糖尿病围手术期的处理实用教案

《糖尿病围手术期的处理实用教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病围手术期的处理实用教案（29页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、一、概述一、概述(i sh)二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理第1页/共29页第一页，共29页。一、概述一、概述(i sh)(i sh) （一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受接受(jishu)(jishu)外科

2、手术的中老年患者中，其中外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15% 为糖尿病患者为糖尿病患者第2页/共29页第二页，共29页。（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制(kngzh)(kngzh)不不 良会导致良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、抗力减低、 组织修复能力差组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高第3页/共29页第三页，共29页。二、手术二、手术(shush)(shush)对糖尿病对糖尿病的影响的影响（一）应激状态（

3、一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤低温、创伤1.1.应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高、胰高糖素等水平升高(shn (shn o)o)）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速胰岛素的清除在应激时加速 第4页/共29页第四页，共29页。2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRL

4、PRL、血管加压素、血管加压素(VP)(VP)等水平升高等水平升高(shn o)(shn o)巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原) ) 刺激肝细胞生成和释放免疫球刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子( (中毒性休克表现中毒性休克表现) ) 低血压、代谢性酸中毒、低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等高血糖、高血钾、胃肠道

5、出血、急性肾小管坏死等第5页/共29页第五页，共29页。3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发诱发(yuf)(yuf)糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边 缘状态的心、肾功能加重缘状态的心、肾功能加重第6页/共29页第六页，共29页。（二）代谢率升高（二）代谢率升高(shn o)(shn o) 应激时代谢率增加，择期手术应激时代谢率增加，择期手术(shush)(shush)代谢率增加代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消

6、耗过多，能量消耗过多 手术手术(shush)(shush)、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。第7页/共29页第七页，共29页。（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向(qngxing)(qngxing) 择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺

7、激脂肪分应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解解(fnji)(fnji)，生成酮体，生成酮体 能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少胰岛素减少 胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加第8页/共29页第八页，共29页。三、糖尿病对手术三、糖尿病对手术(shush)(shush)的影响的影响 （一）糖尿病增加误诊（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数总数 及中性粒细胞升高及中性粒细胞升高(shn o)(shn o)，易与急，易与急腹症混淆腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹

8、部体征可不明老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗显，因而延误治疗第9页/共29页第九页，共29页。（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。倍。突出突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身免疫功能下降和感染（全身(qun shn)(qun shn)、局、局部）部）第10页/共29页第十页，共29页。 微血管微血管(xugun)(

9、xugun)病变病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管大血管(xugun)(xugun)病变病变 心血管心血管(xugun)(xugun)病变病变心肌缺血、充血性心力衰心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、竭、心律失常、 高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管脑血管(xugun)(xugun)病变病变暂时性脑缺血、脑梗死、暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等脑出血等 周围血管周围血管(xugun)(xugun)病变病变动脉栓塞、深部静脉栓动脉栓塞、深部静脉栓塞等塞等第11页/共29页第十一页，共29页。（三

10、）低血糖危险性（三）低血糖危险性1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应(fnyng) (fnyng) 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、心慌、手抖、出汗神出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定视力模糊、定向障碍、向障碍、 精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷第12页/共29页第十二页，共29页。四、术前处理四

11、、术前处理(chl)（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉需要手术医师与麻醉(mzu)医师、内科医师协同医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉手术：手术类别、麻醉(mzu)方式等方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第13页/共29页第十三页，共29页。（二）手术（二）手术(shush)(shush)类别类别 小型手术（如活组织检查、体表小型手术（如活组织检查、体表(t bio)(t bio)手术、血管造影或介入等）手术、血管造影或介

12、入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1 1小时以上，小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第14页/共29页第十四页，共29页。（三）术前检查（三）术前检查(jinch)(jinch)病史和查体小型手术：术前检查(jinch)血糖（空腹和餐后小时）、 尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查(jinch)肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果

