心肌标志物的临床应用学习教案

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1、会计学1第一页，共39页。氨基末端脑利钠肽前体：急性心衰的诊断和疗效评估慢性心衰的诊断和监测其他疾病中心功能评估NT-proBNPNT-proBNP1 1、 NT-proBNP NT-proBNP第1页/共38页第二页，共39页。 呼吸困难呼吸困难(h x kn (h x kn nn)nn)是最常表现出的症是最常表现出的症状，但不是急性心力衰状，但不是急性心力衰竭特有的。竭特有的。 50%的心衰患者不能获得及时诊断；在表现为呼吸困难的患者中，有20-35%的患者是心衰所致。第2页/共38页第三页，共39页。对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proAN

2、P）:. 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。. 获得(hud)预后信息。. 推荐血浆利钠肽BNP/NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ；. 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级）. 证据显示利钠肽指导治疗可以降低30%：治疗有效果；降低30%50%提示出院后预后较好出院后每隔13个月检测住院治疗期间提示预后较差的患者，每一个月返回医院进行一次复查，判断预后的变化每隔36个月检测住院期间提示预后较好的患者，每36个月返回进行一次复查，判断长期的预后变化推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加(zngji

3、)相关第9页/共38页第十页，共39页。年龄：年龄：NT-proBNPNT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使(jsh)(jsh)是处于健康的状态，是处于健康的状态，NT-proBNPNT-proBNP的水平也有可能很高；的水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNPNT-proBNP的水平会很高的水平会很高. .需将本次需将本次NT-proBNPNT-proBNP水平与既往相比，是否水平与既往相比，是否25%25%；对于身体状况较差的人群，

4、如肾功能障碍的群体，由于对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNPNT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNPNT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min7500pg/ml）或治疗后降低50%提示右室功能不全与预后不良NT-proBNP中国专家共识（2011）；胡大一等，；第13页/共38页第十四页，共39页。临床医生临床医生 患者患者临床应用临床应用急诊室医生急诊室医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断快速诊断/ /排除心衰，使诊断更快速和可靠排除心

5、衰，使诊断更快速和可靠急性患者的预后和危险分层急性患者的预后和危险分层BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手段外科医生外科医生进行非心脏手术患者进行非心脏手术患者围手术期和术后的心血管风险筛查围手术期和术后的心血管风险筛查儿科医生儿科医生先天性心脏病患者先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后先天性心脏病的预后心内科医生心内科医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、老年患者、儿童）老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分层心衰患者的预后和危

6、险分层BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手段急性充血性心衰患者的长期治疗监测急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生内科医生高危人群（糖尿病患者、高高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）血压患者、冠心病患者）急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高位人群的心血管风险早期发现高位人群的心血管风险早期发现诊断和排除心衰更加有效诊断和排除心衰更加有效精确检测各种阶段的心衰精确检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病区分心衰和其他疾病心衰严重程度评估心衰严重程度评估急性充血性心衰患者的长期监测急性充血性心衰患者的长期监测内分泌医生内分泌医生糖尿病患者糖尿病患者早期发现肥

7、胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险肾内科医生肾内科医生肾损害患者肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的预后估，化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估物引起的心脏毒性的风险评估第14页/共38页第十五页，共39页。心肌损伤三项：ACS的诊断及监测心肌损伤的诊断及监测慢性

8、疾病中心功能监测心肌(xnj)损伤三项2 2、 心肌心肌(xnj)(xnj)损伤三损伤三项项第15页/共38页第十六页，共39页。800万患者因胸痛(xin tn)到急诊就诊400万需住院(zh yun)观察最终有1/3确诊为ACS第16页/共38页第十七页，共39页。ACS患者(hunzh)心电图的变化ST段抬高是STEMI中具有标志性的特征，但也可以在其它疾病中观察到(例如急性心包炎和左心室室壁瘤)。注意注意第17页/共38页第十八页，共39页。2 2、心肌、心肌(xnj)(xnj)肌钙蛋白肌钙蛋白 检测心肌损伤的检测心肌损伤的首选首选生物标志物生物标志物一种肌肉收缩一种肌肉收缩(shu

9、su)(shu su)的调节蛋白的调节蛋白生物学基础(jch)高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断肌钙蛋白复合物TnITnCTnT第18页/共38页第十九页，共39页。定义定义(dngy)(dngy) 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。类型类型u 不稳定型心绞痛(UA)u 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)u ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性(jxng)冠脉综合征(ACS)第19页/共38页第二十页，共39页

