子宫内膜异位症、子宫腺肌症

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1、子宫内膜异位症、子宫腺肌症子宫内膜异位症 ( 内异症， endometriosis ，EMS)是育龄妇女的常见病，发病机理尚未完全清楚。目前，为多数学者所接受的是经血逆流子宫内膜种植学说，但此学说不能解释为什么多数妇女有经血逆流，却只有极少数发生内膜异位种植。研究表明，个体因素如遗传、内分泌障碍、免疫功能异常影响着内异症的发病。子宫内膜异位症一、定义子宫内膜异位症简称内异症，是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现在子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位症。二、子宫内膜异位症的特点一、多发于生育年龄的妇女；二、主要引起疼痛及不孕；三、发病率有明显上升的趋势；四，临床症状与体征及疾病的严重性不成比

2、例；五、病变广泛粘连严重；六、激素的依赖性容易复发。1三、临床病理分型内异症按临床病理分型可以分为四大类。一、腹膜型子宫内膜异位症；二、卵巢型子宫内膜异位症；三、深部浸润性子宫内膜异位症；四、其他部位的子宫内膜异位症。1腹膜型子宫内膜异位症： 是指盆腹腔腹膜的各种内异症的病灶。主要有红色病变 , 红色病变是早期的病变，第二类 , 蓝色病变，是子宫内膜异位症的一种典型病变。第三类，白色病变，是一种陈旧性的病变。2卵巢型子宫内膜异位症：子宫内膜异位症 80%累及一侧卵巢， 50%的病例累及双侧卵巢。 由于异位在卵巢的内膜反复出现，形成多个或单个的囊肿。囊肿内还有褐色的粘稠状的异体，因此，也称为卵巢

3、的巧克力囊肿。卵巢巧克力囊肿根据囊肿的大小和异位病灶浸润程度又分如下几型。2（ 1）型，指的是囊肿直接小于 两厘米 ，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。（ 2）型又分为 ABC三种：A型的特点是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有达囊肿壁，常常合并有功能性囊肿，手术容易剥离。B型的内异症的种植灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚，手术比较容易剥离。C型异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不宜剥离。3 深部浸润性子宫内膜异位症：深部浸润性子宫内膜异位症指的是病灶浸润深度大于等于 5 毫米 ，

4、常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等部位。其中直肠阴道隔出现子宫内膜异位症时，又分为两种情况，一种是甲性的阴道直肠隔内异症。此时直肠窝因为粘连而封闭的，病灶往往位于粘连的下方。另一种是真性直肠阴道隔内异症 , 也就是病灶位于腹膜外在直肠阴道隔内，直肠子宫陷凹没有明显的解剖异常。4其他部位的子宫内膜异位症：在消化系统、 泌尿系统、呼吸系统以及瘢痕内都可以出现子宫内膜异位症，3另外，还有其他部位有些少见的远处转移的子宫内膜异位症。四、镜下检查子宫内膜异位症的镜下典型特点是在病灶当中可以见到子宫内膜上皮、内膜腺体或者是腺样的结构、内膜间质及出血。由于异位的内膜反复出血，上述这些典型

5、的结构往往看不到出现临床与病理不一致的现象，有的仅仅在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或者是含铁血黄素的巨噬细胞等出血的证据。因此，以上情况也应该诊断为子宫内膜异位症。五、病因子宫内膜异位症是多因素共同发病的结果，主要的病因有基因学逆流种植、 体腔上皮化生、 以及免疫学说，其他还有一些比如血管淋巴转移学说、内分泌遗传因素以及环境因素的影响等，都是子宫内膜异位症发病的原因之一。关于内分泌与子宫内膜异位症的关系有研究发现异位内膜局部的芳香酶异常可以引起雌激素水平增高，从而促进异位内膜的生长，说明内膜异位症与内膜因素相关。4有研究发现多基因多因素的遗传病往往表现一级亲属的发病率是 5% 8%，说明

6、遗传与子宫内膜异位症有相关。环境因素的影响，环境中存在的某些毒素，可以引起子宫内膜异位症。六、临床表现子宫内膜异位症的临床表现主要是表现在以下几个方面。1疼痛：大约 70% 80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 有的患者表现为痛经，典型的是继发性痛经，并且呈渐进性的加重。有的患者表现为非经期的腹痛或慢性的盆腔痛、性交通以及排便疼痛。除此之外，卵巢内膜异位症，当它的囊肿破裂的时候，可以引起急性的腹痛，从而出现急腹症的表现。子宫内膜异位症痛经的特点是， 痛经往往从经前开始。经期第一日最剧烈，逐渐减轻至经后消失，疼痛的部位多在下腹正中及腰骶部，或者是放射至会阴、肛门及大腿。疼痛的

