基础护理学知识点

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1、.第三章 患者入院和出院的护理第一节 入院护理入院护理是指患者经门诊或急诊医生检查后，因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。 入院护理的目的：协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧X、焦虑等不良心理情绪；满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性；做好XX教育，满足患者对疾病知识的需求一.入院程序一办理入院手续：凭住院证到住院处办理,住院处安排床位后,应通知病房值班护士，做好迎接新患者的准备。二卫生处置：根据患者的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、剪指趾甲等必要的卫生处置危重、分娩、体质虚

2、弱者除外。传染病或疑传染病者那么应在隔离室处置。三护送患者入病室：能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给氧。 二、患者入病区的初步护理一般患者：1.准备床单位，备齐用物2.迎接新患者，核对、安置3.通知医生，协助检查治疗。4.测量患者的生命体征,体重，并记录。5.填写有关表格、住院病案6.介绍与指导7.执行入院医嘱及给予护理措施。8.进展入院评估，拟订护理方案。急诊患者：通知医生；准备好急救器材及药品；安置患者；配合抢救；询问病史 三、患者床单位的准备患者单位是医疗机构提供应患者使用的家具与设备。是患者住院时用以休息、睡眠、饮食、排泄

3、、活动与治疗的最根本的生活单位。一床单位的设备二铺床法：根本要求：舒适、平整、紧扎、平安、实用l 备用床-目的：保持病室整洁，准备接收新患者。移开床旁桌距床约20cm，移椅至床尾正中距床约15cm，整理被盖上缘距床头15cm铺大单的顺序：先床头，后床尾；先近侧，后对侧考前须知：平、整、紧；中线齐；不虚偏；枕头四角充实，开口背门；操作节力。 按使用顺序一次备好用物携至床旁，以防止屡次往返，可以提高效率和节力。l 暂空床-目的：保持病室整洁。 供新入院患者或暂时离床患者使用。 l 麻醉床目的：便于承受和护理麻醉手术后的患者。使患者平安、舒适，预防并发症。防止床上用物被污染，便于更换。麻醉护理盘-无

4、菌巾内：开口器、舌钳、压舌板、牙垫、通气导管、治疗碗、氧气导管、吸痰导管、镊子、棉签、纱布数块-无菌巾外：电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、别针、护理记录单和笔铺在床中部的橡胶单和中单的上缘距床头4550cml 卧床患者更换床单法目的：保持患者的清洁，使患者感觉舒适；防止压疮等并发症发生。清扫原那么：自床头至床尾；自床中线至床外缘四、分级护理分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。标识：特级和一级护理-红色；二级护理-黄色；三级护理-绿色护理级别适用对象护理内容特级护理患者病情危重，需随时观察，以便进展抢救。严重创伤、复杂疑难的大手术

5、后、器官移植、大面积灼伤以及某些严重的内科疾患专人24h护理。制定护理方案，执行各项诊疗护理措施，填写特别护理记录。备好急救所需药品和用物。做好根底护理。 一级护理2、 患者病情危重，需绝对卧床休息。各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿每15-30min巡视患者一次。制定护理方案，执行各项诊疗护理措施，填写特别护理记录。做好根底护理。二级护理患者病情较重，生活不能自理。大手术后病情稳定者、年老体弱、慢性病不宜多活动者及幼儿每1-2h巡视患者一次。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。三级护理患者病情较轻，生活能根本自理。一般慢性病，疾病恢复期

6、及选择手术前的准备阶段。每日巡视患者2次按护理常规护理。给予卫生保健指导，催促病人遵守院规，满足患者身心需要。第二节 出院护理指患者出院时，护理人员对其进展的一系列护理工作。一.出院的方式：同意出院 ；自动出院；转院；死亡二.出院护理的目的l 对患者进展出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵医嘱按时承受治疗或定期复诊。l 指导患者办理出院手续。l 清洁、整理床单位。三.出院护理的程序一出院前 1.通知患者和家属2.进展XX教育 3.关注患者情绪变化 4.征求患者意见二出院时 1.执行出院医嘱2.填写患者出院护理记录3.协助整理、清点用物4.护送出院 三出院后 1.正理处理床单位2.备好备

