4 4）停用抗菌药物后，体温在）停用抗菌药物后，体温在1 1

18、2 2天内迅速下降或天内迅速下降或消退消退抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识1.5 1.5 预防措施：预防措施： （1 1）过敏试验过敏试验 （2 2）规范操作过程）规范操作过程 现配先用现配先用 注射器专用注射器专用 单独用药单独用药 避免局部和饥饿状态下用药避免局部和饥饿状态下用药 （3 3）换用纯度高的制剂。）换用纯度高的制剂。 抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 2 2戒酒硫样反应（双硫仑样反应）戒酒硫样反应（双硫仑样反应）2.12.1表现：表现： 应用抗菌药物期间或停药后应用抗菌药物期间或停药后7d7d内应内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头用含乙醇药物或食物后患者可出

19、现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后现于接触酒精后5min5min40min40min。2.2 2.2 原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒2.32.3预防措施：预防措施：（1 1）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、 甲硝唑和呋喃唑酮等甲硝唑和呋喃唑酮等（2 2）用药过程中或停药后）用药过程中或停药后7d7d内：内： 不得饮酒或食用含乙醇饮料不得饮酒或食

20、用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得应用含乙醇的药品（营养液或药物） 不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识3 二重感染（菌群失调症）二重感染（菌群失调症）3.1原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。3.2 表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等表现

21、：鹅口疮、伪膜性肠炎等3.3 预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和用药后监护和用药后监护 4 抗菌药物的其他不良反应 神经精神系统神经精神系统 1 1）脑病）脑病 2 2）第八对脑神经损害）第八对脑神经损害 3 3）周围神经病变）周围神经病变 4 4）神经肌肉接头阻滞）神经肌肉接头阻滞 5 5）精神症状）精神症状 肝脏毒性肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B B、万古霉素、万古霉素 血液毒性血液毒性 氯霉素、磺胺、

22、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效，预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的长期预防用药，常不能达到目的1.内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药有预防用药指征有预防用药指征 :一种一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）伤

23、寒） 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）流行期） 患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）链球菌）36综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征昏迷昏迷1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC1210109 9/L /L N80% N80%3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病症酸中毒

24、糖尿病症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞中性粒细胞110109 9/L/L重症肝炎重症肝炎1.肝性脑病肝性脑病2.重度腹水重度腹水3.长时使用激素长时使用激素上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1.疑有继发细菌感染；疑有继发细菌感染； 2.年龄年龄 60岁；岁；3.周围血象周围血象 WBC10WBC1010109 9/L/L N80% N80%普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤、肿瘤 、应用、应用 肾

25、上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）382.围手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防菌药物，不属于预防4类（清洁类（清洁- -污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女

26、性生殖道的手术 应考虑的因素：应考虑的因素：l 该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌l 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱l 抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点l 患者因素患者因素围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：l胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；l进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢

27、呋辛，或头霉素类抗菌或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; ;l下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; ; l肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高

28、浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 术术 中中疗程：总的预防用药时间不超过疗程：总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延小时，个别情况可延长至长至4848小时小时 1 1）择期、手术时间小于择期、手术时间小于2 2小时小时清洁伤口术前给药清洁伤口术前给药1 1次。次。 2 2）接受清洁接受清洁- -污染

29、手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小小时，必要时延长至时，必要时延长至4848小时。小时。 3 3）污染手术可依据患者情况酌量延长，污染手术可依据患者情况酌量延长，手术中发现已存在手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。直至感染消除。 4 4）器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天(3(35d)5d)。 注意区别预防性应用和治疗性应用注意区别预防性应用和治疗性应用用药疗程用药疗程剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限 治疗单纯性下尿

30、路感染或预防用药时，由治疗单纯性下尿路感染或预防用药时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）可应用较小剂量（治疗剂量范围低限） 联合用药联合用药围手术期抗菌药物一般不需联合用药围手术期抗菌药物一般不需联合用药对对-内酰胺类抗菌药物过敏者内酰胺类抗菌药物过敏者l 下消化道手术、涉及阴道的妇产科下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术手术及经口咽部粘膜的头颈部手术尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物目标治疗目标治疗根

