医改培训资料1

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1、医改培训资料1一、什么是差不多药物制度?“差不多药物”的概念，是世界卫生组织于上世纪70 年代提出的，指的是能够满足差不多医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，要紧特点是安全、必需、有效、价廉。目前全球已有 160 多个国家制定了本国的差不多药物名目 ，其中 105 个国家通过制定和颁布国家差不多药物政策，有力地推动了差不多药物制度的建立和实施。我国要建立国家差不多药物制度，是党中央、国务院为爱护人民群众健康、保证公众差不多用药权益，而确立的一项重要的国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保证体系的基础。要紧内容包括合理确定差不多药物品种，完善差不多

2、药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保证群众差不多用药。具体地讲，确实是围绕差不多药物的名目制定、生产供应、配备使用、价格治理、支付报销、质量监管、监测评判等环克制定一系列政策，保证差不多药物足额供应和合理使用，促进药品生产流通企业资源优化整合，同时推动医疗机构“以药补医”机制改革，以满足群众差不多用药，切实减轻群众差不多用药负担，建设中国特色的医药卫生体系。什么缘故要建立国家差不多药物制度?我国从 1979 年开始在药品治理中引入“差不多药物”的概念，到 200 9 年国家差不多药物名目进行了多次调整， 但由于尚未建立完整的国家差不多药物政策，差不多药物制度处于“有名目而无制度”状态，

3、加上“以药养医”的机制，不仅导致看病贵、看病难，而且由于过度、滥用药物，造成群众对疾病的免疫力下降，损害了人民群众的健康素养，危及中华民族的以后。（一）药厂小而散，产品质量低我国医药市场总量在世界排名第 10 位，医药生产企业 7000 多家，低水平重复生产现象普遍。绝大多数药品是仿制药品，原研药品极少（如胰岛素）。（二）药品虚高定价，加重群众看病贵药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报出厂药价时虚报生产成本。政府定价“虚高” ，药品指导价普遍为出厂价10 倍。如果该药厂是当地经济进展支柱产业，地点政府还会从地点爱护主义动身，将本地产药品价格尽可能定得高一些。销售地物价部门无法审核成本

4、，只是简单参考产地和周边的市场调剂价，监管缺失导致虚高药价堂而皇之。由于医院爱用“贵药”，招标采购时，厂家与医院和谐一致，轻易绕过招标采购虚高定价。由此造成药品越贵越畅销的怪象，直截了当导致群众看病贵。 （如芦笋片利润 1300% ）（三）药品销售环节多，流通秩序乱我国的医药流通环节繁多、秩序纷乱，药厂出来的产品到最终的消费，要通过 6-7 个流通环节， 无序竞争现象严峻。 而国外的成熟市场， 药品流通环节一般为 2-3 个。目前全国医药商业平均流通费用率为 12.56%，在美国医药批发商的流通费用率仅为 2.9%。我国药品销售流程：药品生产企业药品消费企业（或个人代理）药品批发企业（ 1-2

5、-3 级）医院药房临床医师患者（消费者）（四）医院过度用药，百姓和子孙倒霉中国人年均药品费用 120 元，专家估量到 2030 年将达到 300 元以上，增速居世界前列。以滥用抗生素为例：按照世界卫生组织统计，发达国家抗生素使用率不超过 30%，而我国医院普遍达到 60%-70%，基层医疗卫生气构超过 80%。成人胃、肝、肾疾病每 10 年增 1 倍，每年出生先天畸形儿 30 万余人，约占年出生人口总数的 3%4% 。在这种环境下，差不多药物制度应运而生。（一）建立国家差不多药物制度有利于改变“以药养医”机制，规范医疗行为，促进合理用药，关于缓解群众看病贵的矛盾，具有十分重要的意义。长期以来，