13、对病人各方面的状况和功能进行评价第15页/共29页第十五页，共29页。（四）血糖（四）血糖(xutng)(xutng)控制控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力不影响白细胞吞噬能力(nngl)(nngl)，减少感染发生率，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第16页/共29页第十六页，共29页。2 2血糖控制水平血糖控制水平择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右

14、（左右（7 710mmol/L10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.85.86.7mmol/L6.7mmol/L急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除）诱因不能去除(q ch)(q ch)致血糖难以控制者，于术中应用胰岛致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水

15、平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖第17页/共29页第十七页，共29页。（五）术前糖尿病治疗（五）术前糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)选择选择 1.1.原口服降糖药不需变更原口服降糖药不需变更(bingng)(bingng)者者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术* *处理处

16、理a a术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第18页/共29页第十八页，共29页。2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术* *处

17、理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量第19页/共29页第十九页，共29页。（六）胰岛素应用（六）胰岛素应用(yngyng) (yngyng) 1.1.胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素 抵抗、胰岛素需要

18、量增加）抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证保证能量需要保证利于组织的修复利于组织的修复(xif)(xif)，减少感染，促进伤口愈合，减少感染，促进伤口愈合第20页/共29页第二十页，共29页。五、术中处理五、术中处理(chl)(chl)（一）原口服降糖药不需变更（一）原口服降糖药不需变更(bingng)(bingng)者者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日

19、术前短效胰岛素1/32/31/32/3剂量剂量( (皮下注射皮下注射) )中、大型手术：中、大型手术：a. a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）b. b. 血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.711.mmol/L11.mmol/L，不宜低于，不宜低于3.0mmol/3.0mmol/或超过或超过14.0 mmol/L14.0 mmol/Lc. c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d. d. 术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1

20、 1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次次 第21页/共29页第二十一页，共29页。葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(rngy)(GIK)(rngy)(GIK)滴注滴注葡萄糖溶液葡萄糖溶液(rngy)(rngy)（5 5或或1010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.3u0.4u0.4u：1g1g）氯化钾氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml(20mmol/L=1.5g/1000ml）5 5葡萄糖葡萄糖500ml + Novolin R 8u500ml + Novolin

21、R 8u10u+1010u+10KCl KCl 7.5 ml7.5 ml1010葡萄糖或葡萄糖或1010葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml + Novolin R 500ml + Novolin R 16u16u20u + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml第22页/共29页第二十二页，共29页。3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 24mg/kg4mg/kg，儿童每分钟，儿童每分钟5mg/kg5mg

22、/kg4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常情况通常情况(qngkung)(qngkung)每克葡萄糖需要胰岛素每克葡萄糖需要胰岛素0 03 30 04u4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量胰岛素量第23页/共29页第二十三页，共29页。六、术后处理六、术后处理(chl)(chl)（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.09.0mmol/L9.0mmol/L，餐，餐后后2 2小时血糖

23、小时血糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要调整口服降糖药的剂量和种类，必要(byo)(byo)时加用胰岛素时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素第24页/共29页第二十四页，共29页。( (二）中、大型二）中、大型(dxng)(dxng)手术手术1 1监测指标监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监测一次，以后逐渐减少监小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）测次数）电解质，肝、肾功能，血气电解质，肝、肾功能，血气(xuq)(xuq)

24、分析，心电监护分析，心电监护血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）第25页/共29页第二十五页，共29页。3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类每日糖类( (碳水化合物碳水化合物) )摄人量不少于摄人量不少于200g200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予术后禁食者给予(jy)GIK(j

25、y)GIK能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养第26页/共29页第二十六页，共29页。4胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续(jx)胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗第27页/共29页第二十七页，共29页。5 5防止感染防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚(nngj)(nngj)药物等药物等第28页/共29页第二十八页，共29页。感谢您的观看(gunkn)！第29页/共29页第二十九页，共29页。