关节镜与磁共振对踝关节外侧韧带复合体急性损伤诊断效能的比较

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1、538中华骨科杂志2019 年 5月第 39 卷第 9期 Chin J Orthop, May 2019, Vol. 39, No. 9足踝疾患关节镜与磁共振对踝关节外侧韧带复合体急性损伤诊断效能的比较朱飞戴号王凌椿潘培军上海中医药大学附属光华医院手足外科200052通信作者：戴号，Email：13564799291【摘要】 目的 对照关节镜与 MRI 对外侧韧带复合体 （lateral ligament complex，LLC）急性损伤严重程度的诊断一致性和诊断效能， 探寻早期精确诊断急性 LLC 损伤的有效手段。 方法 收集 2015 年 2 月至 2016 年 12 月踝关节 LLC 急

2、性损伤 37 例患者资料，男 27 例，女 10 例；年龄 1842 岁，平均（28.6 6）.2岁；损伤至关节镜诊治时间 0.38 d，平均（4.6 3）.3d。对所有患者行 MRI 和踝关节镜探查， 并对照 LLC 损伤的检查结果， 分析两种结果间的一致性， 评价二者对 LLC 急性损伤的诊断效能。 结果 两种检查方法对 LCC不同部位的诊断结果一致性存在差异， 距腓前韧带起点部分撕裂、 完全撕裂和跟腓韧带起点完全撕裂方面的一致性一般 （kappa 值分别为 0.641，0.624 和 0.680），LLC 其他部位损伤的一致性均较差 （kap?pa 0.4）。相对于关节镜， MRI 对距

3、腓前韧带部分撕裂的诊断准确率为 62%（23/37），完全撕裂的诊断准确率为 62%（23/37）；跟腓韧带完全撕裂的诊断准确率为 78%（29/37）。结论 MRI 不能准确反映急性 LLC 损伤的真实情况， 存在诊断效能不足的缺陷，关节镜探查对急性踝关节LLC 损伤具较高的诊断价值。【关键词】外侧韧带 , 踝；关节镜检查；磁共振成像【证据等级】诊断性研究 级【基金项目】 上海市卫生与计划生育委员会面上项目（201740119）DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2019.09.003Comparisonof the diagnostic efficacy of

4、 arthroscopyand magnetic resonance on acute injuryof the lateral ankle liga?ment complexZhu Fei, Dai Hao, Wang Lingchun, Pan PeijunDepartment of Foot and Ankle Surgery, Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University of TraditionalChinese Medicine,Shanghai 200052, ChinaCorrespondingauthor: Dai H

5、ao, Email:13564799291【Abstract 】ObjectiveTo compare the diagnostic consistency and efficacy of arthroscopy and MRI on the severity ofacute lateral ligament complex (LLC) injury, and to find an effective method to diagnoseacute LLC injury accurately in early stage. Methods Data of 37 patients (27 mal

6、es, 10 females), with acute lateral ligament complex injury who were treated from February2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. The average age was 28.6 years (range,6.2 18-42 years) and duration from injury to operation was 4.6 days 3.3(range, 0.3-8 days). The results of MRI and ankl

7、e arthroscopy for detecting LLC injurywere compared, and the consistency between the two examination results was analyzed. Results Different consistencies were found between the two examination methodsaccording to different parts of LCC injuries. The consistency of injuries （partial tear, complete t

8、ear) at the starting point of anterior talofibular ligament and complete tear at the starting point of calcaneofibularliga? ment was ordinary (kappa=0.641, 0.624, 0.680), while the consistency of damagein other parts of LLC was poor (kappa 0.4). Compared with arthroscopy, MRI has a diagnostic accura

9、cy of 62% (23/37) for partial tear of anterior talofibular ligament, and62% (23/37) for complete tear. And that of the calcaneofibularligament complete tear was 78% (29/37). ConclusionMRI hadlow capability in detecting the severity of acute LLC injury accurately and the diagnosing efficacy was insuf

10、ficient, while ar?throscopic exploration had a high diagnostic value for acute ankle joint injuries.【Key words】Lateral ligament, ankle; Arthroscopy; Magnetic resonanceimaging【Fund program 】 General Project of ShanghaiMunicipal Commissionof Health and Family Planning (201740119) DOI:10.3760/cma.j.iss