6、医疗卫生气构要紧靠“以药补医”机制来坚持运行进展，那个机制刺激不合理用药、过度用药，扭曲了医疗服务行为，加重了群众的医药费用负担，也使药物滥用成为严峻的卫生咨询题。建立差不多药物制度，目的是要从全然上改变基层医疗卫生气构“以药补医 的状况，有效解决药价虚高咨询题，促进药品质量提升和合理用药，提升国民的整体健康素养。（二）建立国家差不多药物制度有利于规范药品生产流通秩序，促进医药产业健康进展。目前，药品流通环节过多、营销成本过高的咨询题比较突出，制约了医药企业的健康进展，并带来一系列社会咨询题。随着差不多药物制度的实施，一方面将使企业得到合理回报，有利于鼓舞企业生产差不多药物，保证生产质量和足额

7、供应；另一方面也将减少和规范药品流通环节，降低市场营销成本，这有利于推动医药产业的重组和整合，逐步提升产业集中度，增强产业竞争力。（三）建立国家差不多药物制度有利于爱护人民群众的差不多医疗卫生权益，促进社会公平、正义。我国幅员宽敞，城乡、地区进展差异大，在全国范畴内建立差不多药物制度，有利于提升群众获得差不多药物的可及性，从而保证群众差不多用药的需求，保证居民差不多医疗卫生权益。我国差不多药物制度包括哪些政策?（一）差不多药物是适应差不多医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保证供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生气构全部配备和使用差不多药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用差

8、不多药物。（二）国家差不多药物制度是对差不多药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评判等环节实施有效治理的制度，并与公共卫生、医疗服务、医疗保证体系相衔接。（三）按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、差不多保证、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生气构配备的要求，制订国家差不多药物名目。（四）规范差不多药物的生产流通，完善医药产业政策和行业进展规划，推动医药企业提升自主创新能力和医药产业结构优化升级，进展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产企业、流通企业的整合。（五）政府举办的医疗卫生气构使用的差不多药物，实行省级集中网上公布招标采购，并招标选择药品经营企业

9、统一配送。药品招标采购坚持“质量优先、价格合理”的原则，坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。（六）省级政府按照招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定全省政府举办的医疗卫生气构差不多药物具体零售价格。（七）实行差不多药物制度的县（市、区） ，政府举办的基层医疗卫生气构配备使用的差不多药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实有关政府补助政策。（八）在建立国家差不多药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生气构使用的增补药物，由省级人民政府统一确定名目，报国家备案。（九）差不多药物全部纳入差不多医疗保证药品报销名目，报销比例明显高于非差不多药物。（十）加大差不多药物

10、制度绩效评估，完善差不多药物采购、配送、使用、价格和报销信息治理系统，充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用，对差不多药物制度实施情形进行绩效评估，促进差不多药物制度持续完善。三、建立国家差不多药物制度的目标任务2009 年，在 30的政府办基层医疗卫生气构实施差不多药物制度，包括实行省级集中网上公布招标采购、统一配送，全部配备使用差不多药物并实现零差率销售；到2010 年，制度实施地区达到60；到 2011 年，初步建立国家差不多药物制度；到 2020 年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家差不多药物制度。（一）国家层面：确定国家差不多药物制度框架，制定国家差不多药物名目，成立国家差不多药物

11、工作委员会。（二）省级政府：确定增补药物名目，实行省级集中网上公布招标采购，完善实施制度的配套政策，例如核定编制、财政投入等。（三）市级政府：指导县级实施差不多药物制度，和谐国家和省有关政策得到落实。（四）县级政府：组织实施差不多药物制度，落实国家和省人员编制、财政补偿等政策，主动推进基层卫生综合改革。四、实施差不多药物制度的进展情形如何?（一）全国实施差不多药物制度的工作进展31 个省（区市）建立省级集中招标采购平台， 38.4%的政府办社区卫生气构、 30.4%的政府办乡镇卫生院实行零差率销售； 82.9%的县纳入新农合报销范畴； 75.8%的市区纳入医疗保险报销范畴；安徽、宁夏、北京、四

12、川等地已全面实施差不多药物制度。（二）我县实施差不多药物制度的工作进展我县 54 个乡镇从 2010 年 1 月 1 日起正式实施了差不多药物制度，覆盖城乡人口 2017 万人。截止 9 月底，共有 个基层医疗卫生气构配备使用、零差率销售差不多药物， 门急诊量同比增长 11%，门诊均次费用同比降低 2 0%。差不多药物销售总额 8.86 万元，减轻群众药品费用负担 5.80 万元。一是初步建立了政府牵头、部门协作的组织保证机制县政府先后多次召开会议，对实施差不多药物制度工作进行了动员和部署；成立了差不多药物工作委员会，建立健全有关职能部门的和谐工作机制。各级政府成立了相应的工作组织，建立工作责

