执业医师考试考点

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1、执业医师考试 内外科部分 重要考点汇总呼吸系统疾病（重要考点）慢性支气管炎主要病因为有害气体和有害颗粒(理化因素，或环境污染)与慢性支气管炎的发生关系最密切的是香烟等感染既能引起慢支，也能促进病情的发展，引起慢支急性加重(慢支急性发作或急性加重期)： 咳脓性痰且痰量增加，气喘，不能平卧，发热 细菌性感染常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等发生阻塞性通气功能障碍的病变基础是细支气管炎及细支气管周围炎等主要表现：咳、痰、喘、炎诊断标准：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上以上慢性喘息型支气管炎：出现明显呼气性呼吸困难。双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音呼吸功能检查：主要是小气道阻塞

2、(功能异常)急性加重期最重要的治疗是抗感染： 常用青霉素，头孢菌素类等慢性阻塞性肺疾病主要为慢支、肺气肿的病理变化慢支发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是细支气管不完全阻塞早期病变局限于细小气道，可有小气道功能异常慢支并发肺气肿时，先有细支气管不完全阻塞出现慢支和阻塞性肺气肿的表现主要症状：持续呼气性呼吸困难，进行性加重肺气肿体征： 桶状胸 双侧语颤减弱 双肺叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降 两肺呼吸音减弱，呼气明显延长，两肺底有细湿啰音(部分患者可有，也可有干啰音)病程分期：按病情进展分为：急性加重期：同慢支；稳定期肺功能检查：是诊断的主要指标 示阻塞性通

3、气功能障碍(不完全可逆的气流受限)，是诊断COPD的必备条件 残气量(RV)/肺总量(TLC)40%，更有价值。可判断阻塞性肺气肿的程度 第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)的百分比，是评价气流受限的敏感指标 70%及FEV180%预计值有意义 肺活量(VC)血气分析：可有PaO2、PCO2等并发症：慢性呼衰、肺心病、自发性气胸慢性肺源性心脏病病因：COPD最多见肺动脉高压的形成：是慢性肺心病发生的主要机制和关键环节 肺血管阻力增加的功能性因素 可经治疗而明显降低肺动脉压 缺氧：是肺动脉高压形成的最重要的因素：使肺血管(细、小动脉)收缩或痉挛、阻力增加 肺血管阻力增加的解剖学因素

4、：慢性缺氧所致肺血管重建(结构重塑)右心室肥厚 P2(肺动脉瓣区第二心音亢进)：提示肺动脉高压 明显肥大时心界向左扩大 三尖瓣区(剑突下)可闻及收缩期级杂音 剑突下心尖搏动明显 急性加重的诱因为感染，常伴发热可发生呼衰、右心衰并发症 肺性脑病：是死亡的首要原因。表现：出现精神障碍、意识障碍 心律失常：房早、阵发性室上速常见X线：首选。肺动脉扩张、突出；右心室肥大征心电图检查：右室肥大，重度顺钟向转位；肺型P波：P波高尖 右房大抗感染和改善呼吸功能是主要治疗措施急性加重期 控制感染：是治疗的关键 控制心衰 利尿药：首选。选作用轻的，小剂量 正性肌力药：选作用快的制剂，小剂量，用前纠正缺氧(防洋地

5、黄中毒) 支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解免疫-炎症机制神经机制：迷走神经功能多于接触变应原等有关症状 发作性呼气性呼吸困难：在夜间及凌晨发作和加重 咳嗽：咳嗽变异型哮喘仅有咳嗽，可经支气管扩张剂治疗后缓解或自行缓解 重者症状：奇脉；发绀体征 典型的肺充气征：胸廓饱满，双肺满布干啰音；闻及广泛性哮鸣音，呼气相明显延长 重者 可仅有较弱哮鸣音，甚至不出现哮鸣音(寂静胸) 双肺呼吸音低 胸腹矛盾运动。心率增快 端坐呼吸呼吸功能检查： FEV1、FEV1FVC 不典型者至少具备以下一项阳性 支气管激发试验阳性

6、测定气道反应性；支气管舒张试验阳性 测定气道可逆性动脉血气分析： 严重发作可有低氧血症、呼碱(最常见)；重症者进一步发展，可出现呼酸、代酸分期 急性发作期：根据临床表现、血气分析等可判断病情程度；非急性发作期(慢性持续期)发作时可出现气胸缓解哮喘发作：应用支气管舒张药(首选) 2受体激动剂：控制急性发作症状首选药。首选：沙丁胺醇；抗胆碱药；茶碱类控制或预防哮喘发作：抗炎药(治疗气道炎症) 糖皮质激素：对控制发作最有效 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。常用倍氯米松、布地奈德等 静注地塞米松等急性发作期的处理 以糖皮质激素为基本用药 重者： 2受体激动剂，或静滴氨茶碱 静滴糖皮质激素甲

7、泼尼龙或地塞米松 氧疗 如病情恶化药物治疗无效，缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管正压机械通气非急性发作期的治疗：以抗炎药为基本用药 每日吸入糖皮质激素；配合吸入2受体激动剂支气管扩张症病因：主要是支气管肺组织感染和支气管阻塞多自幼起病慢性咳嗽，大量脓痰，痰液久置后有分层现象反复咯血 “干性支气管扩张”以反复咯血为唯一症状，发病部位引流良好病变部位可闻及湿啰音部分病人出现出现杵状指（趾）肺部高分辨CT检查可确诊肺 炎细菌性肺炎最常见，G-菌肺炎不断增加社区获得性肺炎：肺炎球菌肺炎最常见，约占40%医院获得性肺炎(医院内肺炎)：入院48h后发病 体弱多病、心肺慢性疾病患者，常见的病原体为革兰阴性

