2016手术管理监督检查记录

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1、职能部门监管记录表职能部门:督导科室:督查内容督存在查问题反馈1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级 目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制 度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患 者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特 殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感 染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、 完整性。&病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。 9、术后 患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开 展工作情况。11、“非计划再次手术”的监

2、测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。1、手术医师不能及时参与麻醉前核对。2、未严格按流程执行手术安全核查表制度。3、特殊药品分类存放，并有明显标识，出现给药时未 严格执行两人共同查对。4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，查对时未严格按照制度执行，如未读出药物名称、剂量、 有效期、皮试结果及使用剂量。5、术中输血前各项核查完善，输血申请单相应位臵签字不及时。6、未严格执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓， 出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完 整等情况。7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术 前、关闭体腔前、关

3、闭体腔后、术毕”四次清点手术器 械、敷料。8急救时的口头医嘱、重要检验报告必须复读。9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查 不能落实。原因分1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包析 括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室 对血型检查完成不好。2、对于手术简单，分级较低，入院当天下午即进行手 术，术前准备时间短，出现手术风险评估过程简化，容 易出现安全隐患。3、入院后即通知手术，下午检查结果才能回来，如果 有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、手术 室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。4、目前我院外科一

4、般早晨通知手术，下午进行手术谈 话及麻醉谈话，这种工作方式在其他医院也较为普遍存 在。对于这些患者，在通知手术之前，至少应当完成口 头的手术、麻醉沟通，避免通知手术后因沟通不够再取消的发生。5、神经外科的急诊较多，有时在手术室内标识，在医 疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤准备及 手术部位的标识。其他外科科室，多数都能完成术前标 识。床位医师负责完成自己分管病人的标识， 手术者在 手术开始前进行核对。6、手术安全核查与手术风险评估方面，手术风险评估 应在术前完成，由医师完成切口分级、手术时间评估， 麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属沟通。病人进入手 术室后，床位医师应及时陪同，完成安全核查

5、工作，并 及时签字。整改意1、制度的学习与培训：组织手术相关人员认真学习患见者安全目标，领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才 能顺利完成此项工作。2、核查责任人及职责：手术患者的安全核对涉及到手 术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生, 每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的 核对。从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对。3、手术医师及时参与麻醉前核对：手术室记录手术医 师进入手术室时间，及时参与核对。医务科定期到手术 室督查，迟到者给予相应处罚。4、相关手术

6、人员未充分认识手术安全核查表的重要性， 不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项 工作流于形式。严格按流程执行手术安全核查表制 度，医务处定期到手术室督查此项工作的落实，对认真 执行的科室及个人在全院提出表扬，对未认真执行者给 予相应的处罚，使手术相关人员逐渐养成习惯，认真执 行核对。6、手术通知单要求在手术前一天下午 4点前送达手术 室，根据手术室安排确定第二天手术时间。7、落实“一对一，双签字、三完整”措施：即：术后 巡回护士将标本交给主管医师，送标本和接标本人员双 方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本 标签三单内容填写完整无误 &加强手术安全核查的细 节管理：在落实手

7、术安全核查制度的过程中，我们发现 在手术标本管理、清点记录、避免压管、折管和脱管危 险等方面尚需加强细节管理。工作中的任何一个事故的 发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视造成的。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落 实及追 踪效果 评价通过二个月专项检杳、督导、整改，手术科室对手术安全 管理的落实执行有了明显改善。手术科室与手术室各科室 间的协调，以及多科室协调共同抢救危重患者能力有所提 高。科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥 作用。主管部门继续加大对手术科室医疗质量与安全管理 活动进行动态监管和加强督查力度。患者自

8、觉遵守病房管 理制度，主动参与手术安全核查。手术科室主管人员和医 生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持 续改进手术安全核杳制度的医疗质量与安全工作。 追踪日期：年 月曰追踪人：科室签收：年 月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级 目录。2、手术科至的病情评估制度和术前病例讨论制 度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患 者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特 殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感 染的预防与控制工作落实情况。7、