13、任制，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，保证了制定政策不走样、建立机制不变形、推进工作不滞后。二是初步建立了差不多药物财政补助保证机制县下发了基层医疗卫生气构设置和人员编制配备实施意见，各地采取“一次核编、 逐步配齐”的方法，完成了核编工作。县出台了 “核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财政补助方法，补助经费纳入预算治理。县下发了基层医疗卫生气构绩效考核方法，各地强化了组织治理、服务数量、服务质量和群众中意度等方面的考核，提升了工作效率和质量。三是初步建立了差不多药物规范遴选、合理选择机制以国家差不多药物为基础，结合我省增补 292 种差不多药物，为全国最多。以省辖市为单位，统一选择当地

14、基层医疗卫生气构配备使用的差不多药物。以县（市、区）为单位，在省监管平台上集中采购规定使用的药品，提升了差不多药物制度实施的成效。四是初步建立了差不多药物集中采购、统一配送机制省成立了省药品集中采购中心，制订了差不多药物集中采购和配送企业招标实施方案。 通过综合评审、现场议价、向社会公示、省物价局价格审核等程序，集中采购 5665 个药品，比国家零售指导价降低 44%，比各地招标价平均降低 9.85%。省统一组织招标遴选了 63 个配送企业负责差不多药物的配送工作，规范了医药供销领域的秩序，压缩了流通领域的费用。制度实施地区政府办基层医疗卫生气构全部配备使用国家差不多药物和省增补药物并零差率销

15、售，不再使用名目外药物。广泛开展国家差不多药物临床应用指南和国家差不多药物处方集的培训学习，加大合理用药治理，规范处方行为，保证规范使用差不多药物，并加大社会宣传，引导群众养成科学用药的适应。差不多药物制度实施中还存在什么咨询题?（一）基层普遍反映差不多药物品种少、不够用。从国家制度设计，要严格操纵品种数量，逐步规范用药，最终建立统一的国家用药名目。在国家差不多药物名目基础上，我省增补 292 种，总体能满足基层用药需要。目前要紧是地区之间、城乡之间用药适应差异较大，而且缺少老年慢性病、儿科、妇科以及基层急救用药的品种，专门是缺少医保药品名目中的常用乙类药物（进口药、合资药） ，由于医保制度没

16、有同步改革，导致部分慢性病患者回到大医院看病拿药，群众有意见。（二）省招标采购的部分药品价格高于当地原采购价格。在省集中招标采购采购的 5665 个差不多药物产品中，价格低于当地原采购价格的占 7 5.35%，降幅在 14-21%之间，平均降价 2-5 元；价格高于当地原采购价格的占 24.65%，升幅在 15-30%之间，平均差价 1-2 元。总体上看，省集中招标采购的药品价格高于各地原采购价格的药品数量不多，高出的幅度也比较小。（三）部分地区核编人数偏少。基层医疗卫生气构是公共卫生和差不多医疗服务的双重“网底” ，按照国家医改文件精神，增加了许多公共卫生和差不多医疗服务的职能，结合我省基层

17、卫生工作实际，按每万常住人口配备 15 名左右的医务人员，才能保证医疗卫生工作的正常开展。目前，部分地区核编人数偏少，与基层医疗卫生气构的功能任务不相适应，不能满足基层医疗卫生工作需要（四）财政投入机制没有真正建立。目前部分地区的补偿措施带有临时性，财政补助没有纳入预算安排；有的地点市级财政没有对所辖区安排补助经费；对村卫生室没有明确补助标准，基层医疗卫生气构实施差不多药物制度后的运行保证机制尚未真正建立。部分地区由于预拨资金不足，导致乡镇卫生院职工每月只能发1000 多元的差不多工资，奖励工资无法及时兑现，阻碍了基层医务人员的工作主动性。（六、下一步如何推进差不多药物制度实施工作（一）首批制

