ACS诊断危险分层学习教案

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1、会计学1ACS诊断危险分层诊断危险分层第1页/共113页Acute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第2页/共113页第3页/共113页第4页/共113页ACS2.3 million hospital admissionsACS1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.829,000 admissions per year第5页/共113页最终诊断情况最终诊断情况Overall 4

2、627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)第6页/共113页第7页/共113页第8页/共113页第9

3、页/共113页第10页/共113页第11页/共113页第12页/共113页第13页/共113页第14页/共113页第15页/共113页稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部第16页/共113页ACS病理生理病理生理第17页/共113页第18页/共113页Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞激活的内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细

4、胞正常中层平滑肌细胞稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcore第19页/共113页未阻塞的管腔未阻塞的管腔血栓团块血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIaGP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板斑块破裂斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成易损斑块破裂后的血栓形成第20页/共113页Platelet

5、aggregationPlatelet activationPlatelet activationVascular inflammatory responseActivation of white cellsActivation of white cellsCytokinesVasoactive MediatorsVasospasmUNSTABLE ANGINANo troponin releaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDH releaseThrombusSpectrum of clinical presentation第21页/共113页第22页/共113

6、页第23页/共113页第24页/共113页第25页/共113页第26页/共113页第27页/共113页第28页/共113页第29页/共113页女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值第30页/共113页第31页/共113页第32页/共113页第33页/共113页第34页/共113页-nV4-6, I, aVL有Q 波第35页/共113页且 rV4 ST 段抬高第36页/共113页肌梗塞第37页/共113页第38页/共113页第39页/共113页第40页/共113页原发或继发心肌病第41页/共113页第42页/共113页ST段抬高 5mm且同 QRS 不一致第43页/共113页第44页/共113页

7、梗塞第45页/共113页第46页/共113页第47页/共113页第48页/共113页其他第49页/共113页50%AMI存在，不增加死亡率第50页/共113页第51页/共113页低，心输出量降低 35%第52页/共113页50%第53页/共113页第54页/共113页第55页/共113页n预示大面积心肌梗塞第56页/共113页挫)影响病死率第57页/共113页第58页/共113页第59页/共113页第60页/共113页第61页/共113页第62页/共113页第63页/共113页第64页/共113页第65页/共113页包炎混淆第66页/共113页第67页/共113页第68页/共113页第69页/

8、共113页NSTEMINSTEMI和和UAPUAP的诊断的诊断第70页/共113页第71页/共113页现心绞痛）第72页/共113页第73页/共113页Definite ACSPossible ACS() ECG;Normal biomarkersObserve; repeat ECG, markers at 4-8 hrsNo recurrent pain;() follow-up studiesRecurrent pain;(+) follow-up studiesStress test; LVfunction if ischemia() test: outpt follow-up(+)

9、testAdmit, Use AcuteIschemia PathwayST Use MI GuidelinesNo ST ST-T s,chest pain, markersSymptoms Suggestive of ACS第74页/共113页第75页/共113页第76页/共113页第77页/共113页IschaemiaInflammationMyocyte NecrosisAccelerated AtherosclerosisHemodynamic StressHbA1cBlood glucoseIMATroponinBNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorrow D

10、A, et al. Circulation. 2003;108:250-252.第78页/共113页ECG 危险分层危险分层第79页/共113页0 30 60 90 120 150 1801086420天数天数ST ACST- waveinversion6个月死亡率对比个月死亡率对比, %Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.第80页/共113页 42天死亡率天死亡率8311741481345067 %ACS TnI升高同死亡率关系升高同死亡率关系Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. 第81

11、页/共113页* x upper limit of normalAlexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平水平第82页/共113页Tn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn PosCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.

12、54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L (n=309)CRP 2 mg/L (n=314)P=.001P=.29第84页/共113页Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P1mm 1mm持续时间持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常

13、正常正常/轻度轻度低低 危危 中中 危危 高高 危危第92页/共113页第93页/共113页第94页/共113页病史病史分值分值年龄年龄75岁岁3 6574岁岁2糖尿病或高血压或心绞痛糖尿病或高血压或心绞痛1检查检查收缩压收缩压100mmHg3心率心率100次次/分分2Killip 2体重体重67kg1前壁前壁ST段抬高或左束支传导阻滞段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间距离就诊时间4h1危险评分总分值危险评分总分值 （014分）分）第95页/共113页 危险评分危险评分 30天死亡率（）天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作段抬高，症状发作6h第96页/共113页第97页/共113页第98页/共113页第99页/共113页30 min；进门球囊扩张时间90 min第100页/共113页第101页/共113页第102页/共113页第103页/共113页第104页/共113页第105页/共113页第106页/共113页第107页/共113页第108页/共113页第109页/共113页第110页/共113页重视患者的健康教育第111页/共113页第112页/共113页