31、据临床表现，判断可能致病菌根据临床表现，判断可能致病菌经验治疗经验治疗 1.需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、单纯血象增高单纯血象增高 2.2.用什么？用什么？1.1.依据感染部位依据感染部位2.2.依据感染的临床表现依据感染的临床表现3.3.依据依据院外感染院外感染/ /院内感染：院内感染：院外感染与院内感染的常见院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性

32、菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和通病房的感染和ICUICU的感染。的感染。（一）确定病原菌（一）确定病原菌4.4.合并症：合并症： 如：如：COPDCOPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良竭、慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良 慢性支气管炎、支气管扩张和慢性支气管炎、支气管扩张和COPDCOPD患者革兰阴性菌感患者革兰阴性

33、菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤不同于无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。5.5.本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态1.1.年龄（老年、

34、儿童）：年龄（老年、儿童）： 不同年龄的患者常不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。低下，也影响抗生素的选择。2.2.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑。甲硝唑。3.3.病理状态：肝肾功能不全病理状态：肝肾功能不全儿童用药儿童用药新生儿新生儿：四环素类、喹诺酮类：四环素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷类、万古，氨基糖苷类

35、、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免避免应用应用小儿小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药避免用于避免用于18岁以下未成年人，

36、岁以下未成年人，不可用于不可用于不可用于不可用于。肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮头孢哌酮、两性霉、两性霉素素B、 莫西沙星、莫西沙星、伏立康唑伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄

37、西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、

38、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸（三）药物的特点（三）药物的特点药效学：抗菌谱、抗菌活性药效学：抗菌谱、抗菌活性药代动力学：吸收、分布、代谢和排泄药代动

39、力学：吸收、分布、代谢和排泄不良反应不良反应五、临床常见问题五、临床常见问题药物选择药物选择方案制定方案制定 升阶梯或降阶梯、序贯疗法升阶梯或降阶梯、序贯疗法疗效判定疗效判定n 重症感染重症感染48小时，一般感染小时，一般感染3-5天天 治疗疗程治疗疗程n 体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时小时 n 特殊情况下疗程特殊情况下疗程如肺炎链球菌，用药至患者热退后如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h72 h对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌疗程属或厌氧菌疗程2 2周周对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、对

40、于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为肺炎衣原体感染的建议疗程为1010一一14d14d，军团菌属感染的疗程建议为军团菌属感染的疗程建议为10-21 d10-21 d重视细菌培养及药敏重视细菌培养及药敏n合格的痰标本为上皮细胞合格的痰标本为上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野 n以临床疗效为准以临床疗效为准n细菌数量细菌数量临床常见问题临床常见问题选药错误选药错误n肠炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外肠炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外伤选用甲硝唑或替硝唑伤选用甲硝唑或替硝唑n喹诺酮类药物选用喹诺酮类药物选用n上呼吸道感染用三代头孢上呼吸道感染用三代头孢用药频次和剂量用药

41、频次和剂量n 头孢唑啉钠注射液头孢唑啉钠注射液 5g5g 0.9% 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml250ml 静滴静滴 一日一次一日一次n 硫酸阿米卡星注射液硫酸阿米卡星注射液 0.3g0.3g 0.9% 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml250ml 静滴静滴 一日二次一日二次溶媒的选择和量溶媒的选择和量n溶媒溶媒选择选择 一般用生理盐水，除一般用生理盐水，除阿洛西林、美洛阿洛西林、美洛西林、替卡西林克拉维酸钾、红霉素西林、替卡西林克拉维酸钾、红霉素n 溶媒量溶媒量 治疗量下一般溶媒量不超过治疗量下一般溶媒量不超过250ml250mlB内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑

42、啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度 时 间间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的)给药速度给药速度 阿奇霉素阿奇霉素 、万古霉素类、林可霉、万古霉素类、林可霉素素 、喹诺酮类、喹诺酮类 、氨基糖苷类、替硝唑、氨基糖苷类、替硝唑、奥硝唑速度奥硝唑速度慢慢给药途径给药途径n-内酰胺类抗菌药物不宜局部用药内酰胺类抗菌药物不宜局部用药n甲硝唑不宜局部冲洗甲硝唑不宜局部冲洗n庆大霉素可局部应用庆大霉素可局部应用配伍问题配伍问题抗菌药物一般情况下单独输注，尤抗菌药物一般

43、情况下单独输注，尤其其-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类），否则过敏反应发生率头孢菌素类），否则过敏反应发生率增高增高0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 头孢曲松钠注射液头孢曲松钠注射液 1mg 地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用法：用法：1次次/日日 静滴静滴0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 头孢曲松钠注射液头孢曲松钠注射液 1mg 利巴韦林注射液利巴韦林注射液 0.5mg 用法：用法：1次次/日日 静滴静滴联合用药联合用药n原菌尚未查明的原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。，包括免疫缺陷者的严重

44、感染。n单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。n单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等等重症感染重症感染。n需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性耐药性的的感染，如结核病、深部真菌病。感染，如结核病、深部真菌病。n由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大毒性大的抗菌的抗菌药物剂量减少，药物剂量减少，作用机制不同药物联合使用作用机制不同药物联合使

45、用 男男 28岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染n 0.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml 克林霉素注射液克林霉素注射液 0.6g 用法：用法：2次次/日日 静滴静滴n 罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊 150mg12 1 用法：用法：150mg 口服口服 2次次/日日 女女 34岁岁 急性膀胱炎急性膀胱炎n 0.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml 注射用头孢曲松钠注射用头孢曲松钠 2g 用法：用法：2次次/日日 静滴静滴n 甲硝唑注射液甲硝唑注射液 0.5g 用法：用法：2次次/日日 静滴静滴n 乳酸左氧氟沙星注射液乳酸左氧氟沙星注射液 0.3g 用法：用法：2次次/日日 静滴静滴n 乳酸左

46、氧氟沙星片乳酸左氧氟沙星片 0.2121 用法：用法：0.4 口服口服 2次次/日日 男男 87岁岁 胃炎胃炎n 0.5%0.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml250ml 注射用头孢他啶注射用头孢他啶 5g5g 用法：用法：1 1次次/ /日日 静滴静滴n 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml250ml 硫酸阿米卡星注射液硫酸阿米卡星注射液 0.6g0.6g 用法：用法：1 1次次/ /日日 静滴静滴住院号：住院号：00049793 马增国马增国 男男 35岁岁 诊断：新生血管性青光眼诊断：新生血管性青光眼医嘱：医嘱：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 注射用美

47、洛西林钠注射用美洛西林钠 6g 地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用法：用法：1次次/日日 静滴静滴毛细性支气管炎，毛细性支气管炎，3岁岁氢化可的松注射液氢化可的松注射液 75mg 5%葡糖糖注射液葡糖糖注射液 250ml 用法：用法：用法：用法：1次次/日日 静滴静滴 头孢哌酮舒巴坦注射液头孢哌酮舒巴坦注射液 1.5mg 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 用法：用法：1次次/日日 静滴静滴含乙醇的药物：含乙醇的药物： 氢化可的松注射液氢化可的松注射液 舒血宁注射液舒血宁注射液 复方维生素注射液复方维生素注射液处方分析处方分析某患儿，岁、诊断：上呼吸道感染，请某患儿，岁、诊断：上呼吸道感染，请点评下列处方是否合理点评下列处方是否合理 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 头孢他啶头孢他啶 g 地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用法：静滴一天一次用法：静滴一天一次