8、杆菌细菌性肺炎的并发症：感染性休克等休克型肺炎：是指伴有休克的一种重症肺炎 病原体多为肺炎链球菌；金葡菌溶血性链球菌等多见于年长体弱肺炎球菌肺炎好发于健康青壮年常有受凉(淋雨等)史、疲劳等多呈稽留热 咳嗽，典型者咳铁锈色痰、或带血，渐转为粘液脓痰胸痛，可放射到肩部或腹部急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹重者呼吸困难，紫绀皮肤、粘膜出血点：有败血症者可出现早期：呼吸音减低及胸膜摩擦音肺实变征(肝样变期)： 语颤增强；叩诊呈浊音；呼吸音消失、闻及支气管呼吸音，也可出现湿啰音闻及湿啰音(消散期)重症肺炎：感染性休克：意识模糊、四肢厥冷血WBC、N明显增高，核左移X线：最有意义。有大片致密阴影或实变影

9、首选青霉素G青霉素过敏或耐药或多重耐药菌株者，可用：氟喹诺酮类、头孢类(头孢噻肟、头孢曲松等)葡萄球菌肺炎金葡菌的凝固酶是化脓性感染的主要原因 病情重。好发于久病、衰弱者多呈弛张热(败血症热)咳较多脓性痰肺实变征(中期)，固定湿啰音(后期)血常规：WBC及N明显异常升高，核左移，有中毒颗粒 X线：小叶浸润影(斑片状实变阴影)，肺段或肺叶实变，可有空洞 重要特征：有多个液气囊腔(肺脓肿、气脓胸)确诊依据痰细菌学检查早期引流原发病灶选用敏感的抗菌药物 头孢菌素：头孢呋辛钠等；可联合使用氨基糖苷类(阿米卡星)等。对于MRSA(耐甲氧西林金葡菌)应选用：万古霉素、替考拉宁等肺炎克雷伯杆菌肺炎起病急骤。

10、寒战、高热、胸痛咳砖红色(红棕色)胶冻样痰(由血液和粘液混合而成)X线：多发性蜂窝状阴影。由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。上叶多见治疗：第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素肺炎支原体肺炎发热(多为低、中度)，症状较轻阵发性刺激性干咳(呛咳)可出现肌痛常引起间质性肺炎胸部X线：双下肺点片状浸润影，早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影治疗： 首选：大环内酯类抗生素；次选：氟喹诺酮类肺 脓 肿厌氧菌感染为主，其次为金葡菌、化脓性链球菌吸入性(原发性)：最多见。多为厌氧菌 发热 咳嗽、突然咳出大量脓臭痰(发病1014天后) 咯血、胸痛、呼吸困难血源性：多为金葡菌、表皮葡萄球菌病

11、变大而浅表者有实变体征杵状指(趾)：慢性肺脓肿常见X线：有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞抗菌药物治疗：厌氧菌感染首选青霉素。疗程为812周左右脓液引流：适用于身体状况较好者手术适应证： 病程超过3个月或大咯血，经内科治疗无效；伴有支气管胸膜瘘；合并支气管扩张肺 结 核传染源：痰菌阳性患者，主要是继发性肺结核(尤其慢性纤维空洞型肺结核）传播途径：飞沫(呼吸道)传播，消化道和皮肤已罕见 呼吸系统症状：干咳、咯血、全身症状：低热、盗汗、乏力体征：局部实变征、可闻及湿啰音判断有肺结核无活动性 痰涂片找到抗酸杆菌 胸片：病灶边缘模糊，呈边缘不清的斑片状阴影；空洞形成，和中心溶解；病灶扩大，出现

12、播散病灶胸部X线：是诊断的重要方法 是早期发现肺结核的最主要方法 可判定临床类型，了解病变特点、发展及演变 特点：病变多发生在上叶尖后段和下叶背段结核菌检查：是确诊的主要依据 是制订化疗方案和考核疗效的主要依据 痰涂片抗酸染色检查：简单、快速、易行 痰培养：培养出结核分枝杆菌为诊断的金标准 痰菌阳性提示为肺结核活动期，开放性结核，具有传染性，并可确定为传染源纤维支气管镜原发型肺结核 典型的原发综合征(原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结) X线胸片：哑铃型阴影血行播散型肺结核：粟粒型继发型肺结核：好发于上叶尖后段和下叶背段 浸润性肺结核：成人最常见 空洞性肺结核：壁光整，周围有浸润病灶(卫

13、星灶) 结核球 干酪样肺炎：大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影纤维空洞性肺结核：长期痰菌阳性，且耐药，是重要传染源，传染性最强 病程长 胸片：病灶呈纤维厚壁空洞(环形透亮区)、肺门抬高(上提)和肺纹理呈垂柳样 结核性胸膜炎：发热、胸痛、呼吸困难。胸片常只有胸液影，无胸内病灶 其他肺外结核化疗联合用药，可减少或防止耐药性的产生化疗药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素(H、R、Z、E、S)糖皮质激素：仅用于结核中毒症状严重者控制结核病流行的最根本措施是治愈痰涂片阳性病人肺 癌吸烟：是公认的危险因素临床表现 早期中心型肺癌的常见症状是：咳嗽、血痰 咳嗽：常见的早期症状 早期：刺激性；气