18、度实施地区给我们的启发启发之一：只有坚持“保差不多、强基层、建机制”的原则，发挥基层医疗卫生气构的主体作用，建立体现公益性的机制，才能将差不多医疗保证、差不多药物、基层服务体系和差不多公共卫生服务均等化有效衔接，为群众提供差不多医疗卫生服务。启发之二：“以药补医”机制是引发各种咨询题的根源，导致基层医疗卫生气构偏离了公益性的方向，药品成为了赚钞票的工具，医务人员成为销售药品的商人，只有完全改革才能使政府举办的基层医疗卫生气构回来公益性，药品回来防病治病的功能，医务人员回来防病治病的角色启发之三：实施差不多药物制度涉及群众、医疗机构、医务人员、药品生产和流通企业、政府有关部门等多方面利益关系调整

19、，从群众利益动身，政府就应当落实责任，花钞票建机制，通过建立新体制机制来保证群众利益。启发之四：改革“以药补医”机制不仅仅涉及补偿机制咨询题，能够讲是牵一发而动全身，必定涉及治理体制、人事、分配、药物、经费保证等多个方面，必须抓住基层医疗卫生气构那个重要载体，从增强基层活力的角度统筹考虑、整体设计，实施基层医药卫生体制全面综合改革。（二）推进制度实施工作的总体要求认真贯彻落实国家建立差不多药物制度的制度设计和部署要求，对加大组织领导、制订省增补药物名目、省级网上招标采购和统一配送、政府办基层医疗卫生气构全部配备使用和零差率销售、基层合理用药监管、基层人员编制核定、落实财政投入、实施成效监测评估

20、等规定动作要做到位，确保制度实施不走样、不变形、不滞后。首批制度实施地区要进一步完善“五个机制” ，尽快启动实施绩效工资制度，主动推进基层卫生综合改革，落实建立国家差不多药物制度的各项政策措施。第二批实施地区要在规范实施差不多药物制度的同时，同步实施绩效工资制度，整体推进基层卫生综合改革，保证差不多药物制度顺利实施。（三）推进制度实施工作的要紧任务1.着力增强综合改革意识。制度实施改变了“以药养医”机制，深层次矛盾凸现，必须推进基层卫生综合配套改革，建立体现公益性的新体制新机制，才能确保国家差不多药物制度的顺利建立。因此，要以制度实施为契机，推动综合配套改革。第一要强化四个方面的意识，即：强化

21、各级政府作为改革的责任主体意识，使推进综合改革成为政府的重要议程，实行集中、统一、有力的领导；强化以投入换机制、以投入换效益的意识，促进经费保证机制的建立；强化爱护公益性的意识，将改革目标牢牢定位于公益性回来、群众得实惠；强化推进运行机制改革的意识，正确认识基层医疗卫生气构的功能和进展路径，明确鼓舞约束要求，充分调动宽敞医务人员的主动性。2.进一步改革基层医疗卫生气构进展方式。坚持政府主导的原则，切实爱护基层医疗卫生气构的公益性质，大力推进基层医疗卫生气构进展。一是定性。明确政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位。二是定位。明确基层医疗卫生气构的要紧职责是为群众提供差不多公共卫

22、生服务和差不多医疗服务。三是布局。每个街道或乡镇由政府办好 1 所社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，并具有独立法人资格。四是统管。基层医疗卫生气构由县（市、区）卫生行政部门统一治理，改变部分地区由街道（乡镇）治理的情形。3. 进一步改革基层医疗卫生气构经济运行模式。在实行药品零差率销售的同时，政府对基层机构给予足额补助并纳入预算治理，建立体现公益性质的补偿机制。一是细化财政投入政策，明确刚性要求。对政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，政府负责其差不多建设、设备购置、人员经费和所承担的公共卫生服务业务经费，同时支持村卫生室建设，对乡村大夫承担的公共卫生服务等任务及村卫生室实行药品零差率给予合理

