邢台市污水处理厂“7

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1、邢台市污水处理厂“72 ”毒事故调查报告发布时间：2014-09-19发布部门：事故调查处点击次数：9152014年7月2日19时50分邢台市邢台水业集团邢台市污水处理 厂职工，在邢台市二中北校区南侧腾龙汽贸公司工棚内放气井内更换放气 阀过程中发生中毒事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失95.32 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规，7月3日，市安监局受市政府委托，成立了由市安监、市监 察、市公安、市总工会、市国资委等部门组成的事故调查组，并邀请市检 察院派员参加。事故调查组按照 四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，聘请了有

2、关方面的专家参与，委托河北省安科检测检验 有限公司对事故管道内的有毒气体进行了检测。通过现场勘验、调查取证 和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并 针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关 情况报告如下：一、邢台市污水处理厂概况邢台市污水处理厂位于邢台市东北约 6公里的白马河南岸，全额事业单位，职工110人（含非在编人员），处理襄都路以西、 滨江路以东、新兴大街以北、泉北大街以南区域内的城市污水，收积污水 面积38万平方米，日设计处理能力10万吨。邢台市污水处理厂污水管网始于桥

3、东区大吴庄泵站，途经市二中北校区门前至白马河南岸污水处理厂北池，污水管外径1.3米，全长6公里,共设有4个放气井。此次事故放气井位于市二中北校区南侧腾龙汽贸公司 工棚内，井口直径约70厘米，井深2.7米。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2014 年 4 月底，邢台市污水处理厂发现了市二中北校区南侧腾龙汽 贸公司工棚内放气井内的放气阀不能正常使用。 6 月4 日，厂长办公会决 定“牛鑫、郝晨阳配合秦计山对其进行更换，更换时要注意安全，加强通 风”。7 月 1 日，新放气阀到厂，秦计山向徐志林请示更换放气阀工作， 徐志林交代作业时让李波去，他经验丰富。 2 日，放气阀配件到厂，徐志

4、林告诉秦计山可以更换放气阀了，秦计山说今天不行，徐志林说具体时间 你定，定了告诉我。 2 日 17 时 30 分，秦计山组织行政科临时工曹如增 用其三轮车装运新放气阀门及配件， 17 时 32 分，秦计山电话通知李波作 业，李波因家中有事未能参加， 17 时 40 分电话通知郝晨阳， 郝晨阳说在 学校接孩子。 18 时左右，秦计山与曹如增到达预定放气井，下井开始拆 除旧阀门作业， 19 时许，郝晨阳到达放气井，发现秦计山、曹如增未戴 防毒面具，问其为什么不戴防护毒面具，要求停工，秦计山回答没事，如 果有事早有事了。 郝晨阳未下井在井上做监护。 19 时 50 分，新放气阀更 换完毕后，在打开下

5、部闸阀的瞬间，有害气体迅速大量释放出来，造成在 井内作业的秦计山和曹如增中毒，井上监护人员郝晨阳发现后，急忙叫来 腾龙汽贸公司的程治草查看帮忙， 随后程治草报了 110 ，郝晨阳报了 120 和 119 。（二）事故救援情况。事故发生后郝晨阳电话报告了徐志林常务副厂长， 徐志林电话报告了 杨振轩厂长，并通知尚春生、曹立强到事故现场参加救援。经消防人员和 其他人的救援， 20 时 30 分，中毒人员秦计山、曹如增、郝晨阳被送到邢 台市人民医院抢救。秦计山、曹如增抢救无效死亡，郝晨阳入院治疗。三、事故原因和性质（一）直接原因。 作业人员违反受限空间和有毒有害作业操作规程， 在未采取任何防护 措施的

6、情况下，下井更换放气阀，污水管道中的高浓度硫化氢（高于最高 职业接触限值 2 倍）等有毒气体大量急速释出， 造成作业人员中毒窒息死 亡。二）间接原因1 、企业的安全教育培训不到位。临时工曹如增未经井下作 业安全生产教育培训而进行井下作业，秦计山、郝晨阳虽经安全生产 教育，但未经考核。2 、企业安全生产规章制度落实不到位。作业人员未按照受限空间作 业操作规程开具作业票，落实各项安全措施。3、企业安全生产应急管理不位，事前作业人员未制定现场应急处置 方案，又未配备必要的应急装备及器具，如：空气呼吸器、安全绳、通风 机等。（三）事故性质。此次事故是一起由作业人员严重违章作业引起的， 一般生产安全责任