14、管阻塞 持续高音调金属音 血痰或咯血：早期出现，多见于中心型肺癌。多为痰中带血 气短 发热：吸收热，或阻塞性肺炎，抗生素疗效差多转移至右锁骨上淋巴结常见杵状指等肥大性肺性骨关节病的表现辅助检查 胸部影像学： X线和CT(进一步检查) 中心型肺癌早期X线：肺门阴影，癌肿造成阻塞可出现肺炎、肺不张纤维(电子)支气管镜：结合病理活检可确诊。对中心型肺癌诊断的阳性率较高病理学检查：痰脱落细胞、针吸细胞学检查手术治疗：是最重要和最有效的治疗手段 肺血栓栓塞症(PTE)急性肺栓塞病症常见的病症是肺血栓栓塞症我国肺动脉栓塞最常见病因是血栓栓子多来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)静脉血栓合并肺栓塞的栓子通常来

15、源于下肢和骨盆深静脉肺梗死三联征：呼吸困难, 胸痛, 咯血。晕厥可为唯一或首发症状，患者常很快死亡肺动脉造影：是诊断的金指标呼吸衰竭血气分析诊断标准：动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，伴或不伴CO2分压（PaCO2）50mmHg按动脉血气分析分类 型呼衰(缺氧性呼衰) PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。肺气体交换(换气)障碍肺组织、肺血管病变 型呼衰(高碳酸性呼衰) PaO260mmHg，伴有PaCO250mmHg。肺泡通气不足气道、胸廓、神经病变发病机制 弥散障碍：通常以低氧血症为主，因CO2通过肺泡膜的弥散能力为O2的20倍 通气血流比例失调低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

16、对中枢神经系统的影响： 肺性脑病：指由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍综合征，又称CO2麻醉 导致脑组织水肿、酸中毒 伴CO2潴留时，先兴奋后抑制 早期：兴奋、烦躁不安等 晚期：嗜睡、昏睡、昏迷等，球结膜水肿 对酸碱平衡和电解质的影响： 严重缺氧时，引起代酸，细胞内酸中毒和高钾血症；HCO3-持续增加可产生低氯血症急性呼吸衰竭呼吸衰竭最主要的临床表现是 呼吸困难：最早出现；发绀：是缺氧的典型表现氧疗 吸入氧浓度(%)214氧流量(L/min) 型呼衰高浓度吸氧(35%) 型呼衰低浓度吸氧(35%)，避免进入CO2麻醉状态增加通气量、改善CO2潴留急性呼吸窘迫综合征起病急骤，发展迅猛，如不及早

17、诊治，死亡率高达50%70%。以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征X线检查：两肺浸润阴影血气分析：最重要。PaO2，PaCO2，pH机械通气：呼气末正压(PEEP)：最有效胸膜疾病(胸腔积液)呼吸困难：最常见胸痛：随着胸水量增加可缓解，出现胸闷少量积液：胸膜摩擦音中至大量积液：胸廓饱满，语颤和语音共振减弱或消失，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，伴气管、纵膈移向健侧。X线检查：常用 肋膈角变钝：极小量积液。积液量0.30.5L 积液量增多：向外上、弧形上缘的积液影 大量积液：患侧致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性积液：凸面指向肺内呈“D”字征阴影。超声：灵敏、定位准确结核性胸膜炎的治疗：抽液治疗：原

18、则上影尽快抽尽胸水急性脓胸致病菌来源：肺内感染灶最多见慢性脓胸纵隔向患侧移位体检：可有杵状指常用手术方式：改进引流术；胸膜纤维板剥脱术；胸廓成型术；胸膜肺切除术：支气管胸膜瘘损伤性气胸临床分型 闭合性(单纯性)气胸：可在12周内自行吸收 开放性(交通性)气胸：纵隔扑动 张力性(高压性)气胸患侧肺萎缩，引起呼吸、循环障碍突然一侧胸痛，继而胸闷、呼吸困难、干咳体征：大量气胸时出现典型气胸体征：张力性气胸时更明显 气管纵(隔移)向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿 患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。不能X线检查时试穿抽出气体可确诊X线检查：纵隔向健侧移位，并可能有纵膈气

19、肿 X线或CT是确诊依据。不能X线检查时试穿抽出气体可确诊闭合性气胸的治疗：大量气胸：胸膜腔穿刺或行闭式胸腔引流术开放性气胸： 立即加压包扎将其变为闭合性，赢得挽救生命时间； 进一步处理：清创、缝合胸壁伤口；闭式胸腔引流损伤性血胸进行性血胸的判定： 持续脉搏逐渐加快、血压降低 补液后血压升高后又逐渐下降 血红蛋白量、红细胞压积进性行降低 引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 X线检查胸腔积液影继续增大非进行性血胸的治疗：根据积血量多少，采用胸穿或闭式胸腔引流术进行性血胸：输血、防治休克；剖胸肋骨骨折多根多处肋骨骨折：胸壁

20、软化，反常呼吸。因骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撑常见部位：第47肋胸痛：随呼吸运动加重呼吸困难多根多处肋骨骨折：出现反常呼吸运动闭合性单根肋骨骨折治疗 镇痛：主要措施；固定、防治并发症、清理呼吸道分泌物闭合性多根多处肋骨骨折的治疗：镇痛、固定(切开内固定)、防治并发症等开放性肋骨骨折 清创：胸壁伤口需要彻底清创 骨折对端固定：用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端 缝合伤口 胸膜腔闭式引流术：胸膜已经穿破时 抗生素：手术后预防感染原发性纵膈肿瘤神经源性肿瘤：单侧多见，多位于后纵隔畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔胸腺瘤：多位于前上纵隔循环系统疾病（重要考点）心力衰竭后负荷增加(压力负荷)：体循环高