11、n.0253?2352.2019.09.003踝关节扭伤是最常见的肌肉骨骼损伤，占所有 3。 LLC 由距腓前韧带、 跟腓韧12complex，LLC）损伤带和距腓后韧带组成。 LLC 损伤的修复重建对恢复运动损伤的 15%20%及骨科急诊的 10% ，其中85% 的患者伴有外侧韧带复合体（lateral ligament踝关节的稳定性、 防止再扭伤及避免晚期进展为踝中华骨科杂志2019 年 5月第 39 卷第 9 期 Chin J Orthop, May 2019, Vol. 39, No. 9539骨关节炎等方面具有重要意义。急性 LLC 损伤选择保守治疗还是手术治疗一4-5 直存在争议，

12、手术指征的界定是焦点之一。目前，主要根据急性踝关节扭伤分度法6来选择急性LLC 损伤的治疗方案， 即： 度，外侧韧带拉伸， 无肉眼可见的韧带纤维撕裂； 度，韧带部分撕裂； 度，韧带完全断裂。建议对 、 度损伤采用保守治疗，对 度损伤采取手术治疗。在此指导原则下实施的保守治疗虽然可使 70% 80% 的踝关节扭伤患者获得良好的功能恢复 7，但晚期出现慢性踝关节不稳、二次损伤或伴有残留疼痛、 无力、僵硬和肿胀等慢性症状者并不罕见 8，其发生率甚至较早期接受手术治疗者高 4。由于该分度标准是在非直视下对韧带损伤的部位和程度进行判定， 所以并不能精确描述局部病损的具体情况， 使其在指导治疗及判断预后方

13、面效能不足 9。这可能是导致保守治疗者残留远期后遗症的主要原因。因此，寻找有效的早期诊断、评估方法来指导治疗措施选择是提高急性 LLC 损伤疗效的核心环节。MRI 作为诊断软组织损伤的重要手段已常规应用于慢性 LLC 损伤，并作为指导治疗方式选择的依据10。然而，通过与手术结果对照发现其诊断效能并不乐观： 距腓前韧带损伤的诊断准确率为71% ，跟腓韧带损伤诊断准确率为 72% 11。由于缺乏有效的直视下对照， MRI 是否可作为精确判断急性LLC 损伤程度并指导治疗方式选择的依据，其诊断效能尚不清楚。关节镜是治疗慢性LLC 损伤的有效手段，镜下探查结果也常作为其他影像检查对照的金标准 12。虽

14、然关节镜在急性LLC 损伤治疗方面的价值已有报道9 ，13，但其诊断效能并未得到评价。另外， MRI 与关节镜在急性LLC 损伤严重程度判断能力方面的优劣性比较也缺乏相关研究报道。鉴于此，自 2015 年 2 月起，我们对踝关节急性扭伤患者均行 MR 检查，对 MRI 提示 LLC 损伤和查体有阳性临床表现 前抽屉试验阳性和 （或）距骨倾斜试验阳性 的患者再行关节镜检查， 并对明确损伤者行镜下修复重建。本研究旨在： 比较关节镜与 MRI 对急性 LLC 损伤的诊断差异； 评价关节镜探查对踝关节急性 LLC 损伤的诊断意义。资料与方法一、纳入与排除标准纳入标准： MR 检查发现存在 LLC 损伤

15、或查体有阳性临床表现 前抽屉试验阳性和 （或）距骨倾斜试验阳性 ； 采用关节镜检查； MR 检查结果作为对照； 主要评价指标为 MRI 与镜下表现的一致性、关节镜与 MRI 对 LLC 损伤的诊断价值； 回顾性系列病例报告研究。排除标准： 年龄 18 岁或 50 岁； 既往有踝关节手术史及踝关节韧带撕裂史； 损伤至就诊时间超过 6 周； 踝关节骨关节炎； 合并其他损伤，如骨折、距骨骨软骨损伤、 腓骨肌腱损伤、 三角韧带损伤等； 影像学资料不完整， 随访时间不足12 个月。二、一般资料2015 年 2 月至 2016 年 12 月，治疗急性 LLC 损伤患者 64 例，根据纳入与排除标准， 共

