急性脑出血诊治指南

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1、急性脑出血诊治指南（）2020-12-09急性脑出血诊治指南2脑出血急诊诊断及病因评估 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。 一、院前处理推荐意见：一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级级推荐推荐) )。 二、急诊室诊断及处理推荐意见：二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅疑似卒中患者应尽快行头颅CTCT检查，脑检查，脑CTCT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时

2、扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRIMRI检查检查 ，区别出血和缺血，区别出血和缺血(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )；建议对疑似卒中；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(NICU)(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南3脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：三、急性期诊断与治疗推荐意见： 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及的神经功能

3、缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断时明确诊断(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )； 尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查检查(级推荐，级推荐，D D级证据级证据) )。其中，影像检查推。其中，影像检查推荐意见：荐意见：CTCT或或MRIMRI都是初步影像检查的首选都是初步影像检查的首选(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )2020-12-09急性脑出血诊治指南4脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：三、急性期诊断与治疗推荐意见： CT

4、ACTA和增强和增强CTCT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常构异常，CTACTA，CTVCTV，增强，增强CTCT，增强，增强MRIMRI，MRAMRA，MRVMRV可有助于进一可有助于进一步评估步评估(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )； 所有脑出血患者应行心电图检查所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐级推荐) )； 建议用建议用GlasgowGlasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSSNIHSS量表评估

5、病情严重程度量表评估病情严重程度(级推级推荐，荐，C C级证据级证据) )； 建议参照上述诊断流程诊断建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南5脑出血急诊诊断及病因评估 出血量的估算：出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CTCT影像影像估算出血量。方法如下：估算出血量。方法如下： 出血量出血量0.50.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm) cm) 最大面积短轴（最大面积短轴（cm) cm) 层层面数面数2020-12-09急性脑出血诊治指南62020-12-09急性脑出血诊治指南

6、7急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐意见：颅高压推荐意见：颅内压升高的治颅内压升高的治疗疗应当是一应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静高床头、镇痛和镇静(级推荐，级推荐，D D级证据级证据) )； 可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )；必；必要要时也可用时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )，但不建议长期使用；，但不建议长期使用； 短暂的过度通气短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象可间断应用于颅高压危象(级

7、推级推荐，荐，B B级证据级证据) )； 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流脑室引流(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；尚不推荐常规使用高渗盐；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用醇无效的颅高压危象使用(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南8急性脑出血治疗推荐意见 血压控制推荐意见：血压控制推荐意见： 如脑出血急性期收缩压如脑出血急性期收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmH

8、g应予以降压，应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515515分钟进行分钟进行一次血压监测一次血压监测(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )，目标血压宜在，目标血压宜在160/90mmHg(160/90mmHg(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )； 将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南9急性脑出

9、血治疗推荐意见 血糖推荐意见：血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围内应监测血糖，使血糖在正常范围内(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )，AHA/ASAAHA/ASA指南建议为指南建议为80-110mg/dL80-110mg/dL可改善临床预后可改善临床预后。 止血治疗推荐意见：止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子重组人活性凝血因子VV（rFVa)rFVa)可以限制可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用因此不推荐广泛无选择性使用(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。

10、神经保护剂推荐意见：神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实高质量临床试验进一步证实(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南10急性脑出血治疗推荐意见 痫性发作推荐意见：痫性发作推荐意见： 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )； 如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行2424小时脑电监测的指小时脑电监测的指征征(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )； 精神状态的改

11、变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )； 不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；卒中后；卒中后2323个月个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D D级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南11急性脑出血治疗推荐意见 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深痪程度重、

12、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；静脉血栓及肺栓塞的预防； 可早期做可早期做D-D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRIMRI等等检查检查(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )；2020-12-09急性脑出血诊治指南12急性脑出血治疗指南 鼓励患者尽早活动，下肢抬高，尽量避免下肢静脉输液，特别是鼓励患者尽早活动，下肢抬高，尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（瘫痪侧肢体（IVIV级推荐，级推荐，D D级证据）；级证据）； 可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞（可

13、使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞（IIII级推荐，级推荐，B B类证据）；类证据）； 对于易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑小剂对于易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓，但需注意出血的量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓，但需注意出血的风险（风险（IIII级推荐，级推荐，B B类证据）类证据）2020-12-09急性脑出血诊治指南13急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相

14、关性脑出血，治疗用量(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )； INRINR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素受维生素K K依赖的凝血因子治疗纠正依赖的凝血因子治疗纠正INRINR值，可静脉使用值，可静脉使用VitK(VitK(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )； 与新鲜的冰冻血浆（与新鲜的冰冻血浆（FFPFFP）比较，凝血酶原复合物）比较，凝血酶原复合物(PCC(PCCs s) )未显示未显示更好的预后，但并发症少，可以作为更好的预后，但并发症少，可以作为FFPFFP的替代治疗的替代治疗(级推荐，级推荐，B

15、 B级证据级证据) )；2020-12-09急性脑出血诊治指南14急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 尽管重组人活性凝血因子尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)V(rFVa)可以降低可以降低INRINR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此的凝血功能，因此不推荐常规使用不推荐常规使用rFVarFVa作为作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，级推荐，D D级证据级证据) )；2020-12-09急性脑出血诊治指南15急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和

16、纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第第710710天重新使用华法林天重新使用华法林(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；治疗

17、溶栓相关脑出血的方法包括治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子输注凝血因子和和血小板血小板(级推级推荐，荐，B B级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南16急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切外科治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。以下为一些特殊情况：以下为一些特殊情况： 1.1.小脑出血直径小脑出血直径3cm3cm者者，如神经功能继续恶化、，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿清除血肿(级

18、推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；不推荐单纯进；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级级推荐，推荐，C C级证据级证据) )； 2.2.脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml30ml者者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血血(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )；2020-12-09急性脑出血诊治指南17急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见： 用立体定向和用立体定向和/ /或内镜抽吸进行微创血凝块清除或内镜抽吸进行微创血凝块清除( (使用或不使用溶使用或不使用溶栓药物栓药物) )的疗效待进一步证实的疗效待进一步证实(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )； 目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，级推荐，B B级级证据证据) )； 对于对于7272小时内小时内的中至较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎的中至较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术清除术(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。2020-12-09急性脑出血诊治指南18