21、压、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄 诱因：感染最常见。呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要诱因【纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级】级：体力活动不受限。一般体力活动无症状级：体力活动轻度受限。一般体力活动有症状级：体力活动明显受限。小于一般体力活动有症状级：休息时也有心功能不全或心绞痛症状【Killip心功能分级】用于急性心梗患者级：无肺部啰音和第三心音级：肺部啰音的范围小于l2肺野级：肺部啰音的范围大于12肺野(肺水肿)级：休克慢性心力衰竭左心衰竭：肺淤血(肺循环充血)、肺水肿，及心排血量降低 症状 呼吸困难：最主要 劳力性呼吸困难：最早，可为首发症状 端坐呼吸：卧位很快发生 阵发性夜间呼吸困难

22、急性肺水肿 体征：两肺底(甚至全肺)闻及湿啰音；舒张早期奔马律：强烈提示左心衰右心衰竭 症状：胃肠淤血：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀；肝脏淤血：肝肿大可引起腹痛 体征 颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性 肝肿大：长期可致心源性肝硬化。 水肿：慢性右心衰晚期表现。多在下垂部 紫绀 少数可肺水肿，甚至全心衰全心衰竭：两者心衰的表现都出现超声心动图：首选检查。应常规使用。可观察心脏的形态和功能。简单、安全、无创心电图药物治疗 利尿剂：是治疗的主要药物 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪；袢利尿剂：呋塞米；保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 ACEI 受体阻滞剂：美托、比索洛尔，卡维地洛等正性肌力药：洋地黄类药物：

23、适应症：各种心衰。对快速房颤特别有效急性心力衰竭症状：突发严重呼吸困难、频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰。体征：端坐位、两肺满布水泡音、奔马律、脉频速、血压下降，重病容、紫绀、大汗淋漓室性早搏心电图：提前出现的QRS波群前无P波；QRS宽大畸形；有完全代偿间歇治疗 无器质性心脏病：无明显症状不必使用药物(去除病因诱因) 急性心肌缺血：首选静注利多卡因 慢性心脏病变：应用受体阻滞剂阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速分房性、交界性两种，是不易鉴别时的统称临床特点：突发突止心电图：三个以上房早或交界早形成；QRS与窦律相同；心室律绝对规则，室率150240次分治疗 首选治疗：机械刺激迷走神经

24、疗法：按摩颈动脉窦，做Valsava动作等 药物：腺苷、维拉帕米等 同步直流电复律：当出现心力衰竭、严重心绞痛、心肌缺血、低血压时，应立即进行 射频消融：对于旁路折返引起者优先考虑阵发性室性心动过速临床特点：突发突止持续发作最易引起血流动力学异常(休克或心衰)心电图：由三个以上室早形成；QRS宽大畸形；心室律略不规则，室律100240次分；房室分离：对与阵发性室上速鉴别最有意义终止发作 无显著血流动力学障碍：首选静注利多卡因或普鲁卡因胺 伴严重血液动力学障碍： 首选同步直流电复律，药物无效时应使用；洋地黄中毒所致者不宜电复律预防复发：药物治疗无效反复发作室速室颤的心衰者，植入型心脏转复除颤器心

25、房颤动病因主要病因：风湿性二狭(最常见)、冠心病、甲亢、心肌病等典型表现：“三个不一致”：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌 心电图：P波消失，代之以f波；f波频率为350600次分超声心动图，可进一步明确房颤病因阵发性房颤的治疗原则：预防发作和发作期控制心室率急性房颤(初次发作，在24-48小时以内) 控制心室率：首选受体阻滞剂、钙通道阻滞剂静注；洋地黄：可用 注意：预激综合征禁用上述药物：可用普罗帕酮、胺碘酮 转复窦律：药物：常用胺碘酮；电复律持续性房颤：发作持续24小时(或48小时)以上复律前的抗凝：发作48小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用华法林，使凝血酶原时间的国际标准化率

26、(INR)到达23 房颤转复成功后继续治疗34周 主要药物：华法林和阿司匹林 室扑与室颤临床表现：心脏停跳治疗 立即进行心肺复苏 静注利多卡因、阿托品、肾上腺素等 室颤者非同步直流电复律。用360J非同步除颤对药物治疗无效的反复发作室速室颤的心衰患者，植入型心脏转复除颤器房室传导阻滞症状：重者心悸、晕厥，甚至阿斯综合征。三度AVB心率慢，可出现“大炮音”心电图： 一度AVB： PR间期0,2秒 二度型AVB： P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室和AVB：室率过慢并伴血流动力学紊乱者应予治疗 阿托品或异丙肾上腺素；置入(临时或永久)心脏起搏器：最为适宜心脏骤停和心脏性猝死多因冠

27、心病急性心肌梗死及其并发症引起最常见的原因是急性严重心肌缺氧心脏骤停的类型：心室颤动：最常见；心脏停搏；心电机械分离心脏骤停：突发意识丧失 大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失：是心脏骤停的主要诊断标准。心音消失初级心肺复苏：ABC原则：保持呼吸道通畅进行人工呼吸建立人工循环每30次胸外按压连续给予2次通气药物治疗：复苏时应尽早开通静脉通道 首选肾上腺素：1mg，每3-5分钟重复静注1次， 经2-3次除颤加CPR及肾上腺素后仍存在室颤/无脉室速，可静注利多卡因、胺碘酮复苏后处理：脑复苏主要是指防治脑缺氧和脑水肿，是心肺复苏最后成功的关键原发性高血压恶性(急进型) 高血压 病情急骤发展；舒张压持续1