16、37 例患者纳入本研究。其中男 27 例，女 10 例；年龄 1842 岁，平均（28.6 6）.2岁；受伤至关节镜检查时间0.38 d，平均（4.6 3）.3d。所有患者均为初次急性扭伤，外踝处淤青、 肿胀明显，踝关节检查发现前抽屉试验和（或）距骨倾斜试验阳性。术前 37 例患者均行MR 检查，结果发现单纯距腓前韧带撕裂28 例，单纯跟腓韧带撕裂4 例；距腓前韧带合并跟腓韧带撕裂5例。三、术前 MR 检查踝关节中立位扫描（1.5 T，MAGNETOM Avanto，Siemens，德国），横断位质子密度脂肪抑制（TR/TE ，2 300/22；FOV 150 mm 105mm.45）、冠状位

17、 T2 加权脂肪抑制（TR/TE ，2 600/82；FOV 220 mm 110 mm）、冠状位 T2 加权（TR/TE ，20.5/7.66；FOV 250 mm 125mm）、矢状位质子密度脂肪抑制 （TR/TE ，2 100/22 ； FOV 220 mm mm220）、矢状位 T2 加权脂肪抑制（TR/TE ，3 690/94 ；FOV 220 mm 148.5 mm）序列 。除冠状位 T2 加权序列层厚 0.5 mm 外，其余 3 mm，间隔 0.6 mm。所有 MRI 结果均由同一组接受过研究员培训的高年资放射科医生出具。四、关节镜检查患者全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾， 使用

18、气囊止血带； 于胫距关节水平上胫前肌肌腱外侧的软组织凹陷区建立踝关节镜前内侧入路，用 5 ml注射器穿刺关节腔并注入生理盐水充盈关节囊，5 mm 切口切开皮肤， 踝关节背伸位以蚊式钳钝性分离皮下组织至关节囊并撑开，置入 2.7 mm 直径 3014关节镜，根据 21 点检查法 逐一探查前踝结构， 记录损伤情况； 在关节线上第三腓骨肌外侧行前外侧540中华骨科杂志入路，清理关节腔内血肿后， 用探针探查内、 外侧韧带张力或寻找韧带残端， 记录 LLC 损伤部位（起点、体部、止点）及损伤程度 （正常、部分撕裂或完全撕裂）。部分撕裂： 部分韧带纤维不连续， 表面粗糙但连续性完好； 完全撕裂： 韧带明显

19、不连续且与邻近组织粘连 11。所有手术探查均由同一术者完成，术中常规评估距腓前韧带和跟腓韧带的起点、 体部及止点撕裂。对镜下证实的 LLC 损伤行一期修复重建。对术中判断的 LLC 损伤程度及部位与 MRI 结果对照。五、MRI 对 LLC 损伤诊断评价方法由 2 名经过培训的高年资足踝外科主治医生分别对术前LLC 损伤部位及严重程度的MRI 进行独立的判读， 结果不一致时， 汇同放射科主任共同探讨得出最终结论。六、观察指标急性 LLC 损伤具体部位 （起点、体部、止点）及严重程度（部分撕裂、完全撕裂 ）的 MRI 和关节镜下检查结果的一致性； MRI 对急性 LLC 损伤的诊断效能评价。七、

20、统计学分析采用 SPSS18.0 统计软件（IBM 公司，美国 ) 进行统计学分析。计数资料 （敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、 准确率）用例数（%）表示。 MRI 与关节镜检查结果的一致性评价采用类内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）检验；以关节镜为金标准， 将 MRI 诊断结果与之对照进行诊断效能评价。结果一、MRI 及镜下检查LLC 损伤的一致性评价关节镜与 MRI 在距腓前韧带起点部分撕裂、完全撕裂和跟腓韧带起点完全撕裂方面的一致性一般（kappa 值分别为 0.641，0.624 和 0.680；表 1），其余部位损伤的

21、一致性均较差（kappa 0.4；表 1）。根据踝关节扭伤分度法， MRI 示 度损伤 27 例， 度损伤 15 例；而关节镜检查结果显示， 度损伤 12 例， 度损伤 31 例（包括 6 例共同损伤 ）。二、MRI 对急性 LLC 损伤程度的诊断效能评价以关节镜检查结果为金标准与MRI 诊断 LLC损伤程度的结果进行对照（表 2），并据此计算得出MRI 对不同程度的急性 LLC 损伤的诊断效能指标（表 3）。MRI 对 LLC 部分撕裂 （ 度）的诊断效能： 诊断2019 年 5月第 39 卷第 9期 Chin J Orthop, May 2019, Vol. 39, No. 9表 1LLC

