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1、医疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、 健全院科两级质管理组织。 （一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。质控科职责为：1、 在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、 依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、 检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、 开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习
2、人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。 5、 定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、 根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。7、 保存相关的质控记录和会议记录资料。 (二) 成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:1、 在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况
3、。 3、 依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。 4、 定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、 每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。 二、 诊疗质量监督管理的主要方式 (一） 科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 (二） 院级监控 1、 每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进
4、行监控，不定期对重点问题进行督查。 2、 每季监控每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、 环节监控 各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、 终末监控每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、 诊疗质量监督管理的具体措施 （一） 针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、 落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、
5、转院制度、临床用血制度、医疗请示报告制度等。 2、 对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。 3、 合理用药情况抗菌素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、 落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。 5、 落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 6、 有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 7、 加强院感指标的达标落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。 8、
6、加强传染病的及时报告落实和检查传染病疫情报告制度。 四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制 （一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。 （二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。 （三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价根据汇总结果一方面在院周会上公布另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。 （四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优年度考核及职称聘任相结合。 （五）建立个人医疗质量档案与个人的业务档案相结合将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案进行终身保存。
院科两级诊疗质量监督管理制度