10、。第20页/共38页第二十一页，共39页。肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高缺血性非缺血性 ACS非ACS 冠脉非冠脉典型(dinxng)AMISTEMINSTEMI缺血全脑缺血灌注(gunzh)不足心胸外科手术需氧量增加（稳定冠心病损伤(snshng)）高血压（小血管）痉挛栓塞操作过程相关的，如PCI，心胸手术等可卡因/甲基安非他明系统性心源性CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病PE蒽环类中毒钝性胸壁损伤肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血分析性异嗜性抗体干扰性物质第21页/共38页第二十二页，共39页。所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者

11、过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死(xn j n s)，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。第22页/共38页第二十三页，共39页。2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家(zhunji)共识 肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不提示任何病因。 有助于鉴别(jinbi)缺血诱导的心肌

12、损伤和非特异性心肌损害的一个特性是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内相对恒定(如69h的基线和1224h再次抽血检验)，更可能由慢性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 NACB建议与基线值相比，3-6h20的变化提示心肌梗死，升高(一种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。第23页/共38页第二十四页，共39页。3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶CK-MMCK-MM：骨骼肌、心肌：骨骼肌、心肌(xnj)(xnj)C

13、K-BBCK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MBCK-MB：心肌：心肌(xnj)(xnj) CK-MB主要存在(cnzi)于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。肌酸激酶（CK）由二个亚单位(dnwi)组成二聚体，主要有三种形式：生物学基础第24页/共38页第二十五页，共39页。第25页/共38页第二十六页，共39页。 血清中血清中CK - MB CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断的定量测量常被用来作为诊断(zhndun)(zhndun)心肌细胞损心肌细胞损害的辅助手段害的辅助手段, ,因为因为 CK - MB CK - MB 水平

14、的升高常和急性心肌梗死水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI ) ( AMI )细胞死细胞死亡和损伤相关联。亡和损伤相关联。心肌损伤中临床(ln chun)作用 缺血性心肌损伤的危险(wixin)分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险(wixin)分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为85，特异性为100。第26页/共38页第二十七页，共39页。主要生理功能主要生理功能 肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供

15、养给能的生成系统。分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高(shn o)，46小时即达高峰，1天左右降至正常肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤(wishng)或其它疾病时均会升高阴性(ynxng)作为排除AMI的依据观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。于心肌、骨骼肌中。心梗病发后在心梗病发后在12 h12 h内达到高峰，内达到高峰，24 h24 h后由肾脏清除。后由肾脏清除。生物学基础4 4、肌红蛋白、肌红蛋白第27页/共38页第二十八页，共39页。心肌心肌损伤损伤三项三项标志标志物物临界参考值临

16、界参考值临床作用优势临床作用优势cTnIcTnI1.0ng/ml1.0ng/ml48h48h升高。升高。心肌特异性最高的标志物，动心肌特异性最高的标志物，动态检测可作为心肌梗死的态检测可作为心肌梗死的“金标准金标准” CK-MBCK-MB5.0 ng/ml5.0 ng/ml38h38h升高。升高。CK-MBCK-MB质量法检测稳定性和方质量法检测稳定性和方法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱MyoMyo70 ng/ml70 ng/ml12h12h升高。升高。阳性不能确诊，阴性排除心肌阳性不能确诊，阴性排除心肌损伤；住院检测再升高提示可能心肌再损伤；住院检测再升高

17、提示可能心肌再梗死梗死第28页/共38页第二十九页，共39页。入院(r yun)就诊初始(ch sh)评估ECG心脏(xnzng)标志物诊断治疗 监测胸痛可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）ST段持续抬高ST段压低/T波倒置正常或者未确定肌钙蛋白测试cTnI/CK-MB/Myo测试cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo 胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo STEMINSTEMI UA再灌注 侵入 非侵入 后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG胸胸痛痛患患者者管管理理策策略略 NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2

18、009.第29页/共38页第三十页，共39页。ST段抬高+ 红血栓白（灰）血栓完全闭塞 非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI 高危病人PCI第30页/共38页第三十一页，共39页。非非STST段抬高的段抬高的ACSACS抗栓治疗抗栓治疗(zhlio) (zhlio) 抗血小板抗血小板 ASP+ ASP+氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a GPb/a拮抗剂拮抗剂 介入介入 + + 不介入不介入 ？ 抗凝血酶抗凝血酶 LMWH LMWH STST段抬高的段抬高的ACSACS开通开通“罪犯罪犯”血管的方法血管的方法 1 1、溶栓（纤溶）药物、溶栓（纤溶）药物 2 2、PCIPCI 直接直接(zhji