9、手术记录的及时、 完整性。8病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不 致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后 患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。督查反馈存在问题整改意见1、手术安全核查表填写过于形式化， 未落到实处。2、部分手术医生未及时签字。3、部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程部 熟悉。4、核查表眉栏项目空白。5、个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。6、部分手术未做手术部位识别标示。7、未严格执行“三步安全核查”。8、由于我院无病

10、理科，手术标本病理检查送检率低。9、少数患者术前检查不完善，手术风险评估与病情不 相符。1. 患者入院后，完成术前常规检查，包括：胸片、心 电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、 生化检查等。根据检查结果，评估患者手术风险，完 成相关科室会诊。2. 涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入 手术室前完成标识。外科的急诊可以在手术室内标识， 但在医疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤 准备及手术部位的标识。3、手术风险评估应在术前完成，由医师完成切口分级、手术时间评估，麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属 沟通。病人进入手术室后，床位医师应及时陪同，完 成安全核查工作，并及时签字。手

11、术间的护理人员进 行监督，医务科继续监管，对不能完成的科室进行通 报批评或处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年 月曰追踪人：科室签收：年 月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表督导科室:职能部门:督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、 手术分级目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患 者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特 殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感

12、染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、完整性。8病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后 患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开 展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系督 存在查问题反馈1. 有些科室的部分患者年轻，手术简单，分级较低， 入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来， 如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、 手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开 展。2. 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在 实际操作中

13、对术前查对，术中查对等未能很好的规范 执行。3. 手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。4. 麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、 体内植入物、影像学资料等核查不规范；5. 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；6. 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。整改1、各临床科室加强对核查制度的学习及培训，尤其是意见手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。2、在麻醉科手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以 停止。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给 予限制手术级别处理。督查人员签字：科室负责人签字：

14、督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月日整改落与上次检杳相比较，此次医生对手术核杳制度的认识度有实及追了大幅度提咼。踪效果追踪日期：年 月曰追踪人：评价科室签收医务科：年 月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级 目录。2、手术科至的病情评估制度和术前病例讨论制 度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特 殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感 染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、 完整性

15、。&病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开 展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。督查反馈存在问题1. 在准备切开皮肤前，对于再次核对患者身份、手术 部位、手术名称、手术分级等内容，还存在很多不规 范现象。2. 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记 手术部位。但是在标记方法、标记颜色、标记实施上 还有不规范的地方。3. 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通 路、患者去向核查不规范。整改1、加强科室

16、对标记方法、标记颜色、标记相关知识的意见学习。2、加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉 通路、患者去向核查。3. 术后必须有手术医师护送病人回病房或 ICU等其他场所。督查人员签字:科室负责人签字:督查时间:科室整改措施:科主任签名:整改日期:年 月曰整改落实及追于提咼。踪效果追踪日期： 年 月曰追踪人:与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待评价医务科:年 月曰科室签收:年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分 级目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨 论制度的落

17、实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、 特殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部 位感染的预防与控制工作洛实情况。7、手术记录的 及时、完整性。&病理报告与术中快速冰冻切片检 查及术后诊断不致时的追踪、讨论及结果记录情 况。9、术后患者管理制度和流程落实情况。术后并 发症的风险评估结合预防措施实施情况。10、科室质 量管理小组开展工作情况。11、“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。督查反馈存在问题1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填与手术 方式就让患者签子；2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；3、输血

18、知情同意书填写不完整，化验结果未填写或 者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术 前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间， 不符合逻辑。6、术前讨论没有体现术前病情评估的重点范围，没有 对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病 和合并证进行评估。7、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。8没有对可能出现的意外提出防范措施。9、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。10、没有明确交代是否需要分次完成手术。11、术前讨论的时限超过72小时。整改意见1、

