非煤矿山安全标准化记录表格汇总

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1、露天矿山安全生产标准化建设程序文件之四沐川县龙门溪矿业有限公司安全生产标准化记录表格支撑材料沐川县龙门溪矿业有限公司二一三年十二月目 录1、安全生产目标和指标考评表 . - 1 -2、法律法规及其他要求符合性检查表 . - 2 -3、安全生产领导小组会议记录 . - 3 -4、员工认可与奖惩登记表 . - 4 -5、危险源检查表 . - 5 -6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备） . - 6 -7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） . - 7 -8、危险、危害因素辨识及预防一览表 . - 8 -9、矿山现场安全检查表 . - 9 -10、特种作业人员台帐 .-.1. 1

2、-11、职工安全教育培训登记表 . - 12 -12、施工技术交底记录 . - 13 -13、设备台账 . - 14 -14、需持证上岗人员清单 . - 16 -15、劳动保护用品采购、发放记录 . - 17 -16、年度员工职业健康档案汇总表 . - 18 -17、工伤事故登记表 . - 19 -18、应急预案演练记录 . - 20 -19、事故、事件记录表 . - 21 -20、2013度安全生产费用使用计划 . - 22 -21、法律法规、标准规范考核记录 . - 23 -22、设备设施定期维护记录 . - 24 -23、承包商、供应商技术服务 /安全生产表现评估记录表 . - 25 -

3、24、重大隐患治理台帐 . - 26 -25、2013年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录 . - 27 -前 言为了使安全生产标准化制度汇编在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了安全生产标准化记录表格支撑材料 。各部门均可根据管理情况选用相对应的记录材料， 为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。该安全生产标准化记录仅为样式， 各部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。 填写要求：1）填写人必须按照

4、表格各栏规定的要求填写内容； 2）打印时采用 A4 纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁； 3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。安全生产标准化记录由我矿安全科负责组织编制， 矿属各部门根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全生产标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。标准化记录的管理工作参照安全文件与资料的识别与控制制度 。安全生产标准化记录的解释权归矿山安全科。1、安全生产目标和指标考评表年 月 日序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新考核单位： 考核人员：说明 1. 支撑对象

5、：矿山 安全生产目标管理制度 ；2. 适用范围：矿山各部门安全生产目标的考评； 3. 要求：安全科每月月底汇总各部门考评结果，报安全生产领导小组；4. 安全科保存，保存期限一年。- 1 -2、法律法规及其他要求符合性检查表文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进检查人： 年 月 日说明：1. 支撑对象：矿山法律、法规及其他要求管理制度 ；2. 适用范围：矿山使用的有关安全生产的法律法规及其他要求； 3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查； 4. 填写“符合性”一栏时对符合要求的“”、不合要求的“ ”；5. 安全科保存，

6、保存期限三年。- 2 -3、安全生产领导小组会议记录第 页时间 地点主持人 记录人参加人员缺席人员会议内容说明：1. 支撑对象：矿山安全机构与人员任命管理制度 ；2. 适用范围：安全生产领导小组会议记录； 3. 要求：安全领导小组会议每月月底举行一次； 4. 安全科保存，保存期限永久保存。- 3 -4、员工认可与奖惩登记表序号 姓名 部门 工种 安全表现及评价 奖惩 日期填表人： 批准人：说明：1. 支撑对象：矿山安全认可与奖励制度 ；2. 适用范围：矿全体人员在安全生产方面的奖惩情况； 3. 要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存； 4. 保存期限五年。- 4 -5、危险源检查表单位

7、：危险源名称检查时间检查人检查项目主 要变 化情 况存 在问 题处 理措 施备注记录人： 单位负责人：说明：1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度 ；2. 适用范围：矿重大危险源的安全管理； 3. 要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存； 4. 保存期限三年 .- 5 -6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位： 姓名： 年 月 日作业场所 工作程序 岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（、 ）严重性等级可能性等级预防措施冒顶片帮车辆伤害机械伤害物体打击触电灼烫火灾高处坠落边坡坍塌水灾其他伤害填写人： 审核人：说