7、用床以迎接新患者3.按要求整理病历，交病案室保存l 将污被服撤下，放污衣袋内，送洗衣房清洗；l 床垫、褥、枕芯、棉胎放日光下曝晒小时，或用紫外线照射消毒；l 病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭；脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡；l 病室开门窗通风；l 传染性病床单位及病室，均按传染病终末消毒法处理。执行出院医嘱1.停顿一切医嘱，用红笔在各种执行卡片服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等或有关表格单上写“出院字样，注明日期并签名；2.撤去“患者一览表上的诊断卡及床尾头卡；3.填写出院患者登记本；4.在体温单40-42横线之间，相应出院日和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间。第三节 运送患者法一人体力学的概念人体力学

8、human mechanics是运用力学原理研究维持和掌握身体平衡，以及人体从一种姿势变为另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学。 (二)常用的力学原理杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。、力臂阻力臂，可以省力、力臂阻力臂，可以省距离1.杠杆原理杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。平衡杠杆、省力杠杆、速度杠杆2.摩擦力 相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。 静摩擦力；滑动摩擦力；滚动摩擦力 3.平衡与稳定重力重量、重心、重力线、支撑面物体的重量与稳定度成正比物体重心的高度与稳定成反比重力线必须通过支撑面才能保持人

9、或物体的稳定支撑面的大小与稳定度成正比三运用原那么l 扩大支撑面；降低重心；减少身体重力线的偏移程度；利用杠杆作用；尽量使用大肌肉或多肌群；用最小量的肌力作功二.运送患者法不能自行移动的患者入院、出院、承受检查或治疗时，可酌情采取轮椅、平车等工具运送。轮椅运送法【目的】1.运送能坐起但不能行走的患者2.协助患者活动，促进血液循环及体力恢复【注意】、注意平安经常检查轮椅性能，以确保正常使用；患者上下轮椅时，椅背应与床尾平齐，固定好车闸；患者尽量靠后坐，运送中车速要慢，必要时系平安带。、 观察病情、注意保暖平车运送法【目的】用于运送不能起床的患者入院、做特殊检查、治疗或手术【实施】移椅松被安置平车

10、托起患者搬至平车根据患者病情和体重，采取不同的搬运方法【注意】、搬运前安置导管、搬运时平安节力、上车后保暖舒适、推车时平稳观察1.挪动法：对病情许可，能在床上配合者。移开床旁桌、椅，松开盖被，解释，帮助病人移向床边。推平车紧靠床边，上车顺序:上身、臀部、下肢。下车顺序:下肢、上半身。用盖被包裹患者，露出头部，上层边缘向内折，使之整齐。 整理床单位，铺暂空床。2.单人搬运法：适用于儿科患者，或体重较轻者。将平车推至床尾，使平车头端和床尾成钝角。解释，松开盖被，协助穿衣。搬运者：一手从腋下伸至肩部外侧，另一手托大腿下。患者双臂穿插依附于搬运者颈后；搬运者托起患者移步转身，轻放于平车上，盖好盖被。

11、3.两人搬运法：适用于不能自行活动或体重较重者。同单人搬运。 将病人移至床边搬运者甲：一手托颈肩部，另一手托腰部；乙：一手托臀部，另一手托腘窝4.三人搬运法：适用X围同两人搬运法。 同两人搬运。 甲：托住头、肩胛部；乙：托住背、臀部；丙：托住腘窝、腿部。 合力抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，轻放于平车上，盖好盖被。5.四人搬运法：病情危重或颈腰椎骨折等患者需采用此法搬运。 移开床旁桌椅，推平车紧靠床边。 在患者腰、臀下铺中单布需结实。 甲:站于床头，托头及颈肩部；乙:站于床尾，托两腿；丙和丁:站于病床及平车两侧，紧握中单四角。 四人同时抬起，轻放于平车上，盖好盖被。第四章 舒适

12、与平安马斯洛A. Maslow的人类根本需要层次理论M 生理需要最根本M 平安需要M 爱与归属的需要、M 自尊与被尊重的需要M 自我实现的需要。一、舒适与不舒适一舒适fort 1、 定义：舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的XX、安宁状态时的一种自我感觉。2、 特性：主观性主观感觉差异性由于生理、心理、社会、精神、文化、背景的特点和经历不同，对舒适有不同的解释和体验。 3、 最高水平的舒适：是一种XX状态，表现为：心理稳定、心情舒畅、精力充分、感到平安、平安放松，心理和生理需要均能得满足。 4、舒适的相关因素：(1)生理舒适：机体感觉与知觉；(2)社会舒适：个体、家庭和社会的相