7、 事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议给予党政纪处分的责任人员。1、郝晨阳，男，汉族，大学学历，群众，邢台市污水处理厂生产技 术科副科长兼厂安全生产委员会办公室主任，非事业单位在编人员。安全 生产规章制度落实不到位，安全生产检查不到位，在此次受限空间作业中 虽然发现了违章作业行为，但未采取果断有效措施制止，对事故的发生负 有直接责任，建议给予行政记大过处分。2、徐志林，男，汉族，大学学历，中共党员，非事业单位在编人员， 邢台市污水处理厂常务副厂长， 兼生产技术科科长。 安全生产管理不到位， 安全生产工作职责不明确，安全生产规章制度落实不到位，对事故发生负 主要领导责任，建

8、议给予行政记大过处分。3 、张清江，男，汉族，中专学历，中共党员，邢台市污水处理厂副 厂长，非事业单位在编人员。协助配合常务副厂长徐志林分管机电设备、 安全生产工作。安全生产检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议给 予行政记过处分。4、范利军，男，汉族，大学学历，中共党员，邢台水业集团生产发 展部部长，负责集团公司的安全生产日常工作。安全生产检查不到位，致 使邢台市污水处理厂安全管理工作存有缺陷， 对事故的发生负责有一定管 理责任，建议给予党内警告处分。（二）建议给予组织处理的责任人员。 夏晓刚，男，邢台水业集团副经理，负责集团公司安全生产工作。对 邢台市污水处理厂安全生产责任制落实、职工安

9、全生产教育培训督促、检 查不够，对事故的发生负有一定的领导责任，建议对其进行诫勉谈话。（三）建议给予党纪处分及行政处罚的责任人员。杨振轩，男，汉族，大学学历，中共党员，事业单位在编人员，邢台 水业集团董事、副总经理，邢台市污水处理厂厂长。安全生产工作管理不 到位，安全生产责任制不落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予 党内警告处分，并依据生产事故报告和调查处理条例第 38 条第 1 项 规定，由邢台市安全生产监督管理局对其处 2013 年年收入 30% 的罚款， 计 1.5 万元。（四）对事故责任单位的行政处罚建议。 邢台市污水处理厂。该企业存有安全生教育培训不到位，个别职工未 经培训上岗

10、作业；安全生产规章制度落实不严，受限作业工作制度不健全 不执行；企业应急管理存有缺陷，现场处置方案未建立等违法行为，违反 了中华人民共和国安全生产法第二十一条、第三十六条等规定，导致 了一般责任事故的发生，依据生产事故报告和调查处理条例第 37 条 第 1 项规定，建议由邢台市安全生产监督管理局对其处 18 万元的罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）邢台市污水处理厂要建立健全安全生产责任制， 明确安全责任， 从而在全厂建立起纵向到底横向到边的安全生产责任制体系， 做到安全生 产人人有责。（二）邢台市污水处理厂应完善安全生产教育培训制度，严格落实从 业人员 “三级”教育，以此开展全员警示教育，

11、严格安全培训考核制度，凡 考核不合格人员严禁上岗作业。（三）邢台市污水处理厂要从厂实际出发，建立健全安全生产规章制 度，严格执行受限空间作业审批制度，落实各项安全措施。完善应急管理 体系，配备通风机、 监测仪等有效的应急装备和器材， 完善现场处置方案， 强化培训与演练，确保作业人员掌握必要的应急处置措施。（四）采取多种措施，严格规范从业人员的作业行为，杜绝三违”现象，防止类似事故再次发生。（五）邢台市政府依照城镇排水与污水处理条例（国务院第641号令）的规定，理顺城市排水和污水处理的行业监管体制，特别是理顺污 水处理行业的监督管理体制，确保排水和污水处理良性安全运行。（六）邢台市桥东区政府采取有力措施，消除事故放气井与腾龙汽贸 公司构成的安全隐患。邢台市污水处理厂“7 2”毒事故调查组2014年7月29日 旦打锄顷 X天闭冒口