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1、护理记录模板（共通）一、新入院记录患者因诊断,于X时由门诊/急诊收入我科。入院方式：步行、扶 行、平车、轮椅等入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、 伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣 教、健康指导等（如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等），病人及家属表示 理解并配合。三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒分值,压疮分值防导管分值,悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给 予相应防治措施。如定时协助翻身取XX卧位，留陪伴等。患者及家属理解。二、转岀病人：患者因“XX”用平车/轮椅转至病区，症状及查体（含专科、皮肤 情况、带岀管道、伤口情况及
2、引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液）,（如：3小时输液量ml,尿量ml, 饮食ml,大便克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。三、自动岀院患者及家属要求自动出院，医生己向患者或家属解释病情及出院的风险， 患者（或患者家属）仍强烈要求出院并在XX上签字表示风险自己承担。主 要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理 解。四、外岀检查外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行XX检查。（到外院 检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属 签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥善固定各管道后，由XX送患者至X X （地
3、方）。回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉,继续（心电监护，吸氧氧流量L/分），各管道通畅并固定于床旁。五、PICC置管及拔管：置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XX cm,穿刺点无菌敷 料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。置管后连续观察3天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体 写：PICC穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XX cm,穿刺点无菌敷料覆盖压迫。六、输血记录XX时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。XX时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需测量生命体征）若有输血前用药即：遵医嘱
4、予以XX,经XX与XX核对无误后，静脉输入“x”型Rh （ + / ） xxxx （什么血液制品）X （单位），血袋号xxxx xxxx xxxx, 调节速度为15滴/分。XX时间：守护15分钟后，无不良反应，调节滴数为30滴/分。XX时间：（输血30分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征）XX时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还 至输血科。（测生命体征）七、用药/处置后记录患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动, 通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠0. lg, NS 4 Oml+丙戊酸钠0.4 g 以3ml/h静脉微泵泵入。用药/处置后
5、及时记录用药后的效果，如：患者嘴角未再抽动。八、岀入量的统计根据病情，详细记录岀入量，并记录抽岀物、排泄物、呕吐物的性状。1、统计时间：07:00夜班护士统计24小时总岀入量，统计时间不足24小 时的，按实际时间数记录。2、记录方式：24小时总入量XX,总出量XX；若还有其它出入量的，记录为:24小时总入量XX（其中：输入XX、饮入XX），总出量XX （其中：尿量 XX、胆汁 XX ）o3、患者有多种引流液的，体温单上只记录总量，护理记录单上应分别记录。4、患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前分别注明，第一路为 “”、第二路为“”O5、统计时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是在 统计格上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如“-350”；如患者有 两路以上输液，可记录为“O XXX”、“XXX”等；同时于统计量下方的 输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。6、遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造 成统计量的误差。
护理记录模板通用