13、互关系；(3)心理、精神舒适：内在的自我意识、包括尊 重、性欲和生命的意义；(4)环境舒适：围绕人体的外界事物。如光线、噪声、温度、颜色及自然环境。四个因素的关系：互为因果，相互联系。任一因素出现障碍，即会感到不舒适。(二)不舒适1、定义：是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。身体刺激：病理现象疼痛；心理刺激：担忧；精神刺激：害怕；社会刺激：工作负担过重；环境刺激：有不愉快的事发生。2、不舒适的表现：烦躁不安紧X精神不振不能入睡消极失望身体无力疼痛最为严重的不舒适。3、不舒适的原因：-身体、心理、社会、环境1

14、.身体方面的原因：个人卫生不良、姿势与体位不当、保护具或矫形器使用不当、疾病影响2.心理、社会因素：焦虑或恐惧、生活习惯的改变、自尊受损、缺乏支持系统、角色适应不良3.环境因素：社会、物理环境4、护理不舒适患者的原那么护理的目的消除不舒适的原因协助患者获得最正确XX状态护理的原那么：1.预防为主，促进舒适评估不舒适的原因，加强根底护理。2.加强观察，去除诱因细致观察患者不舒适的表现，去除诱因。3.采取措施，消除和减轻不适4.互相信任，给予心理支持建立良好的，相互信任的关系，倾听患者的诉说，给予必要的指导与疏导。二、患者卧位与舒适一卧位的根本要求1.卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求2.体位变换

15、 2h变换一次体位3.身体活动4.受压部位5.保护隐私二卧位的性质主动卧位：病人自己采用最舒适、最随意的卧位卧于床上，体位可随意改变。被动卧位：病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位。见于极度衰弱或意识丧失者被迫卧位：病人意识存在，也有变换卧位的能力，因疾病的原因，被迫采取的卧位。如支气管哮喘发作时，由于呼吸极度困难而被迫采取端坐位三常见卧位1、仰卧位【平卧位】1去枕仰卧位 ：姿势：枕头立于床头，头偏向一侧适用X围:昏迷或全身麻醉未清醒的患者防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部并发症。椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者预防颅内压减低，而引起头痛。2中凹卧位：姿势： 抬高头胸部1020，抬高低肢20

16、30适用X围:休克患者，抬高头胸部，保持气畅有利于通气，改善缺氧病症，抬高低肢，有利于静脉血回流，增加心输出量。3屈膝仰卧位姿势：屈膝稍分开适用X围:腹部检查或承受导尿，会阴冲洗等。2、侧卧位姿势：两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，上腿弯曲，下腿伸直适用X围：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查。 预防压疮，平卧位与侧卧交替，便于护理局部受压局部。臀部肌内注射上腿伸直，下腿弯曲3、半坐卧位姿势：摇床法抬高床头3050；靠背架法适用X围：某些面部及颈部手术后患者。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者。-腹部手术后患者。- (5)疾病恢复期体质虚弱的患者。-4、端坐位姿

17、势：抬高床头7080，抬高膝下支架1520适用X围：心力衰竭，心包积液，支气管哮喘发作时的患者。5、俯卧位适用X围：作腰背部检查或配合胰、胆管检查的患者.脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。胃肠胀气所致腹痛。6、头低足高位姿势：床尾垫高1530cm因此体位使患者不适，故不宜使用时间过长，颅内压高者禁用。适用X围：肺局部泌物引流，使痰易于咳出。十二指肠引流，有利于胆汗引流。妊娠时胎膜早破，防止正脐带流出。跟骨或胫骨结节牵折引时。利用人体重力作为反引力。7、头高足低位姿势：床头垫高1530cm适用X围：颈椎骨折的患者，作颅骨牵引的，用作反牵引力。减轻颅内压、预防脑水肿。颅脑手术后

18、的患者。8、膝胸位适用X围：作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及疗。矫正殿先露的胎位及子宫后倾。 促进产后子宫复原。9、截石位适用X围：会阴、阴道、子宫颈及肛门检查、治疗或手术。如阴道灌洗、膀胱镜、妇产科检查等。产妇分娩。（四） 协助患者翻身侧卧 1目的：变换姿势，增进舒适感。预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。适应治疗、护理的需要，如背部皮肤护理、便于更换床单或整理床单位二、疼痛 ( pain )1、概念：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反响。2、含义：痛觉：属于个人的主观知觉体验痛反响：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的