7、程度与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定的关系，如有的很大的巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反，如病灶位于神经纤维丰富5的致密组织中，子宫直肠窝或是宫体韧带有时几个小的结节就可以引起十分严重的临床表现。2不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约 50%的患者合并有不孕，盆腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、 摄取或者是受精卵的运行; 盆腔内环境改变，及卵巢功能的异常。3约 3%的患者月经异常，约1/3 的患者经量增多，经期延长或者是经前点滴出血。4盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。5特殊部位的子宫内膜异位症： 各种症状常常有周期性的变成可合并有盆腔内膜异位症的临床表现：（ 1

8、）当消化道出现内膜异位症的时候， 往往表现为大便次数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（ 2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、 尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。（ 3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。（ 4）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁， 瘢痕的子宫内膜异位症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。腹壁切口当剖宫产等手术后，借口出现内膜异位症的时候，可表现为切口瘢痕处结节，月经期增大、疼痛加重。而会阴部出现子宫内膜异位症的时候，往往表现在会阴6的切口或者瘢痕结节。当经期的时候，瘢痕结节可以增大疼痛是加重的子宫内膜异位症的临床表现中最为常见的是（）A. 不孕B. 月经的异常C.

9、疼痛D.巧克力囊肿正确答案： C解析：大约 70%到 80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，大约 70%到 80%的患者有不同程度的盆腔疼痛， 与病变程度不完全平行子宫内膜异位症的临床表现有哪些？特殊部位的子宫内膜异位症的临床表现有哪些？七、妇科检查妇科检查时，可以发现一些临床的体征。主要表现为子宫后位，活动度常常伴发子宫腺肌病或者是肌瘤，子宫体有不同程度的增大， 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一些结节。盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、 脐部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，7或是窥视时容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。辅助检查主

10、要有以下几个方面：1腹腔镜检查， 是目前诊断内异症的最佳方法，是对盆腔检查和 B 超检查，如果都没有阳性发现的不孕或者是腹痛患者进行检查的惟一手段。2 CA125 的检查， CA125 往往表现为轻、中、重度的增高，影像学检查可以有 B 超检查和核磁共振检查，B 超检查往往可以发现巧克力囊肿典型的超声表现，附件区可以发现无回声的包块，没有强光点。而核磁共振检查，对卵巢内膜异位囊肿盆腔外的内异症及深部浸润病灶有意义。3静脉肾盂造影、 膀胱镜、结肠镜等检查也可以辅助发现相应部位的病灶。图为 腹腔镜检查八、诊断8（一）内膜异位症的诊断一是症状，患者出现疼痛主要是痛经，慢性盆腔痛、性交痛以及不孕的表现

11、，另外，盆腔检查时发现有盆腔的包块，辅助检查时，在影像学以及 CA125 的检测方面，可以发现阳性的结果。腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用的方法。特殊部位的子宫内膜异位症往往依照患者的症状与相应部位的辅助检查可以帮助作出诊断。（二）子宫内膜异位症的分期目前主要采用 RAFS 分期，这是 1985 年修订的，主要根据子宫内膜异位症在腹膜、 卵巢病变的大小及深浅，卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，同时，考虑直肠子宫陷凹的分病程度四个方面来对子宫内膜异位症进行分期。主要分四期，一期是微小病变，评分 1 5 分；期是轻度病变，评分6 15 分；期是中度病变评分在 16 40 分；而期是重度病变， 评

12、分在 40 分以上。九、治疗子宫内膜异位症治疗的目的主要是消灭和消除病灶，缓解并解除疼痛， 改善和促进生育， 减少和避免复发。首先要考虑的因素有年龄、 生育要求、症状的严重性、病变的范围、既往的治疗史以及患者的意愿。治疗方9法主要有手术治疗、药物治疗、介入治疗和辅助生育治疗。（一）手术治疗手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧克力囊肿，直径大于 5 6 厘米，特别是迫切需要生育者可以进行手术。其次是药物治疗效果不佳或是生育功能没有恢复的患者也可以接受手术。手术途径主要是 腹腔镜治疗，也是目前最佳的诊断方法和治疗方法，已基本取代开腹手术治疗。但对于粘连严重，病灶广