28、30mmHg；眼底出血、渗出和视乳头水肿、视力模糊；剧烈头痛、呕吐、抽搐；肾脏损害突出：肾功能不全高心病：左室肥厚、扩大高血压脑病：血压骤然升高，以脑水肿、颅内高压表现为主：剧烈头痛、呕吐、视力模糊，意识模糊。眼底检查发现视乳头水肿高血压病分级：1级收缩压140mmhg；2级收缩压160mmhg；3级收缩压180mmhg 肾实质性高血压：肾小球性肾炎、糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎等肾血管性高血压：肾动脉主干或分支狭窄（左或/和右上腹可闻及高调血管杂音），可单或双侧 最有助于确诊肾动脉狭窄的检查是肾动脉造影主A缩窄：常表现为上肢血压高，下肢血压低 正中线附近可闻及高调血管杂音血压控制目标值：一般1

29、40/90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压130/80mmHg；老年收缩期高血压140150/90mmHg降压药物治疗 利尿剂：伴水肿的轻度患者首选氢氯噻嗪 受体阻滞剂 钙拮抗剂：地平类 血管紧张素转换酶抑制剂：普利类。禁用于：双侧肾动脉狭窄、高血钾症、妊娠妇女有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 冠心病：合并稳定型心绞痛：阻滞剂等；陈旧性心肌梗死：ACEI、阻滞剂 心力衰竭 慢性肾衰竭(蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用 糖尿病、糖尿病肾病 ACEI：首选；血管紧张素受体阻滞剂高血压急症的治疗：常首选硝普钠冠状动脉粥样硬化性心脏病概 述AS的病因：多因素共同作用：遗传为基

30、础AS的主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、年龄、性别等冠状动脉粥样硬化最常累及前降支严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达70%以上稳定型心绞痛疼痛的特点： 部位：中上段胸骨体后，放射至左肩、臂内侧达4、5指 性质：压榨样、窒息样痛，压迫感、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 在体力活动或情绪激动当时发作休息数分钟可缓解发作期的治疗：休息：立即停止体力活动；舌下含服硝酸甘油、或硝酸异山梨酯心电图负荷试验：心电图正常者可做本试验 运动负荷试验最有诊断价值；阳性标准：ST段水平型压低0.1mV(从J点后0.08秒) 冠脉造影：“金标准”。确定冠状动脉狭窄部位和严重程度不稳定型心绞痛变异型

31、首选钙通道阻滞剂急性心肌梗死条件：粥样斑块破溃、血栓形成、冠脉持续痉挛、斑块内或其下出血冠状动脉左前降支是AS的好发部位，常发生于左心室前壁胸痛：最先出现、最突出。似心绞痛，但剧烈、持续性心律失常 室早最多见，其次为室速 是急性心梗早期死亡的重要原因。多见于室颤、室速等严重室性心律失常 急性下壁心梗多发生： AVB、窦缓低血压和休克 休克：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等心衰：主要为急性左心衰【并发症】乳头肌功能失调或断裂：最常见。心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音心脏破裂：多为左心室游离壁破裂栓塞心室壁瘤(心室膨胀瘤)：主要见于左心室 查体：左侧心界扩大，可闻收缩期杂音；ECG：ST段持

32、续抬高心梗后综合征：数周后出现。表现：心包炎等症状，胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛心肌坏死标记物 肌红蛋白：十分敏感，特异性不很强。2h内升高，12h内达高峰，2448h内恢复正常 肌钙蛋白I/T(TnI/TnT)：特异性很高。病后34h升高，714d 降至正常 cTnI于1124小时达高峰，714天降至正常 cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常 其他心肌坏死标记物 CK-MB：特异性高。4h开始升高，1624h内达高峰，34d内恢复正常 CK：610h开始升高 AST：610h开始升高，36d内恢复正常 LDH：610h开始升高，12w恢复正常， 12w内恢复正常 同工酶 LDH1心

33、肌含量最高，诊断意义大 LDH3胰腺组织含量最高，LDH5肝脏含量最高心电图：典型表现 特点：病理性Q波(宽而深的Q波)；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置 定位诊断：高侧壁 、aVL；前侧壁 、aVL、V5、V6；下壁 、aVF主A夹层： 撕裂或刀割样胸痛，一开始即达高峰 常放射到背、肋、腹、腰和下肢(向下延伸) 两上肢的血压和脉搏可有明显差别 胸部X线片显示主动脉明显增宽治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注 再灌注心肌：溶栓或介入治疗 溶栓治疗：最佳时间6h。常用：尿激酶(UK)国内最常用 判断血栓溶解的方法：根据冠状动脉造影直接判断，或根据： 心电图抬高的ST段于2小时内回降50 胸痛2小时内

34、基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK_MB酶峰值提前出现(14小时内)，间接判断血栓 溶栓禁忌证：主要为主动脉夹层抗心律失常治疗心衰 慎用利尿剂，尤其右心室梗死时 梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类 静滴硝酸甘油的起始剂量是1020g/minPTCA：是最理想的有效措施心脏搭桥术心脏瓣膜病正常的二尖瓣瓣口面积为46cm2 二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄左房大，左室缩小或正常主要症状：呼吸困难和咯血 早期呼吸困难常表现为劳力性呼吸困难 咯血(尤其突然大咯血)是由于支气管静脉曲张破裂所致 表现为左心房衰竭，晚期可出现右心衰常有“二尖瓣面容”(两颧紫红色)心脏触及震颤 肯定心脏有器质性