19、)PCI (zhji)PCI 疗效肯定疗效肯定 挽救性挽救性PCI PCI 疗效肯定疗效肯定 溶栓溶栓+PCI +PCI ？ 3 3、急诊、急诊CABGCABG第31页/共38页第三十二页，共39页。主诉：男性，72岁。因“头晕1天、胸痛4h”入院。现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为160180/90100mmHg，自服降压药效果不理想。入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示缺血损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部CT示

20、右侧小脑梗死。为进一步诊治收入我科。既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史。吸烟史30余年。体格检查：血压182/96mmHg。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率84次/min，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛(ytng)，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧Babinski征。典型(dinxng)病例第32页/共38页第三十三页，共39页。实验室检查：急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml。入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐84

21、umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶时间29.3 s，国际标准化比值（INR）1.73，总胆固醇3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/L。心电图检查：窦性心律，右束支传导(chundo)阻滞，ST段I、V2-6下斜型压低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改变。超声心动图：左心房室扩大，左房内径35 mm，左室内径52 mm，左室前壁节段性运动异常，左室射血分数为50%。头部CT示右侧小脑缺血性卒中。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死（极高危），killip I级；急性小脑梗死；高血压病3级（极高危）。第3

22、3页/共38页第三十四页，共39页。诊疗经过：于入院24 h内完成冠脉造影，术前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脉造影示三支病变：左冠脉前降支（LAD）近段90-99弥漫性狭窄，前向TIMI血流3级（图2），左冠脉回旋(huxun)支近段75%-85%带段性狭窄，前向TIMI血流3级，右冠脉近段60%-70%局限性狭窄，前向TIMI血流3级。于LAD病变处置入3.5 mm33 mm支架1枚，患者胸痛症状缓解。术后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg 2次/d、培哚普利4mg/d、依

23、诺肝素6000 U/12 h。患者病情平稳，血压维持在145155/8090mmHg，头晕症状无加重，无肢体活动障碍、意识障碍等。1周后患者头晕症状明显缓解，出院后规律口服药物治疗，随访至今无不良事件。第34页/共38页第三十五页，共39页。应用科室应用科室患者患者临床应用临床应用心内科胸痛或胸部不适患者心肌炎患者心肌创伤患者充血性心功能不全患者心衰患者各种胸痛原因鉴别诊断检测心肌损伤，评估心肌缺血损伤面积ACS早期诊断、危险分层及预后评估治疗药物的临床疗效监测左心室功能评估急诊科检验科儿科白血病儿童、外科手术儿童、先天性心脏病等化疗或手术造成的心肌损伤监测血液科化疗患者化疗药物的心脏毒性损伤

24、监测肿瘤科肾内科终末期肾病（ESRD）患者、肾脏移植患者ESRD造成的心肌损伤监测肾脏移植前检测外科心脏外科手术患者TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术二尖瓣抓捕（Mitral clip）术心律失常射频治疗非心脏手术围手术期心肌损伤的监测多种心脏类手术和非心脏类手术均可能引起心梗症状其他科室休克、贫血、酸中毒或其他功能异常部分疾病和外在因素导致急性心肌损伤的监测第35页/共38页第三十六页，共39页。临床心衰阶段前心衰阶段前临床心衰阶段难治性终末期心衰阶段Lp（a）、Hs-CRP、LDL-CCytokines、LP-PLA2、Adiponectin、PAPP-A、CRPIMA、H-FABP、BN

25、P/NT-proBNPD-Dimer、cTnI/cTnT、NT-proBNPCK-MB、H-FABP、 MyoglobinsBNP/NT-proBNP、MMPS、ST-2、HCY、CT-1第36页/共38页第三十七页，共39页。NT-proBNPNT-proBNP诊断(zhndun)界值及影响因素NT-proBNP在急慢性心衰中的动态监测NT-proBNP在非心源性疾病中的作用心功能三项心功能三项的动力学特征在ACS中的诊断(zhndun)和监测非心梗中肌钙蛋白升高的情况第37页/共38页第三十八页，共39页。NoImage内容(nirng)总结会计学。. 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择。曾反复发作“急性左心衰”住院治疗，治疗中曾接受“血液滤过”。超声检查提示EF值由原来的33上升至41。胡大一等，。对多数疑似(y s)ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。非心梗中肌钙蛋白升高的情况第三十九页，共39页。