13、泛，巨大卵巢子宫内膜异位囊肿的患者还是实行开腹手术。 手术治疗的方式主要有保守性手术，即保留生育功能。其次是半根治性手术，即半保留卵巢功能的手术以及根治性的手术。手术种类的选择原则：保守性手术是保留生育功能的手术，这些患者要保留患者的生育功能，手术去处肉眼可见的病灶，剔出卵巢内异症囊肿以及分离粘连，这种手术适合年轻或是需要保留生育功能者。半根治手术，为保留卵巢功能的手术，主要是要切除子宫和病灶，保留卵巢。这类手术适合没有生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。根治性手术指的是切除子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶，这类手10术适合年龄在 45 岁以上、没有生育要求、 症状重或是多种治疗无效者。卵

14、巢切除后，即使体内残留部分的异位内膜灶，也将逐渐地自行萎缩退化以至消失。辅助性手术，主要有子宫神经去除术、骶前神经切除术，这种手术适合中线部位的疼痛。（二）手术准备充分的术前评估和准备是手术的关键。在此过程中要得到患者充分的理解和知情同意，要如实的告知患者关于手术的风险，手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性，以及腔镜手术转开腹的可能性。深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请泌尿外科和普外科协助。 ( 三) 手术要点手术的要点主要有分离盆腔粘连，恢复解剖结构。腹膜型内异症病灶应尽量地

15、切除或破坏以达到减灭的目的。对病灶较小或病灶表浅的可以进行烧灼或汽化，深部浸润的病灶应该进行切除。（四）各类异位症的手术治疗1卵巢子宫内膜异位症： 卵巢内膜异位囊肿的卵巢子宫内膜异位囊肿，可以进行剔除术。剔除术的方法要11先分离囊肿与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样的液体并将囊内壁清洗干净后切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥出， 尽量保护正常的卵巢组织。对于合并不孕的患者，可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。2深部浸润型子宫内膜异位症： 当病变没有达到直肠或结肠壁的时候，要尽量切除病灶。有直肠壁浸润而没有肠狭窄的患者，不主张切除肠壁或肠段，仅行减灭病灶即可。对于病灶大、狭窄、肠梗阻的患

16、者，要酌情行肠段切除及吻合术。3膀胱内异症： 根据病灶的大小实行病灶切除术或部分膀胱壁切除。输尿管内的异位症根据病变的情况以及输尿管梗阻的程度施行粘连松解术或部分输尿管切除术及吻合术。4瘢痕内的异位症： 以手术治疗为主， 药物大多不敏感。对于手术难切尽的异位灶或有损伤到重要脏器器官、组织可能性的患者，可以术前进行 GnRH 治疗 3 6 个月之后再进行手术。在分离粘连或切除子宫、处理子宫血管及韧带时，要特别注意输尿管的解剖，必要时术前可在输尿管内放置输尿管导管作为手术指示。术后应放抗粘连剂防止粘连。（五）药物治疗12药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性，减少粘连

17、的形成。可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、激素衍生物以及 GnRH 。1 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月，可以抑制排卵，而且副作用较少，有消化道症状或肝功能异常。2安宫黄体酮：每天给 20 30 mg ，分 2 3 次口服连用 6 个月。安宫黄体酮可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，可负反馈抑制下丘脑垂体卵巢轴，它的副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加消化道增加以及肝功能异常等。3达那唑：每天用量600 800mg，分 2 3 次口服，共 6 个月。它是一个雄激素内的衍生物，可抑制月经中期黄体生成素分泌从而抑制排卵，还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾

18、酮的水平，从而发挥作用。达纳唑的副作用主要是男性化的改变，如毛发增多、情绪改变、声音变粗等，同时也会影响脂蛋白代谢，引发肝功能损害以及体重增加。4. 孕三烯酮：口服每次 2.5 mg，每周 2 3 次，用 6个月。该药为合成的 19- 去甲睾酮衍生物，可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白的水平，升高血13中游离睾酮的水平。副作用是抗雌激素及雄激素作用，基本同达那唑，但它的作用程度比较轻。5. GnRH ：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 6 个月。 GnRH 可下调垂体功能，造成药物暂时性缺失及体内低雌激素状态，并出现暂时性绝经，因此该方法又称为药物性卵巢切除。它的副作用主要是低雌激