22、 损伤 MRI 及关节镜检查结果一致性评价撕裂类型距腓前韧带损伤跟腓韧带损伤术中（+） 术中（-）术中（+）术中（-）kappa值kappa值起点部分撕裂0.641-MRI（+）9601MRI（-）022036起点完全撕裂0.6240.680MRI（+）8040MRI（-）623231止点部分撕裂-MRI（+）0000MRI（-）136037止点完全撕裂-0.028MRI（+）0001MRI（-）334135体部部分撕裂0.302-MRI（+）2703MRI（-）028034体部完全撕裂-0.045MRI（+）0100-MRI（-）432334距腓前韧带损伤敏感性和阴性预测值较高（均为92%）

23、，特异性和阳性预测值较低 （48%和 46%），总体准确率一般 （62%）。跟腓韧带损伤诊断效能无法计算。MRI 对 LLC 完全撕裂 （ 度）的诊断效能： 诊断距腓前韧带损伤特异性和阳性预测值较高（94%和89%），敏感性和阴性预测值较低 （38%和 54%），总体准确率一般 （62%）。诊断跟腓韧带损伤的特异性和阴性预测值较高 （93%和 81%），敏感性和阳性预测值较低（40%和 67%），总体准确率一般 （78%）。讨论一、急性 LLC 损伤 MRI 及关节镜检查结果分析本研究结果表明 LLC 不同结构 （距腓前韧带、跟腓韧带） 的不同部位 （起点、体部、止点）、不同程表 2LLC 损

24、伤程度 MRI 及关节镜检查结果对照表距腓前韧带损伤跟腓韧带损伤撕裂类型术中（+）术中（-）术中（+）术中（-）部分撕裂（ 度）MRI（+）111303MRI（- ）112034完全撕裂（ 度）MRI（+）8142MRI（- ）1315625中华骨科杂志2019 年 5月第 39 卷第 9 期 Chin J Orthop, May 2019, Vol. 39, No. 9541表 3LLC 损伤的 MRI 诊断效能评价撕裂类型敏感性特异性阴性预阳性预准确率（%）（%）测值测值（%）部分撕裂距腓前韧带9248924662跟腓韧带/完全撕裂距腓前韧带3894548962跟腓韧带4093816778

25、度的损伤 （部分撕裂、 完全撕裂） ，其 MRI 及关节镜下表现的一致性差异极大。距腓前韧带起点部分撕裂、完全撕裂和跟腓韧带起点完全撕裂方面的一致性一般 （kappa 值分别为0.641，0.624 和 0.680），LLC 其他部位损伤的一致性均较差（kappa0.4）。由于韧带起点撕裂后出现的局部血肿、韧带回缩、张力丧失在 MRI 上表现为韧带起点处的液体信号影，正常的条状低信号影变为波浪状皱缩或团状卷曲，这些典型的影像表现较易识别，所以 MRI 与关节镜下观察结论较一致。需要注意的是，距腓前韧带与跟腓韧带起点均位于腓骨远端前下缘，上下紧邻且相互成角， 此处的韧带起点同时损伤并不罕见（本组

26、共 6 例），MRI 扫描时的切割角度和层厚可能导致某一韧带起点损伤的漏诊（图 1）。止点处的完全撕裂未出现残端移位、韧带回缩， 而 MRI 上也仅出现止点处的液体信号影，而没有韧带外观的改变，因此很容易将完全撕裂误判为不完全撕裂，导致假阴性的出现， 同时低估了损伤的严重性。止点处的不完全撕裂由于残留的完整纤维维持韧带张力，所以其外形结构的MRI 形态学改变并不明显，仅表现为局部沿韧带走行分布的液体信号影，此种表现很难与止点完全撕裂或体部损伤相鉴别， 容易误判为止点完全撕裂或体部损伤， 造成假阳性。体部完全撕裂时由于残端分离， 可表现为韧带信号不连续或信号迂曲、 皱缩，急性期沿韧带走行分布的液