35、病变，多由于心脏瓣膜狭窄 相当于听诊的杂音，震颤处常能听到杂音 心尖区触及舒张期震颤提示二狭伴肺动脉高压时，P2亢进或伴分裂心尖区可闻及舒张中晚期递增型隆隆(滚筒)样杂音是二狭最重要的典型体征，最具诊断价值可出现P2、肺动脉瓣区P2分裂心尖部第一心音可呈拍击性，即二尖瓣开放拍击音(开瓣音)，出现时提示病变二尖瓣的弹性良好X线：肺动脉段膨出，梨形心，肺淤血ECG：重度可有“二尖瓣型P波”(双峰P波)超声心动图：最有助于确诊。 可见二尖瓣瓣膜增厚、钙化、瓣膜僵硬；M型：二尖瓣城墙样改变诊断 确诊：超声心动图检查 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二狭主要并发症：房颤

36、(最常见)、急性肺水肿、血栓形成而造成栓塞（多为脑动脉栓塞）等二尖瓣关闭不全发达国家二闭最常见的病因是二尖瓣黏液样变性特征性杂音：心尖区闻及响亮、粗糙、高调全收缩期吹风样杂音，向左腋下或肩胛下角传导 最有诊断意义的主要体征。部分伴有震颤二尖瓣脱垂：特征性体征是心尖及其稍内侧听到一收缩中、晚期喀喇音，跟随一收缩晚期杂音主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于50mmHg主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为1.11.75cm2 典型主狭三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥。主要症状主狭所致晕厥的特点：常发生于运动或用力时听诊：主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导心脏超声检查：最有

37、意义主动脉瓣置换术：首选。是重症成人患者唯一有效方法主动脉瓣关闭不全病因：除风心病外，还可见于梅毒性主动脉炎收缩压升高、舒张压降低，脉压增大心尖搏动：向左下移位，呈抬举性主动脉瓣第二听诊区闻及舒张早中期或全舒张期吹风样、高调、递减型杂音，向胸部左缘和心尖部传导重度主动脉瓣反流可出现Austin-Flint杂音(心尖部闻及柔和舒张中期隆隆样杂音)周围血管征： 水冲脉；毛细血管搏动征；动脉枪击音(Traube征) 股动脉闻及双期杂音(听诊器轻压)(Duroziez双重杂音，Duroziez征) 感染性心内膜炎急性：主要由金葡菌引起亚急性者：草绿色链球菌最常见。常发生于心脏瓣膜病者发病机制：主要是含

38、有细菌并易破碎、脱落的赘生物的形成病理：赘生物的形成，含有细菌并易破碎、脱落的和播散。导致瓣膜关闭不全发热：可呈弛张性低热热，伴恶寒、关节痛皮肤瘀点、Osler结节心脏杂音：多有瓣膜关闭不全杂音。主闭多见其他：周围体征、动脉栓塞、非特异性症状等血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法超声心动图：可发现赘生物诊断：如血培养多次阳性，且有新出现的心脏病理性杂音则可确诊抗微生物药物治疗 亚急性：以青霉素为主，或加庆大霉素(我国已改为阿米卡星，即丁胺卡那霉素) 心肌疾病分为四型 1.扩张型心肌病：心室扩张(左或双心室) 2.肥厚型心肌病：心室肥厚(左或双心室)，通常伴有非对称性中隔肥厚 3.限

39、制型心肌病：心脏充盈受限 4.致心律失常型右室心肌病超声心动图：是目前诊断的最重要的检查手段扩张型心肌病顽固性充血性全心衰：最主要的临床表现，日趋加重状各种心律失常，是与临床症状和体症最有关的因素，部分可猝死动脉栓塞肥厚性心肌病梗阻型：胸骨左缘第3、4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音 心肌收缩力增强则杂音明显，反之则减弱超声心动图检查：价值大，对诊断有重要意义 可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动抑制心肌收缩力：受体阻滞剂、钙拮抗剂。不用洋地黄类药物、硝酸甘油心 肌 炎病因：柯萨奇病毒(A、B组)，孤儿病毒(ECHO)等发病前13周有病毒感

40、染前驱症状：发热、咳嗽、流涕等先有发热、然后出现心悸、胸闷。可有恶心、呕吐等消化道症状出现与发热程度不平行的心动过速等各种心律失常(室性心律失常、AVB等)第一心音减弱常出现器质性心脏杂音心衰体征：可有舒张期奔马律可伴发心包炎，出现心包摩擦音急性期有心肌标志物的异常：CK-MB等急性心包炎纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛；心包摩擦音：典型体征渗出性心包炎 呼吸困难是心包积液时最突出的症状 体征 在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征) 大量积液：颈静脉怒张等类似右心衰体征，可出现奇脉、肝大、腹水及下肢水肿心脏压塞 急性心脏压塞：表现为急性循环衰竭、休克等 Be