8、明：1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度 ；2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识； 3. 要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档；4. 保存期限三年。- 6 -7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位： 姓名： 年 月 日作业场所 工作程序 岗位涉及职业危害因素类别是否存在（、 ）严重性等级可能性等级 预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人： 审核人：说明：1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度 ；2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（

9、点） 、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识； 3. 要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档；4. 保存期限三年。- 7 -8、危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施填写人： 审核人：说明：1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度 ；2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防； 3. 要求：安全科、技术科、机动科等部门按危险源辨识与风险评价管理制度中管理职责进行组织岗位员工填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存 1 份，并报

10、安全科 1份存档；4. 保存期限三年。- 8 -9、矿山现场安全检查表序号检查项目 检查内容 检查方法查每个矿井是否应有 2 个独立直达地面的安全出现场查看检查结果 口，安全出口的间距是否大于 30m。1 安全出口竖井作为安全出口，是否按规定装设梯子间。 现场察看查是否安装主扇。掘进工作面和通风不良的采 现场查看场，是否安装局部通风设备。查是否有通风系统图。是否按规定填图、测风。 查图纸2 矿井通风查掘进工作面是否安装局部通风设备。 现场查看现场查看查井下炸药库及储存动力油的硐室是否建立独立回风道。查是否配备检测风量及有毒有害气体浓度的仪 现场查看器设备。查每年雨季前，主管矿长是否组织防水检查

11、，并 查资料及记编制防水计划。 录查设计资料 查竖井、斜井、平硐等井口的标高，是否高于当地历史最高洪水位 1m以上。查排水设备是否至少由三台水泵组成。 现场查看3矿 井 防 排水查井筒内是否装设两条相同的排水管，其中一条工作，一条备用。现场查看 查泵房是否不少于两个出口，其中一个通往井底 现场查看车场，另一个用斜巷与井筒连通。查矿山的主要泵房是否装设防水门。 现场查看查探放水制度建立落实情况，是否配有探水设 查制度、现备。在开采过程中， 是否坚持 “有疑必探， 先探后掘” 场的原则查过卷保护装置和信号装置是否安装到位。 现场查看查升降人员的单绳提升罐笼是否有安全可靠的 查检测报告防坠器。查提升

12、矿车的斜井是否安装常闭式防跑车装置。 现场查看查斜井上部和中间车场是否设置阻车器或挡车 现场查看 4 矿井提升栏。查是否建立定期检查维修制度和定期检测报告。查制度及记录查提升设备班检、日检、周检、月检制度落实情 查记录况。- 9 -序号检查项目 检查内容 检查方法检查结果查矿山企业是否建立顶板分级管理制度，对顶板不稳固的采场是否有监控手段和处理措施。查制度建立和 落 实 情况、现场顶板管理查是否按照设计留出足够的矿柱。查设计、现场分析5和采空区查对于必须进行充填的采空区是否已建立充填 查设计、现处理 系统并按照设计及时进行充填。 场查无法进行充填的采空区是否进行了及时封闭，建立监控制度并有相应

13、的监控手段。查设计、制度和现场查已经充填处理的采空区是否对地表构成影响。 查现场查由地面到井下中央变电所或主排水泵房的电 查设计、现场 源电缆是否有两条独立线路，其中一条线路停止供电6 供电时，另一条线路的供电能力是否能担负全部负荷。查矿山企业是否备有地面、井下供（配）电系统 查资料图、井下变电所、电气设备布置图。7防空压机爆炸重点检查空压机是否有压力表和安全阀，是否定期校验；空压机排气温度是否大于 160，是否设置了超温自动断电保护装置。查现场查资料查矿井是否存在局扇使用非阻燃风筒、电缆非阻 查现场燃和主要井巷木支护等情况。井下电机室、机修室、变压器室、变电所、电机车库、炸药库和油库等，是8