19、护士长加强责任护士业务指导，认真做好手术病 人术前术后评估，掌握病人诊断、症状、阳性体征、 饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点，督 促医生及时完成手术标识，提高手术安全性。2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参 与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务科定期抽查手术病历，若发现手术安全核 查表有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制 定惩罚措施。4、组织学习重点环节、重点人员、重点机制的学习， 提高医护人员意识，消除安全隐患，确保病人安全及 质量。督查人员签字:日科室负责人签字：督查时间：年 月科室整改措施:科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追 踪效果 评价追踪日期：年 月曰

20、追踪人：科室签收：年 月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级 目录。2、手术科至的病情评估制度和术前病例讨论制 度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患 者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特 殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、完整性。8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后 患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结合预防措施实施情

21、况。10、科室质量管理小组开 展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。督查反馈存在问题1. 手术记录：因各科室专业不同，手术记录的书写内 容也不尽相同，但整体应按照河北省病历书写规范 要求2013版来书写，手术记录中，手术经过的记录 应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口， 显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改 术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和 数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检 查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血 要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。2. 遇急诊手术未及时上报。3. 术后24小

22、时内病程记录不规范。4. 医患沟通未及时在相关病历中体现。5. 术前小结内容简单。6. 术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。7. 极个别医师未在术前 天查房记录。8. 术后无连续病程记录整改1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达 意见会诊地点2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。3、 术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同 时主管医师要有术后连续3天的病程记录。4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在 病例中及时体现。6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程 记录于病历中。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间

23、：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的实及追医患误会，从而减少医疗纠纷。踪效果追踪日期：年 月曰追踪人：评价科室签收：医务科：年 月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分 级目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨 论制度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、 患者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、 特殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部 位感染的预防与控制工作洛实情况。7、手术记

24、录的 及时、完整性。8病理报告与术中快速冰冻切片检 查及术后诊断不致时的追踪、讨论及结果记录情 况。9、术后患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。10、科室质 量管理小组开展工作情况。11、“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系督查反馈存在问题整改意见1、未进行手术部位标示3例；2、未及时打印病历1例；3、2例主刀医师与手术通知单不通；4、2例手术同意书，医师未签名；5、4例麻醉医师术前访视未完成；6、5例麻醉药品、方式、同意书等内容不全；7、3例麻醉药品、方式、同意书医师未签名；& 1例手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全 核查并签名；9

25、、1例手术未开始，三方核查表（患者离开手术室 前 ）护士已签名；1、严格按照病历书写规范规范书写病历，提高 病历质量和内涵，并及时打印；2、加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病 人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录；3、规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗 材使用同意书、特殊检查、用药同意书等告知文书书 写；4、提咼法律保护意识，规范书写患者授权委托书、保障有效委托；5、规范手术室管理，麻醉医师、护士不得随意离开手术间；6、严格执行麻醉医师术前访视制度，并在访视时做好相关用督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追踪效果

26、评追踪日期：年 月曰追踪人：价科室签收：医务科：年 月日年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、 手术分级目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、 完整性。&病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后 患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评 估结

27、合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开 展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。督存在 查问题 反 馈1. 术后评估护理记录单填写不全。2. 患者备皮时间过长，患者指甲过长、指甲上有指甲 油未清除。3. 术后患者回病房管道未标识。4. 患者不知晓手术卧位及禁饮食原因，不知道术后活 动量及时间。5. 术前针已执行未在医嘱单上签字，手术结束病房护 士未及时准备心电监护等仪器，6. 危重病人病程记录不详细，监管不到位，对留有引 流管患者预防相关感染意识不够；7. I类切口手术患者预防使用抗菌药不规范，用药比例不达标，时间过长；整改意见1、加强新进医师医疗质量关键环节、管理制度措施的 培训；2、加强病历书写规范培训，加强业务学习，密切观察 病情；3、加强院感、抗菌药物合理使用相关知识的培训学习、考核；4、落实术前患者病情评估制度，客观仔细米集病史， 充分评估患者病情，及时完善检查等术前准备，同时 详细告知患者及家属，征求其意见。督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年 月科室整改措施:科主任签名：整改日期：年 月 日整改落 实及追 踪效果 评价追踪日期：年 月曰追踪人：科室签收：年 月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档