41、ck三联征：可据此作出心脏压塞的诊断 血压突然下降或休克；颈静脉显着怒张；心音低弱、遥远而 超声心动可确诊心电图：ST段抬高，弓背向下，无病理性Q波心包穿刺术的指征： 心脏压塞；心包积脓；为明确心包积液的性质；用于心包内药物治疗抽液量第一次不宜超过200ml慢性心包炎慢性缩窄性心包炎中最常见的病因是结核性心包炎休 克微循环的变化 微循环收缩期 微循环扩张期：乳酸类产物蓄积和舒血管的介质直接引起毛细血管前括约肌舒张 微循环衰竭期(休克失代偿期、DIC期）交感-肾上腺髓质儿茶酚胺休克的内脏器官的继发损害：肾：急性肾衰竭休克代偿期(休克早期、休克前期) 交感神经兴奋的表现：心率加速、呼吸加快 血压正

42、常或稍高、舒张压升高、脉压下降 尿量减少休克抑制期休克的分度分期程度血 压估计失血量休克代偿期轻度收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小20以下(800ml以下)休克抑制期中度收缩压为7090mmng脉压缩小2040(8001600m1)重度收缩压在70mmHg以下或测不到40以上(1600ml以上)休克监测 一般监测：尿量维持在30mlh以上时，则休克已纠正 特殊监测： 中心静脉压（CVP）：最常用 正常值为510cmH2O CVP5cmH2O 血容量不足 CVP15cmH2O 心功能不全、静脉血管床(容量血管)过度收缩或肺循环阻力增高 CVP20cmH2O 充血性心衰 肺毛细血管楔压（P

43、CWP）：正常值为0.82kPa（615mmHg）治疗原则：尽早去除病因，尽快恢复有效循环血容量补充血容量：是纠正组织低灌注和缺氧的关键 首先采用晶体液和人工胶体液，必要时成分输血应首先纠正休克，再处理原发病休克早期，不主张早期使用碱性药物血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物 血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素 血管扩张剂：酚妥拉明 强心药：多巴酚丁胺，并能增快心率 皮质类固醇：可用于感染性和其他较严重的休克 常规抗休克措施应用后血压仍不理想的顽固性休克病人，必要时可试用失血性休克迅速失血超过全身总血量的20、严重体液丢失和各种创伤致有效循环血量减少【治疗方法】补充血容量

44、 首先经静脉快速静滴平衡盐溶液和人工胶体液CVP血压原 因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验感染性休克发病机制：可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染治疗原则：在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染(如手术等)；休克纠正后，则应着重治疗感染。 病因治疗：为首先采取的措施 如需手术，应在短期抗休克治疗后，行手术治疗补充血容量：以平衡盐溶液为主，配合适当胶体液、血浆或全血 皮质激素用量宜大，可达正常用量的1020倍血栓闭塞性脉管炎几乎都为男

45、性，年龄在2545岁间多数有吸烟嗜好，戒烟可使病情缓解患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状多伴有游走性浅静脉炎病史肢体远侧动脉搏动减弱或消失疼痛：间歇性跛行或静息痛。早期因血管壁炎症刺激末梢神经，后期因缺血重者，缺血性溃疡或坏疽(干性)动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍肢体抬高试验(Buerger试验) 试验阳性：患者抬高右下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分钟后下肢皮肤颜色方恢复正常。原发性下肢静脉曲张主要原因：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，踝部轻度肿胀原发

46、性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢静脉曲张行静脉造影：最可靠。显示静脉全程通畅呈直桶状(深静脉瓣膜关闭不全) 手术疗法：是根本的治疗方法 大(小)隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术下肢深静脉血栓形成深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉造成血流缓慢的外因有：久病卧床；术中、术后及肢体固定等制动状态；久坐不动静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞 大块肺栓塞可以致死，是最严重的并发症 消化系统疾病（重要考点）胃食管反流病发病机制 抗反流屏障：作用减弱或消失 食管下括约肌压力(静息压)下降：胃排空异常(延迟)；高脂肪食物、药物等 异常的食管下括约肌一过性松弛 食管酸清除(酸廓清)能力下降烧心、反流(反酸)

47、：最常见的典型症状胸痛：胸骨后烧灼样并发症：上消化道出血；食管狭窄；Barrett食管：发生食管腺癌危险性明显增高内镜检查：最准确的诊断方法24小时食管pH监测：是判断有无酸反流的金标准一般治疗：改变生活方式和饮食习惯(避免饮用咖啡和浓茶)药物治疗：抑酸剂：首选PPI、H2受体拮抗剂、抗酸剂；促胃肠动力剂食 管 癌早期表现：梗噎感、胸骨后烧灼感、针刺或牵拉摩擦样进展(中晚)期表现：进行性吞咽困难：典型症状X线：早期：中断现象，管壁僵硬，小充盈缺损、小龛影；中晚期：管壁僵硬内窥镜检查：纤维食管镜检查：首选。直观、可作活检、早期癌阳性率高与贲门失弛缓症鉴别：其主要症状是咽下困难。食管吞钡造影：特征

48、鸟嘴状手术治疗：首选如血WBC3109L，则应停止放疗急性糜烂出血性胃炎出现急性胃粘膜病变，以胃粘膜多发性糜烂为特征，常伴胃粘膜出血，可伴一过性浅溃疡形成病因和发病机制：药物：非甾体抗炎药；应激：脑外伤、脑出血、严重烧伤等；乙醇 临床表现：恶心、呕吐、上腹隐痛不适、食欲不振；消化道出血：为主要表现确诊：有赖于急诊胃镜检查。应2448h内进行慢性胃炎幽门螺杆菌感染：最主要病因胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎：胃窦皱襞平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见 组织病理学检查：中性粒细胞浸润，显示有活动性炎症幽门螺杆菌检测：侵入性(胃镜取胃粘膜)；非侵入性：13C或14