14、 防火否用非燃材料建造，室内是否配备相应的灭火器材。查井下动火制度的执行情况。查矿用电缆、梯子间玻璃钢隔板等生产厂家资质和产品检测报告。查资料查是否每年进行一次反风试验，主要风路反风后 查记录的风量是否满足要求。现场打电话查地表调度室至井下各中段采区、马头门、装卸9 矿井通讯矿点、井下车场、主要机电硐室、井下变电所、主要泵房和主扇风机房等重要部位的通讯系统是否畅通。查高音报警装置是否有效。 现场查看填写人： 审核人：说明：1. 支撑对象：矿山矿山现场安全检查表 ；2. 适用范围：矿所有作业场所； 3. 要求：安全科、技术科、机动科等部门填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存 1份，并报安全

15、科 1 份存档； 4. 保存期限三年。- 10 -10、特种作业人员台帐单位：序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注记录人： 年 月 日说明：1.支撑对象：矿山特殊作业现场管理与审批制度 ；2.适用范围：矿所有特种工的安全管理； 3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。 人员变化时， 要及时更新；4.保存期限三年。- 11 -11、职工安全教育培训登记表序号 日期 单位 姓名 性别 年龄文化程度培训内容培训形式成绩 备注说明： 1.支撑对象：矿山安全教育培训制度 ；2.适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存； 4.保存期限永久。- 12 -12

16、、施工技术交底记录日期： 年 月 日交底地点 交底部门交底人 接受交底人工程名称分项工程名称 施工单位交底内容一、施工技术质量要求：二、安全保障措施：备注说明： 1.支撑对象：矿山设计管理制度 ；2.适用范围：各单位施工技术交底； 3.要求：施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存； 4. 保存期为 3 年。- 13 -13、设备台账编号设备名称 规格型号 生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注- 14 -适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设） 、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。 说明：1. 支撑对象：矿山设备设施管理制度 ；2. 适用范围：矿设备的档案的登记管

17、理； 3. 要求：机动科负责设备的登记填报并保存；4. 保存期限三年。- 15 -14、需持证上岗人员清单序号 人员 类别 培训日期 证件有效期说明：1. 支撑对象：矿山设备管理制度 ；2. 适用范围：矿特种设备的操作人员； 3.要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份； 4. 保存期限三年。- 16 -15、劳动保护用品采购、发放记录 劳动保护用品 合格供应商 接收人序号 购进日期 数量 接收部门 名称 名称 签字12345678910111213141516171819说明：1. 支撑对象：矿山劳动防护用品管理制度 ；2. 适用范围：矿劳动防护用品的管理；3. 要求：供应科材料员填

18、写； 4. 供应科保存，保存期限三年。- 17 -16、年度员工职业健康档案汇总表序 姓名 性别 出生 部门 岗位 专业 体检 诊断 诊断 病情号 年月 工龄 日期 单位 情况 变化12345678910111213141516171819说明：1. 支撑对象：矿山职业卫生管理制度 ；2. 适用范围：矿职业危害接触人员的体检管理； 3. 要求：办公室组织实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份； 4.保存期限永久。- 18 -17、工伤事故登记表序号姓名性别年龄工种 单位受伤时间受伤程度及部位 受伤经过程度 受伤部位受过何种安全教育说明：1. 支撑对象：矿山工伤社会保险及保障管理制度

19、 ；2. 适用范围：矿工伤事故的登记；3. 要求：安全科进行登记、保存； 4. 保存期限永久。- 19 -18、应急预案演练记录演练内容演练方式 演练地点 时间演练单位 记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）说明：1. 支撑对象：矿山应急准备及响应制度 ；2. 适用范围：矿应急演练的管理； 3.要求：应急预案演练时，安全科记录保存； 3. 保存期限为三年。- 20 -19、事故、事件记录表序号 时间 地点 事故、事件基本情况 责任人损失情况处理结果 改进跟踪说明：1. 支撑对象：矿山 事故、 事件报告制度；2. 适用范围：事故、 事件的登记管理；3. 要求：矿有关单位和

