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1、新农合住院总额预付实施方案* 县新农合住院统筹基金综合支付改革实施方案为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发 的通知 （豫卫农卫2011 21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算, 特制定本方案。的意义近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升, 导致新农合资金支付率过高。中共中央、国务院关于深化医药卫生体 制改革的意见指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支 付制度，积极探
2、索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式， 建立激励与惩戒并重的有效约束机制。二.基本原则K以收定支、收支平衡.总额控制,按月拨付的原则。根据基金 总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均 数，每月拨付至各定点医疗机构。2季度小结、全年统算、超额自付.结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医 疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构后 付，分配资金年底有结余的，转入下年度预付资金。3、质量优先、控制费用,简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必 须在支付制度改
3、革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出， 在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。三、实施办法1 、合理分配，实行总额预付。根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制， 建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。2012 年，我县住院总基金13318.41 万元，其中扣除省厅提取风险金 274.43 万元、重慢病350 万元、 2012 年 1 2 月份
4、已报销2907.48 万元，我县住院报销可使用资金9786.50 万元。以 2009 2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009 2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算， 推算出 2012 年各级定点医疗机构 3 12 月的报销费用分别为乡级 1902.62 万元，县级3091.46 万元，市级2042.76 元。省市外不可控2699.65 万元（2009 2011年人次平均增长率X 2011年省市外补偿人次X 2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外12 月份报销费用） 。以推算出的 2012 年各级定点医疗机构312 月份报销费用为基数
5、， 依据 2009 2012 年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012 年 3 12 月份住院报销总费用，实行总额预付。2 、有效控制，开展按病种付费。通过对我县近3 年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种 , 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付， 鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务， 使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医
6、疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。3 、完善考核制度医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制
7、标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，年度最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、 诊断升级、 分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师 版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形 式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合
8、管理人员现场检查定点 医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依 法维权。（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医 疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定 额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范 围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病 种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点 医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第 一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定
9、期分析 全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对 次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严 重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机 构予以表彰奖励。加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准， 严禁挂床住院和门诊转住院现 象，对查出的问题要严肃处理。 县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查， 查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、 满意度等情况一 旦发现违反规定现象， 将暂停拨付该医疗机构的补助， 由此发生的损失由该医疗机构自行承担。 对符合住院标准的病人， 医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、 影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。* 县新型农村合作医疗管理委员会办公室二 0 一二年二月二十七日
新农合住院总额预付实施方案