49、C尿素呼气试验、血清Hp抗体测定根除Hp治疗：采用三联或四联疗法。铋剂(PPI)两种抗菌素。疗程714天，6周后复查胃镜消化性溃疡腹痛：主要症状 部位：中上腹 时间规律：GU：餐后痛，进食-疼痛-缓解；DU：空腹痛、夜间痛，疼痛-进食-缓解球后溃疡：发生在十二指肠球部远段。具DU特点，对内科药物治疗反应较差，较易并发出血、穿孔 并发症 出血：最常见，是上消化道大出血最常见病因 穿孔：最危险 急性穿孔： 溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁 突然疼痛，剧烈刀割样，板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失 立位腹部X线平片发现有膈下游离气体 慢性穿孔(穿透性溃疡)： 十二指肠或胃后壁的溃疡 顽固而持续的

50、腹痛向腰背部放射 有时低热。血WBC和N轻度升高 胃肠钡餐示：十二指肠球部变形幽门梗阻：DU或幽门管溃疡引起 最典型的临床表现是呕吐 呕吐大量含发酵酸性宿食，有酸臭味，无胆汁 低氯低钾性碱中毒和严重呕吐可致失水 上腹部隆起，胃型及胃蠕动波 空腹振水音癌变：GU病程长者可发生。DU一般不癌变胃镜及胃粘膜活检：确诊的首选方法X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者；直接征象为龛影幽门螺杆菌检测 13C或14C尿素呼吸试验：常作为幽门螺旋杆菌根除治疗后复查的首选方法药物治疗 抑制胃酸药物 PPI：首选。作用最强、效果最好 H2受体拮抗剂：替丁类 碱性抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁等 根除HP

51、治疗并发症的治疗 出血：即使大量出血，大多数经非手术治疗(静滴PPI或H2受体拮抗剂)可好转胃大部切除术：主要有两类： 毕I式胃大部切除术：用于胃溃疡。将切除后的残留胃直接和十二指肠吻合 毕式胃大部切除术：用于十二指肠溃疡。将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合胃迷走神经切断术：十二指肠溃疡多采用 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断。一般加做幽门成形术以防止胃内食物滞留 高选择性迷走神经切断术并发穿孔的手术治疗： 症状局限且较轻，可行单纯穿孔缝合术 症状较重且扩散、无局限倾向：尽早行胃大部切除术，彻底治疗溃疡 并发瘢痕性幽门梗阻：是手术的绝对适应证胃大部切除后早期并发症 术后胃出血发生于术

52、后46d，多因吻合口黏膜坏死 胃排空障碍(延迟)术后梗阻 包括： 输入襻梗阻： 急性完全性呕吐物量少，多不含胆汁 慢性不完全性餐后约半小时腹痛。大量呕吐物含胆汁，几乎不含食物 输出襻梗阻：呕吐物有胆汁也有食物 钡餐见输出段有较长狭窄，形似漏斗 吻合口梗阻：共同特征是呕吐 可先采用非手术治疗：禁食、胃肠减压、洗胃、补液等 完全性输入段梗阻应及早手术 术后梗阻 包括： 输入襻梗阻： 急性完全性呕吐物量少，多不含胆汁 慢性不完全性餐后约半小时腹痛。大量呕吐物含胆汁，几乎不含食物 输出襻梗阻：呕吐物有胆汁也有食物 钡餐见输出段有较长狭窄，形似漏斗 吻合口梗阻：共同特征是呕吐 可先采用非手术治疗：禁食、

53、胃肠减压、洗胃、补液等 完全性输入段梗阻应及早手术胃大部切除术后远期并发症 碱性反流性胃炎 营养性并发症 营养不足，体重减轻 贫血：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血(壁细胞减少胃酸和内因子减少 腹泻与脂肪泻 骨病 残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌 胃 癌X线钡餐检查：胃壁僵硬、蠕动减弱，胃粘膜紊乱，有大小不一的龛影，周围皱襞中断胃镜检查：为目前诊断胃癌的首选方法 提高治愈率的关键在于早期诊断胃癌扩大根治术：包括胰体、尾，脾，肝，横结肠肝 硬 化失代偿期表现 肝功能减退的表现： 内分泌失调：雌激素雄激素 男性：性欲减退、睾丸萎缩，乳房发育；女性：闭经、不孕 蜘蛛痣、

54、肝掌门脉高压症的表现 侧支循环的建立和开放(交通支扩张)： 特征性表现。对门脉高压最有诊断意义 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张：脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。脐周和腹壁可见迂曲的静脉 痔静脉扩张 脾大：晚期常脾亢 腹水：最突出，是最重要的临床表现并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血：最常见、最危险。表现：少尿、意识障碍、脾脏缩小、血BUN 感染 自发性腹膜炎：致病菌多为革兰阴性杆菌 肝性脑病：最严重而常见的死亡原因肝肾综合征： 特征性表现：“三低一高”，即少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症 属于肾前性肾衰 一次排放腹水过多是诱因肝肺综合征：指在严重肝病基础上的低氧血症门静脉血栓形成血常规：失代偿期贫血，“三少”肝功能 ALT、AST 蛋白代谢：血清A，G，AG下降或倒置。其中白蛋白最能反应肝功能的情况 胆红素代谢：血清胆红素食道钡餐(吞钡)线：意义大 虫蚀、蚯蚓状充盈缺损食道V曲张B超：