病案编码知识点

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1、国际疾病分类与手术操作编码培训考试题一填空（分）1双重分类指星号和剑号编码。剑号表示疾病的原因，星号表示疾病的临床表现。2在编码中，如果遇到编码尾数为时，都是说明疾病资料不够完整。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码个疾病诊断和个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。肿瘤编码包括部位编码和形态学编码。形态学编码的特点是有字母并在其后跟随个数字，然后是一斜线加一个数字。多处损伤应以最严重的损伤作为主要编码，其他损伤则尽可能采用多数编码的原则逐个编码。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码。在手术与操作之间

2、，主要编码一般是选择与主要疾病有关的手术作为主要编码。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。二选择（分）对病例主要诊断的指定，应由医治患者的 负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条）临床医师主治医师主任医师进修医师 的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。计划生育性流产 04自己不要的流产 05未特指原因的流产06其他特指原因的流产05消化道间置手术至少要编码的个数是二个三个四个五个复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按继发癌原发癌恶性变复合癌构成手术名称的主要成分主要有

3、（范围）部位术式（范围）部位术式入路处理。（范围）部位术式入路疾病性质三判断（分）糖尿病的并发症需要指出糖尿病的性质才能准备编码。在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用操作作为主要编码。在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。慢性胆囊炎伴胆石症应编码为慢性胆囊炎81.1 和胆石症 K80.5。 K80.1骨折患者入院时，因不明骨折原因，在入院情况中填入（无）四简答题（分）疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有哪些处理方式？答：有两种处理方式：1，只有一个怀疑诊断，这里要假定为

4、实际情况编码。2，当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。广义的手术操作分类的定义。答：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。恶性肿瘤主要诊断的选择。答：第一，原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。第二，未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。第三，肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗

5、，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00R99）的编码规则。答：当症状、体征和实验室异常所见的病因明确时，此章的编码只作为附加编码。只有当病因不明确时，此章的编码才能作为主要编码。类似情况如下：当研究了全部资料后仍找不到能说明诊断的原因时。 由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时。 诊断作出之前患者已转院、出院或死亡时。当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗的理由时。理化检查结果一般不能作为临床诊断，遇到此种情况应尽可能改为临床诊断，实在有困难时可根据具体情况分类。当某种症状、体征只

6、限于是某一种疾病的表现，应相应的分类到其他章节中。当某些症状、体征属于医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码。第二十一章国际疾病分类（ ICD-10）与手术操作分类（ ICD-9-CM-3）1、疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。2、疾病分类是集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。3、疾病分类的目的是按照所设定的方案进行资料的收集、整理、分析和利用。4、医学系统命名（ SystematizedNomenclatureofMedicine ）共

7、有七个分类轴心，前五个轴心表示疾病，第六个轴心是操作轴心，它包括管理、诊断、治疗、预防性操作，第七个轴心是职业。5、国际疾病分类家族包含四个部分： 初级卫生保健的信息支持； 其他与健康有关的分类；国际疾病命名法 （IND）；专科适用本。 6、北京世界卫生组织疾病分类合作中心于 1981 年正式成立，他的主要工作是负责有关疾病分类的中文事项，包括培训、指导、咨询、翻译和协助卫生行政部门收集和控制疾病分类资料的质量。7、我国 2002 年卫生部统一要求县级以上的医院使用国际疾病分类。8、ICD-10 于 2002 年批准为我国新的国家疾病分类与代码标准。 2003 年 1 月 1 日起生效。 9、

8、在世界卫生组织关于疾病和死亡原因命名的条例中的第二条明确指出：“编织死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编制，该分类被称之为国际疾病分类。”这就是说疾病分类统计要按照国际疾病分类执行。10、一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入，卫生行政管理、决策的依据，甚至对已涉及卫生领域的厂商都是一份珍贵的资料。11、作为一个分类系统，他的基本原则是分类准确与完整，作为好的分类系统则是要求科学性、适用性和可操作性。 12、符号与缩略语NOS（ nototherwisespecified）：其他方面未特指。出现在第一卷。N

9、EC（not elsewhere classified ）：不可归类在他处者。在第一卷出现的形式是英文的全名称，在第三卷中出现的是以缩略形式。方括号 ：方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。（）：圆括号中的词为辅助性的修饰词。圆括号大括号 ：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系。冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。 井号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或上皮细胞癌就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则要分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。菱形号：中用于第三卷索引的肿瘤表中。他表明当部位有菱形号时，任何类型的癌或腺癌都被认为是从另一部位转移而来。13、疾病分类编码的操作方法基本上可以分为三个步骤：确定主导词；在索引中查找编码；在类目表中核对编码。14、符号顺序：短线“ - ”、逗号“，”、隔音号“”，半圆括号“（”。