20、部门应按照生产安全事故报告和调查处理条例规定的程序和时间要求报告事故，安全科负责收集存档， 3. 保存期限三年。- 21 -20、2013 度安全生产费用使用计划序号 费用项目 金额（万元） 备注1 完善、改造和维护安全健康防护设备设施2 安全生产教育培训和配备劳动防护用品3安全评价、 职业危害评价、 重大危险源监控、 事故隐患评估和整改4职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检5 设备设施安全性能检测检验6 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7 安全标志、标识及职业危害警示标识8 其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计注：按财务二级科目统计编制部门： 制表人：批准人： 批准日

21、期：- 22 -21、法律法规、标准规范考核记录部门（岗位） 部门负责人 被考核人1、协助本单位决策机构和有关负责人组织制定本单位安全生产管理目标及安全质量标准化各项计划并实施考核工作；拟订本单位安全管理工作计划，明确本单位各部门、各岗位的安全生产职责，并实施监督检查；2、参与本单位安全生产投入计划和安全技术措施计划并组织实施或者监督相关部门实施；3、组织拟定或者修订本单位安全生产规章制度， 参与审查安全技术操作规程及相关技术规范，并对执行情况进行监督检查；4、实施生产经营场所现场安全生产检查，对检查发现的问题责令相关人员及时处理，情况紧急的，责令停止生产，并立即报告有关负责人予以处理；法律法

22、规内容5、参加审查本单位新建、改建、扩建、大修工程项目设计计划，参加项目安全评价审查、工程验收和试运行工作，并负责审查承包、承租单位资质、条件和证照等资料；6 、组织落实本单位职业危害防治工作，落实职业危害防治措施；7、组织实施本单位安全生产宣传、 教育和培训， 总结和推广安全生产工作的先进经验；8、监督本单位劳动防护用品的使用和管理；9、组织或参与本单位生产安全事故的调查处理承担生产安全事故统计、 析和报告工作；10、其他安全生产管理工作。1.完成较好，但尚未组织考核；2、完成较好；3、已组织修订了安全生产规章制度，但未参与审查操作规程和技术规范；4、履行较好；考核情况5、本单位目前无新改扩

23、项目，不涉及；6、职业危害防治工作尚有差距，履行较差；7、履行较好，在总结、推广先进经验方面稍差；8、履行一般，监督力度不够；9、目前无事故发生，该项不涉及；10、能尽最大努力完成公司长和安委会布置的相关工作。考核评价 （含纠正和预防措施）基本能按照该岗位责任制内容履行职责，能胜任本岗位工作。工作中需进一步加强安全责任制和业务能力的提高，努力缩小差距。按照岗位职责的要求逐条认真履行，扩大安全管理工作知识面。考核人员 组长： 成员：考核日期 年 月 日- 23 -22、设备设施定期维护记录设备设施名称工作责任人工作班成员维护时间及内容维护结果及验收情况保存期限：四年- 24 -23、承包商、供应

24、商技术服务 /安全生产表现评估记录表承包商 /供应商名称企业性质 经营范围企业地址联系人 电话1 营业执照2 相关许可证3 安全资质4 特种作业人员持证情况评估内容 5 特种设备是否检验合格，是否在有效期内6 是否发生安全事故7 业绩情况评估结论评估人 审核备注- 25 -24、重大隐患治理台帐序号隐患名称地点隐患来源 整改 验收查出日 整改日 整改前临时措施 计划整改日期期 期检查 上报 单位 责任人 措施 验收人 时间123456789101112保存期限：四年- 26 -25、2013 年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录月份1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12内容警示标志报警设施洗眼器急救药箱呼吸器签名备 注注：“”表示正常； “”表示异常，需维护、保养。要求：设备科组织实施，记录结果进行登记，保存一份，报安全科一份。- 27 -