23、补助。进一步明确补助标准，有条件的地区实行收支两条线治理。县（市、区）卫生部门建立卫生结算中心，负责基层医疗卫生气构收支治理业务。二是明确投入责任，加大省财政投入扶持力度。都市社区卫生服务中心所需补助经费，由市、区两级财政按l：1 分担；乡镇卫生院和村卫生室所需补助经费，由县级财政负担。建议省财政适当提升对经济薄弱地区实施差不多药物制度经费差额补助额度，对其他地区进行以奖代补。三是建立基层卫生投入专项督查制度，定期督查通报，加大推进力度。4.进一步改革基层医疗卫生气构人事制度。一是尽快核定基层卫生气构编制。 对由省补助经费的县 （市、区），按当地服务人口不低于每万人 13 人的标准，核定编制总

24、额，作为经费补助的依据。省财政实行以奖代补地区的基层卫生气构编制，由各地自行核定。二是推行岗位治理和竞争上岗。基层医疗卫生气构在核定的编制范畴内，科学合理设置岗位，实行人员聘用、竞争上岗、按岗聘用、合同治理。建立基层卫生气构负责人资格准入制度，社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长由县级卫生部门会同有关部门，按照公布、平等、竞争、择优的原则，采取招考或民主举荐的方式聘用。三是妥善安置分流人员。对超编人员由各地结合实际制定分流安置政策措施，妥善给予安置，以确保改革稳妥推进。5.进一步改革绩效治理和分配方法。一是建立政府对基层医疗卫生气构的绩效考核制度。县级政府对基层医疗卫生气构核定工作任务和收支，

25、差额部分由财政足额安排，并在对其任务完成情形、患者中意程度、居民健康改善状况等进行综合绩效考核的基础上，按照考核结果予以拨付。二是完善基层医疗卫生气构内部绩效考核分配制度。结合实施绩效工资制度，按不同岗位和绩效工资制度的要求，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配鼓舞机制，定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。三是强化绩效工资制度的鼓舞机制。各地在实施绩效工资时，应在政策许可范畴内适当调整基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比重，加大奖励性绩效工资对承担公共卫生服务和临床一线工作岗位人员的倾斜力度。6.进一步改革服务运行模式。一是完善基层医疗卫生气构运行模式。全面推行全科团队服务

26、和责任大夫制度，推进医保制度与基层卫生服务有效衔接，建立社区首诊和双向转诊制度，构建合理分工的医疗卫生服务新体系。二是强化基层合理用药监管。规范使用差不多药物，不再使用名目外药品。广泛开展培训学习，规范大夫处方行为，促进基层合理用药。加大宣传和引导，教育群众养成科学用药适应。三是推行基层医疗卫生信息化。建立以电子健康档案为基础的区域卫生信息平台，逐步实现社区与社区之间、社区与医院之间、社区与居民之间的信息共享、服务联动。7.进一步改革差不多药物集中采购和统一配送方法。一是完善药品招标方式。坚持质量优先、价格合理的原则，采纳“双信封”综合评审方式，由省统一组织实施差不多药物集中招标采购，实行市场

27、份额与价格挂钩的方法，进一步合理降低药品价格。二是完善药品集中采购方法。以市、县（市、区）为单位，社区卫生服务中心和乡镇卫生院与“省药品集中指标采购中心”签订授权协议，托付“省药品集中指标采购中心”进行药品集中采购，由招标遴选的配送企业统一配送到基层医疗卫生气构，并统一执行省招标采购价格。三是改革药品费用结算方法。学习借鉴先进省市的做法，采纳国库结算方式，逐步推行以市或县为单位统一结算。8.切实加大统筹和谐推进力度。认真落实医改领导小组及成员单位的职责，全面加大对实施差不多药物制度、推动基层卫生综合改革的组织领导。强化对基层实施制度工作情形的督查和指导，保证各项政策措施落实到位。对基层卫生综合改革的一些重点、难点工作，要抓好试点，总结体会，稳步推进。按照国务院医改办部署，要开展集中培训，吃透医改精神，准确把握实施差不多药物制度、推进基层综合改革的方向、重点任务和要求，确保差不多药物制度顺利实施，逐步将基层卫生综合改革引向深入。