19、变化 如 生理病理反响：面色苍白、出汗、肌肉紧X、血压升高、呼吸心跳加快、恶心、呕吐、休克；行为反响：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等； 情绪反响：紧X、恐惧、焦虑等。这些反响说明痛觉的存在。3、 共同特征：1疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害； 2疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反响3疼痛是一种身心不舒适的感觉；4、性质：感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同 皮肤外表神经末梢密集，对疼痛最敏感；其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等；其他大局部深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感最弱牵涉痛是由于

20、有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反响内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛。这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂5、原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素6影响疼痛的主要因素(1)患者因素：年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、疲乏、个体差异、社会支持系统2治疗及护理因素：治疗和护理操作、护士掌握的疼痛理论知识和实践经历、护士缺少必要的药理知识、护士评估疼痛的方法不当7、评估内容：对疼痛的耐受性8、

21、评估的方法-询问病史-观察与体格检查：(1)面部表情、身体运动情况静止不动：病人维持在一种最舒适的体位或姿势，如四肢或外伤疼痛的患者无目的乱动：有些患者在严重疼痛是常常会务目的的乱动，以分散对疼痛的注意力保护动作：患者对疼痛的一种逃避性反射动作规律性动作或按摩动作：规律性或按摩动作用于减轻疼痛的程度和感受。(2)声音：疼痛伴随尖叫、呻吟、喘息、哭泣等。特别婴幼儿更要注意。 -运用疼痛评估工具9、疼痛程度的评估工具01数字评分法NRS文字描述评定法(VDS)视觉模拟评分法(VRS)面部表情图按WHO的疼痛分级标准进展评估：0级：无痛1级(轻度疼痛)：有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响2级(中

22、度疼痛)：静卧时痛，不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药3级(重度疼痛)：静卧时疼痛、剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药Prince-Henry评分法:主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。可分为5个等级，04分，其评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。10、疼痛病人的护理诊断活动无耐力：与疼痛使患者无法活动有关清理呼吸道无效：与疼痛无法咳嗽、翻身有关焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关

23、语言沟通障碍：与疼痛使人难于说话或不想说话有关 社交隔离：与慢性患者无法参与所期望的社交活动有关四、疼痛患者的护理措施1、减少或去除引起疼痛的原因：设法减少或消除引起疼痛的原因，防止引起疼痛的诱因。2、缓解或解除疼痛的方法：药物止痛：镇痛药种类甚多，在诊断未明确前不能随 意使用镇痛药，以免掩盖病症，延误病情。对慢性疼痛的患者应掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发生前给药，这比疼痛发生后给药效果好、投药量小。患者所需的护理活动应安排在药物显效时限内，使其易于承受。当疼痛缓解或停顿时应及时停药，防止副作用及耐药性。为了取得最正确用药镇痛效果，近年出现了一些新观点给药法。如：弃传统的“按需给药，改为根据

24、药物的半衰期“按时给药，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛效果的同时起到“预防为主的作用。WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法-目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛 -原那么：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化 -方法：第一阶段：主要针对轻度疼痛的患者。选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；第二阶段：主要适用于中度疼痛的患者，假设用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物。如氨酚待因、可待因、曲马朵、布桂嗪等；第三阶段：主要用于重度和剧烈癌痛的患者。选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。辅助用药：在癌

25、痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和 副作用。常用辅助药有：非甾体抗炎药，如阿司匹林类；弱安定类，如地西泮等；强安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，如阿米替林。患者自控镇痛泵的运用：患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原那么，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。电子泵是装有电子计算机的容量型输液泵。-优点：(1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者的使用情况；(2)平安系数大，配有多种报警装置。一次性PCA泵是利用机械

26、弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度，恒定地输入患者的体内。-优点为携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。 物理止痛：冷、热疗法；理疗；按摩与推拿 针灸止痛：根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经脉疏通、气血调和以到达止痛的目的。经皮神经电刺激疗法TENS：主要用于慢性疼痛的患者原理-采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置24个电极，用微量电流对皮肤进展温和的刺激，使患者感觉有颤抖、刺痛和蜂鸣，以到达提高痛阈、缓解疼痛的目的。3、恰当地运用心理护理的方法：减轻心理压力建立信赖关系、尊重患者对疼痛的反响分散注意力参加活动、音乐疗法、有节律按摩、深呼吸、指导想象、松弛疗法4、积极采取促进患者舒适

27、的措施：帮助患者采取正确的姿势；提供舒适整洁的病床单位；良好的采光和通风设备；适宜的室内温湿度；在进展各项护理活动前，给予清楚、准确的解释；将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等5、XX教育：介绍有关疼痛的知识准确描述；客观表达；用药指导；效果评价疼痛患者护理的评价：疼痛患者在承受护理措施后，能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与他人正常交往。疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加。焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好。一些疼痛的征象减轻或消失。给予护理措施后，患者对疼痛的适应能力有所增强。第四节 患者的平安一、影响平安的因素 1.感觉功能2.年龄3.目前的XX状况 4.