27、体信号可延续至起、 止点处，从而造成起、 止点完全或不完全损伤的假象， 呈现起、止点损伤的假阳性；某些体部完全撕裂患者由于急性期残端尚未出现挛缩、吸收，仍有部分纤维交错， 且摄 MRI 时韧带处于无张力的中立位， 残端分离不明显， 所以并不一定表现出迂曲、 皱缩等韧带失张力现象， 很难鉴别体部损伤是否为完全性。关节镜下探查既可直接观察到起、 止点和体部的无移位完全撕裂， 也可通过探针辨识并发现未移位的韧带残端和各部位的不完全撕裂。对于急性期的距腓前韧带损伤，MRI 并不能很明确区分损伤的部位和程度，是单根韧带损伤还是合并损伤， 属于部分撕裂还是完全断裂。综上， MRI 容易低估 LLC 损伤的

28、严重性， 使部分患者延误手术干预。需要说明的是， 本研究对距腓前韧带止点撕裂、跟腓韧带起、 止点部分撕裂未能得出一致性检验结果，这可能与该两处较少发生撕裂有关；跟腓韧带体部撕裂未能得出一致性结果，可能与腓骨长、短肌的阻挡干扰了对局部损伤的显示有关。二、MRI 诊断急性 LLC 损伤程度的效能评价文献报道， MRI 对陈旧性 LLC 损伤的诊断较准确并能指导手术治疗10。但本研究结果显示MRI对急性 LLC 损伤的诊断效能有限。MRI 对距腓前韧带部分撕裂的敏感性较高（92%），可以作为踝关节扭伤后距腓前韧带部分撕裂的早期筛查手段， 但由于阳性预测值低 （46%），因此不能作为诊断依据。腓骨距骨

29、AB图 1女，56 岁，距腓前韧带与跟腓韧带起点完全撕裂AMRI 提示距腓前韧带起点撕裂（箭头示 ）B关节镜探查显示距腓前韧带起点（黄箭头示 ）合并跟腓韧带起点（蓝箭头示 ）完全撕裂542中华骨科杂志加之特异性低 （48%）导致了总体诊断准确率仅为62% ，然而较高的阴性预测值 （92%）使得 MRI 成为排除距腓前韧带部分撕裂的有效手段。MRI 在 LLC 完全撕裂的诊断方面： 对距腓前韧带，38% 的敏感性使其不宜作为早期筛查的手段，54% 的阴性预测值影响了对阴性病变的诊断能力，最终导致了较低的诊断准确率 （62%）；对跟腓韧带，较低的敏感性 （40%）和阳性预测值 （67%）使其不宜作

30、为早期筛查手段及诊断依据； 较高的阴性预测值（81%）对排除诊断有一定价值， 总体诊断准确率为78%。除前述的 LLC 急性损伤病变特点造成的假象外，MRI 的成像条件， 如：踝关节摆放位置、 扫描层厚、扫描切割角度、 目标部位周围软组织情况等是影响诊断效能的原因。在成像过程中，MRI 的有效性可能受到踝关节体位的影响15，在踝关节跖屈位或背伸位韧带紧张或松弛状态的差异会影响韧带完整性的观察。由于层厚关系，部分撕裂等较小病变难以通过 MRI 检出16。这些综合因素影响了 MRI 的诊断准确性。三、关节镜在急性LLC 损伤中的诊断意义关节镜对急性 LLC 损伤的具体部位及损伤程度判断更为精准，

31、不仅可直视下观察韧带附着点损伤，还可通过探查韧带止点及检查韧带张力等来发现隐匿损伤， 明确损伤部位， 判断损伤程度， 进而帮助选择治疗方式。因此， 我们认为对高度怀疑存在LLC 损伤的患者应行关节镜检查， 以明确诊断并制定相应治疗方案。综上所述， MRI 在急性 LLC 损伤的诊断方面具有局限性，不宜作为指导治疗方式选择的依据。虽然关节镜手术费用较高、 术后康复时间长等问题限制了其在急性 LLC 损伤诊断、 治疗中的应用， 但其诊断价值及早期疗效却具有明显的优势。参考文献 1 Junge A, Engebretsen L, Mountjoy ML, et al. Sports injuries

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