动物伦理审查申请书-复旦大学附属中山医院

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1、复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书Zhongshan Hospital, Fudan UniversityApplication for Ethical Approval for Research Involving Animals申请人姓名Name of Principal Investigator联系人姓名Contact Person课题名称Project Title课题性质Funding Source & Number姓名职称NameTitle参与实验人员Additional ResearchPersonnel申请日期：App. Date(YY-MM-DD):申请人单位Depar

2、tment联系人电话Contact Tel. No.实验动物从业人员上岗证号Animal UserPermit No.年月日联系电话Tel.No.实验概述（包括实验目的，实验设计，对动物进行的每一步详细操作，实验结束后动物的处理包括安死术等。）Description of Project (Please describe study objectives and experimental design; specify all procedures performed on animals, post procedure animal care, and the fate of animals

3、 including euthanasia criteria and method.)使用动物情况AnimalRequirements申请人承诺PrincipalInvestigatorsDeclaration动物来源Source品种品系Species or Strains等级 Grade规格 Specifications数量Quantity只（ 只； 只）计 划 进 驻 日 期 （ ProposedDateof计 划 结 束 日 期 （ ProposedDateofCommencement）Completion ）年月日年月日本人已认真审阅此申请表所填内容， 保证所填内容真实可靠， 并将严格

4、遵守上述实验方案。 (I confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals as detailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be met during the course of the project. ）签名（ Signature）日期（ Date）年月日1. 该项目的科学重要性和必要性，期望的科学获益。 （The significances, necessi

5、ty and the审查项目EthicalConsiderationsexpected scientific benefits of the proposal work. ）2. 所使用的动物品种、 等级、规格是否合适， 使用数量的计算依据。 （ The species, strains, grade, specification and number of the animals to be used should be justified. ）3.能否通过改良设计方案替代或减少使用所用动物。 (Rational for animal use should be justified, inc

6、luding the alternatives to animal use, a refined study design to replace or reduce animal number to be used.)4. 实验操作中是否善待动物，包括合理的实验终点，麻醉方案，不麻醉的理由及减少相应动物痛苦的措施， 实验结束动物的处理， 动物安乐死方案等。 （ Appropriate animalcare and handling throughout the experiment, including a scientific sound endpoint; anesthetics, ana

7、lgesics, sedatives or tranquilizers that are to be used; explanation for any procedure cause unrelieved pain or distress; disposition of animals at end of study; and euthanasia criteria and method. ）5. 是否使用对人体或环境有害试剂，有潜在感染性试剂，放射性物质；是否使用遗传修饰试剂； 是否进行遗传操作。 相应的防护措施。（ Are the materials to be used harmful

8、 or toxic? Are there any radioactive agents, infectious agents, genetic modified agents, and the genetic manipulation to be used in the experiment? If yes, the safety measures should be specified.）6. 是否使用转基因动物，来源是否符合国家规定，是否进行免疫隔离。(Aregeneticmodified animals to be used in the experiments? IF yes, the

9、 source should be valid and the animals should be quarantined.)实验动物保护、福利、伦理小组意见Comments, Provisos or Reservations of Animal Ethics Committee代表签名：Name of Ethics Committee Representative年月日Date(YY-MM-DD):说明：（无需打印）1、 申请人必须为课题负责人。2、 申请人单位必须说明科室。3、 联系电话最好为内线电话或个人院内网短号。4、 课题性质注明基金资助名称和编号。5、 必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。6、 动物来源为外购的，如无特殊要求可以写动物中心代购。在动物中心保种繁殖的特殊品系动物可以写自传，自购的特殊品系动物必须写明来源单位并附证明文件复印件。7、 动物等级分为清洁级和普通级。8、 动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1 周，体重上下浮动5% 。9、 实验概述必须说明审查项目中涉及的内容。