28、对环境的熟悉程度5.诊疗手段二、医院常见的不平安因素及防X一物理性损伤及防X：1.机械性损伤、2.温度性损伤 3.压力性损伤 、4.放射性损伤二化学性损伤及防X 三生物性损害及防X四心理性损伤及防X五医源性损害及防X 三、保护患者平安的措施保护具：床档多功能床档、半自动床档、木杆床档【用于预防患者坠床】、约束带宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带【保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床】、支被架保护具protective devices是用来限制患者身体或机体某部位的活动，以到达维护病人平安与治疗效果的目的。目的：为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意

29、识不清或其它原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保患者平安应用保护具的考前须知：严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊保护具只宜短期使用使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间随时评价保护具使用情况辅助器：拐杖、手杖第五章患者的清洁卫生第一节 口腔护理为什么正常人不易发生口腔疾患机体的抵抗力强、口腔的自然干净作用患病的原因：抵抗力低、自理缺陷、疾病原因，禁食，禁水一、评估口腔卫生状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、义齿佩戴状况口腔卫生指导清洁用具的使用、方法的指导用具:牙刷、牙膏、牙线牙刷的选择：刷毛

30、柔软，刷头小，外表光滑牙膏的选择：普通牙膏、氟化物牙膏、药物牙膏牙线：使用牙线可去除牙菌斑，预防牙周病，并协助去除口腔内的碎屑。每日两次，餐后立即进展更好。牙缝刷：适用于牙齿之间出现较大间隙的情况，如牙周炎,牙根暴露,牙与牙之间缝隙比拟大以及矫正患者适用方法：将牙刷的毛面与牙齿呈45角，将牙刷顶端轻轻放于牙沟部位，以快速的环形来回刷动原那么：3.3.3-3面都要刷到；每次刷牙要足3分钟；3个月换一次牙刷漱口及自我口腔保健：漱口：淡盐水、茶水含有氟和儿茶酚及碱性物质，茶的鞣酸中含有一种活性成分，经动物实验已证明它有抗癌的作用自我口腔保健方法：叩齿方法、鼓漱方法、运舌方法、牙龈按摩法义齿的清洁与护

31、理：每餐后,先取下,再清洗,漱口；睡前取出,清洗后放于冷水中浸泡,不能用热水或酒精消毒；按摩牙龈特殊口腔护理目的：保持口腔清洁湿润，预防口腔感染等并发症预防或减轻口腔异味，去除牙垢，增进食欲，确保患者舒适观察口腔内的变化，提供病情变化的信息用物准备：口腔护理盘、口腔护理常用溶液患者准备：义齿名称浓度作用及适用X围生理盐水0.9%Nacl 清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓菌感染硼酸溶液2%3%酸性防

32、腐溶液，有抑制细菌的作用甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染实施：患者体位擦洗顺序：左侧外侧面-右侧外侧面-左上内侧面- 左上咬合面-左下内侧面-左下咬合面-左侧颊部-同法右侧-硬腭部-舌面和舌下擦洗要求和考前须知擦洗前后要清点棉球，一次只能夹一个棉球干湿适宜昏迷或意识不清的，用开口器开口，制止漱口动作轻柔，防止碰撞牙齿和黏膜长期使用抗生素者，应观察口腔内有无真菌感染第二节 头发护理一、床上梳头目的：使头发整齐、清洁，去除头皮屑，减少感染的时机 按摩头皮，促进头部血液循环，促进头发的生长和代谢 维护患者的自尊，增强患者的自信，建立良好的护患关系考前须知：尊重患者习惯和个人喜好 使用圆钝齿的梳子