19、素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可以引起骨质疏松。上述症状在停药后可以逐渐恢复正常。6. 为了防止 GnRH 的副作用，目前学者们提出在使用GnRH时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据“雌激素窗口剂量理论”，因为不同组织对雌激素的敏感性不同，如将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长，但又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围内。如此，既不影响治疗效果，又可以减轻负作用，延长治疗时间。反加疗法的方案主要是雌孕激素联合方案，每日结合雌激素0.3 0.625mg ，加上安宫黄体酮每天 2 5 毫克，另一种方案是用替勃龙每日 1.25mg。14反加疗法注

20、意事项：应用 GnRH3 个月以上大多主张使用反加疗法，但是根据症状的严重程度也可以从用药第二个月开始反加疗法，在治疗的过程中，要注意7. 联合治疗：关于药物与手术的联合治疗有两种方法，可以先药物后手术，也可以先手术后药物。根据病人的情况不同从而选择方法也不同。子宫内膜异位症的治疗原则是什么？简单叙述目前的临床治疗手段。十、预防子宫内膜异位症的预防。第一、要防止经血逆流，对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不做盆腔检查。第二，避免手术操作引起的子宫内膜异位症。剖宫取胎时最好要保护好子宫切口周围的手术野。 缝子宫时，防止穿透子宫内膜层，关腹腔前要洗净腹壁切口，月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验。 人

21、流负压吸引时，吸管缓慢拔出，防止腔内外压力差过大，从而使血液及内膜被吸入腹腔内。此外，宫颈与阴道手术均应在月经干净后 37 天内进行。子宫腺肌症15子宫肌层内，存在有子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、 肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变时， 称为子宫腺肌症。其病灶也可以形成子宫腺肌瘤。该病因不清楚，主要有子宫内膜侵入学说，其他的学说包括血管、淋巴管播散、上皮化以及激素影响等。一、病理表现子宫腺肌症的病理表现 : 从大体来看，子宫绝大多数呈均匀的增大，很少超过 12 周妊娠大小。 病灶以子宫后壁多见 , 在子宫剖面上看不见子宫肌瘤的那种螺旋状的结构 , 只能够见到肌壁间粗厚

22、的纤维带或是液囊腔。少数子宫内膜在基层中呈局限性生长的结节或团块，类似肌壁间肌瘤称为子宫腺肌瘤。但子宫腺肌瘤没有包膜存在，不易剥出。镜下表现肌层有子宫内膜腺体及间质，因为对孕激素不敏感，因此异位的内膜常常处在增生期。二、临床表现腺肌症的临床表现：发病年龄绝大多数是 30 岁以上的经产妇、痛经、月经异常、不孕和子宫增大。半数以上的患者有继发性痛经，并且呈渐进性的加重，月经异常主要表现在月经过多、经期延长或不规则出血、16不孕。子宫增大的特点：绝大多数是均匀性增大、子宫呈球形或是突出不平、质地很硬。三、诊断超声可以显示子宫增大， 肌层增厚。子宫内膜线前移，病变部位为等回声或回声增强，其内可见点状的

23、低回声，病灶与周围没有明显的界线。核磁共振显示子宫内存在界限不清， 信号强度低的病灶。 CA125 水平绝大多数升高。此外，病理检查是诊断腺肌症的金标准。四、治疗治疗方法要参考病人的症状、年龄和生育要求。对于没有症状没有生育要求的患者，可以手术治疗。手术治疗是腺肌症的主要治疗方法，子宫切除是根治性的手术，年轻需要保留生育功能的， 可以行病灶的切除、子宫的契形切除、辅助的行子宫神经去除术、骶前神经切除术、子宫动脉阻断术。没有生育要求伴月经量增多的患者，可以行子宫内膜去除术。药物治疗的方法与子宫内膜异位症相同，此外还可以行介入治疗。 对于不孕的患者可先行GnRH 治疗 3 6 个月之后再住院治疗。病变局限或子宫腺肌瘤的患者可手术加 GnRH 联合治疗后再行助孕治疗。17以往对内异症发病机理的基础研究主要集中在内异症患者腹腔内微环境的变化方面，认为腹腔局部调控因素如免疫、内分泌、细胞因子等的改变，导致腹腔内微环境的变化，与内异症的发生发展有关。近年来，关于内异症异位病灶本身所具有的特点及其在内异症发病中所起的作用， 受到了广泛的重视。18