33、 头发打结不宜梳理时，可用30%的乙醇湿润 每天至少松辫一次 可用指腹按摩头皮，促进血液循环二、床上洗头目的：去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染时机 按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢 促进患者舒适，增进身心XX，建立良好的护患关系三、灭头虱、虮法药液：30%含酸百部酊剂或煎剂；35操作要点：注意自我保护 将头发用药液全部浸透，用手揉搓10分钟，用帽子包好24h 24h后，用篦子蓖去死虱虮，将所有的物品彻底消毒或燃烧 第三节 皮肤护理一、对皮肤XX状况的评估1、皮肤的颜色苍白：见于休克、贫血的患者发绀：青紫色，见于口唇、耳廓、面颊、肢端发红：生理情况：运动、饮酒；病理情况：见于发热性

34、疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。局部发红禁按摩、热敷黄疸：见于胆道阻塞等疾病；阻塞性黄疸-防止刺激色素沉着：2、皮肤的温湿度温度：皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量湿度-高，应勤清洁，保持枯燥如腋窝、腘窝、下颌、腹股沟区以及会阴部 -低，少清洁、防止刺激、使用润滑剂3、皮肤的柔软度和厚度：水肿，保暖，彻底清洁，特别是眼睑、口腔、会阴部，水肿部位皮肤变薄，易受损伤，选择柔软衣物4、皮肤的弹性老年人，用中性或酸性浴皂，力度要轻。皱折内要仔细清洁5、皮肤的完整性、感觉6、皮肤清洁度二、皮肤护理的目的清洁皮肤、满足舒适的需求加强外貌的修饰、整洁，维护自尊与自我形象刺激皮肤血液循环，增强排泄功能，防

35、压疮和感染肌肉放松，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬利于护患沟通，利于全面的评估患者助于指导患者及家属认识和学习科学的皮肤护理三、皮肤护理的指导1、清洁次数、时间、水温：次数决定于季节、气候、个人的皮肤特点泡澡时间应20分钟水温41-46，最适宜的温度39 左右。2、清洁方法的选择：淋浴、盆浴、桑拿浴、矿泉浴、保健药浴、冲浪按摩浴、韩式汗蒸房等盆浴禁忌：霉菌性皮肤病、女性月经期、妊娠7月以后及有阴道感染桑拿浴禁忌：心脏病、高血压、体弱者、老幼、癫痫、糖尿病、皮肤病洗浴遵循原那么：提供私密空间；保证平安；注意保暖；增进患者的自理能力；预期患者的需求，尽可能提前为病人准备好3、清洁用品的选择浴皂、

36、润肤剂、爽身粉防止使用药物性杀菌皂及碱性杀菌皂沐浴后及时使用润肤露，重点在经常松弛、伸展或皮脂腺少的部位四、淋浴、盆浴1、目的：清洁皮肤，促进舒适 刺激皮肤血液循环，增强排泄 促进身体放松，增加活动时机2、评估自理能力、皮肤清洁度3、准备用物准备；患者准备：进食1h后进展、环境准备：室温、水温4、考前须知浴室不闩门，护理人员在旁守护或在可以呼唤到的地方，注意入浴时间在浴盆中浸泡时间不能超过20min在沐浴中，如患者感到虚弱无力、眩晕时，应立即停顿浴后扶患者休息，喝热饮，注意保暖五、床上擦浴1、目的：去除皮肤污垢，保持皮肤清洁刺激皮肤血液循环观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬2、

37、评估：清洁度及皮肤有无异常3、操作前准备用物准备：面盆2个；水桶2个；浴巾；毛巾2条；浴皂；小剪刀；梳子；护肤用品；50%乙醇；清洁衣裤；被服；便盆；屏风环境准备：室温24以上4、擦拭顺序面颈部-双上肢-双手-胸腹-后颈部、背臀部-两下肢-双足-会阴部面部先擦眼，由内眦向外眦四肢擦洗时从远心端到近心端擦洗背部时进展背部按摩擦拭方法除眼部外湿毛巾-涂浴皂的湿毛巾-清洗毛巾后擦净皂液-浴巾边擦干边按摩5、更衣要点脱衣：先近或健侧，后远侧或患侧脱裤：解开腰带，患者抬高臀部，下拉穿衣：先远侧或患侧穿裤：将左右褪套上，先拉远侧或患侧，最后一起到腰部6、操作中的考前须知擦浴的重点部位：全身皮肤皱折处。如耳

38、后、耳部、颈部、腋窝、腹股沟、甲沟、指缝、趾间、女患者乳房下，脐部防止患者受凉浴巾半铺半盖，保护隐私根据情况换水、盆及毛巾。清洁会阴时一定要换水，擦浴应在1530min内完成随时观察病情及皮肤有无异常，出现寒战、面色苍白等情况，应停顿擦浴7、背部按摩目的：促进皮肤的血液循环 满足患者对舒适和清洁的需要禁用：急性炎症, 皮肤损伤, 恶性肿瘤，背部手术或肋骨骨折时间：饭前30mim，饭后1h内按摩后多喝水实施要点：按抚法、摩擦法、指捏法、扣击法、背部按摩、受压处局部按摩全背按摩俯卧或侧卧温水清洁背部，按颈、肩、背、臀部的顺序两手掌蘸少许50%酒精，用大、小鱼际肌按摩六、压疮的预防与护理压疮压力性溃

39、疡)：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。1、压疮发生的原因1压力因素：垂直压力摩擦力剪切力：由两层组织相邻外表间的滑行而产生的进展性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系2皮肤受潮湿或排泄物的刺激大量出汗伤口引流 -过度潮湿-酸碱度改变-角质层的保护能力下降-皮肤破溃大、小便失禁3营养状况蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿营养不良皮下脂肪减少，肌肉萎缩-骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护-血液循环障碍,

40、出现压疮4年龄：老年人皮肤松弛枯燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 5体温升高：机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增加，加之受压，加重缺氧。 6矫形器械使用不当：夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。 2、压疮的评估高危患者：神经系统疾病患者；老年患者；肥胖患者；身体衰弱、营养不良患者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静药患者危险因素：Braden评分法：最常用 通过活动、活动能力、摩擦力和剪切力、感觉、潮湿、营养五项指标评分分值越少，发生压疮的危险性越高12分属于高危Norton评分法：最有效，尤其老年人八项指标评分14分

41、，提示易发生压疮3、压疮易患部位多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位最好发的部位：骶尾部仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体、隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、 内外踝俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾坐位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、坐骨结节、足跟部4、压疮的预防措施A、防止局部组织长期受压：1定时翻身，间歇性接触局部组织承受的压力：一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；建立翻身卡2保护骨隆突处和支持身体空隙处4正确使用石膏、绷带及夹板固定B、防止摩擦力和剪切力的作用：采取正确的卧位，防止拖、

42、拉、拽等动作C、保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单位的清洁和枯燥温水清洗，防止用肥皂或含酒精的清洁用品可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、枯燥、平整、无琐屑瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹 D、促进皮肤血液循环：每日进展主动或被动的全X围关节运动 温水浴 局部按摩 臀部烤灯法：25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀部33cm，每次20-30min，每日3次E、增进患者全身营养：高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡保证维生素C及锌的摄入量，以促进愈合水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质F、XX教育重在预防-“六勤：勤观察、

43、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换5、压疮的治疗与护理压疮的病理分期1.I期：瘀血红润期特点：红、肿、热、痛或麻木；解除压迫30min不见消退； 完整性未破坏，为可逆性改变护理要点：去除危险因素，防止进一步开展护理措施：增加翻身次数，减压促进血液循环局部按摩手法保持床铺平整、枯燥，防止排泄物的刺激加强营养，改善全身情况2.II期：炎性浸润期特点：静脉瘀血，皮下硬结；水泡出现；疼痛护理要点：保护创面，预防感染护理措施： 水泡护理：小水泡直径1cm 无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎 理疗：紫外线照射，可起到消炎和枯燥的作用，对一、二期压疮疗效明显 红外线照射，有消炎、

44、枯燥、促进血液循环、增强细胞功能等作用。3.III期：浅度溃疡期特点：水泡继续扩大、破溃；真皮层创面渗液；浅层组织坏死、形成溃疡；疼痛加重护理要点：保持局部清洁、枯燥护理措施：鹅颈灯照射-距创面25cm，1-2次/天，10-15min/次；无菌换药法处理创面；新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜原理：a、溶菌酶； b、蛋白质4.IV期：坏死溃疡期特点：侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面；脓液多，有臭味；严重可有脓毒血症护理要点：清洁疮面，去除坏死组织 保持引流通畅，促进肉芽组织生长护理措施：中草药治疗:活血化淤，去腐生肌 较轻者:无菌等渗生理盐水或1:5000呋喃西林溶液；溃疡较深、引流不畅者：3

45、% 过氧化氢 局部持续吹氧法：氧流量5-6L/min，每日2次，每次15分钟；分泌物多，可加75%乙醇 感染创面作细菌培养及药敏试验，1次/周 有窦道形成者，可采用“T管引流药物治疗：碘酊-将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟或电吹风吹干，2次/日 多抗甲素-对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20min，创面枯燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10min，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，渗出液多者，34次/日 灭滴灵-杀灭厌氧菌，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20min，2次/日手术治疗：大于2cm直径的全层皮肤溃疡肌皮瓣移植修复：术后，用30MW的激光散焦照

46、射1520min/日术后观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间小结：1、是全身因素与局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程2、积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。3、一旦发生压疮，应积极做好病人的护理工作第四节 会阴部的清洁护理便器使用法：便器要清洁、无破损；最扁平的部位朝向病人头部具体方法考前须知：用前到入少量热水加温；及时到掉，冷水冲洗；及时观察评估目的：去除会阴部异味，预防和减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适，指导患者清洁的原那么患者准备；护士准备；环境准备;用物准备：水壶5052温水、便器、屏风清洁原那么：先清洁处后脏处-由尿道口到肛门处每擦

47、一处换一毛巾或毛巾的不同部位或更换棉球先擦洗后冲洗：先擦洗大腿上部，再擦洗外阴部男病人：尿道口- 尿道口周围阴茎头部环行擦拭-阴茎体纵向擦拭-阴囊纵向擦拭-肛门女病人：阴阜-大阴唇- 小阴唇-尿道口、阴道口-肛门假设有手术切口：以切口为中心无菌擦拭；有大小便失禁者涂软膏 第五节 晨晚间护理一、晨间护理(morning care)目的：使患者清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症 观察和了解病情，满足其身心需要 保持病床和病室整洁主要内容：协助患者做日常护理；观察病情；整理床单位，酌情开窗通风二、晚间护理(evening care)目的：保持病室安静、空气流通 了解病情变化，预防压疮及其他并发症主要

48、内容：协助患者做日常清洁工作；创造舒适的入睡环境；巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病情 第六章 休息与活动 休息rest：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧X和焦虑的松弛状态。 休息的意义休息可以减轻或消除疲劳，缓解精神紧X和压力。休息可以维持机体生理调节的规律性。休息可以促进机体正常的生长发育。休息可以减少能量的消耗。休息可以促进蛋白质的合成及组织修复。 u 协助患者休息的措施身体的舒适 心理的放松 环境的和谐 睡眠的保证 u 睡眠障碍定义：是指睡眠量及质的异常，或在睡眠时发生某些临床病症，也包括影响入睡或保持正常睡眠能力的障碍，如睡眠减少或睡眠过多，以及异常的睡眠相关行

49、为。分为器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍非器质性睡眠障碍 1睡眠失调失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍 2睡眠失常睡行症、睡惊和梦魇u 住院患者的睡眠特点睡眠节律改变 睡眠质量改变 非器质性睡眠障碍u 失眠insomnia、发作性睡眠narcolepsy、睡眠过度hypersonmnias、睡眠呼吸暂停sleep apneas、睡眠剥夺sleep deprivation、梦游症sleepwalking、梦魇nightmare、睡惊night terrors、遗尿bedwetting 肌肉的等长练习和等X练习u 等长练习isometric exercises 可增加肌肉X力而不改变肌肉长度的，因不伴明

50、显的关节运动，又称静力练习。主要优点是不引起明显的关节运动，故可在肢体被固定的早期应用，以预防肌肉萎缩；也可在关节内损伤、积液、炎症时应用；并可利用较大负荷增强练习效果等。主要缺点是以增加静态肌力为主，并有关节角度的特异性，即因在某一关节角度下练习，只对增强关节处于该角度时的肌力有效。等长练习中，肌肉收缩的维持时间应在6秒钟以上，所增加的静力负荷可视参加锻炼者的具体情况而定。u 等X练习isotonic exercises 指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。优点是肌肉运动符合大多数日常活动的肌肉运动方式，同时有利于改善肌肉的神经控制。等X

51、练习可遵循大负荷、少重复次数、快速引起疲劳的原那么进展，也可采用“渐进抗阻练习法progressive resistance exercise ,简称PRE注意肌肉等长收缩引起的升压反响及增加心血管负荷的作用，高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习，严重者禁作肌力练习。第七章 预防与控制医院感染第一节 医院感染u 医院感染nosoial infections是指住院病人在医院内获得的感染包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染不包括：入院前已开场或入院时已处于潜伏期的感染医院感染的类型u 外源性感染exogenous infections又称可预防性感染或穿插感染，

52、病原体来自病人体外预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等u 内源性感染endogenous infections又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。预防措施： 1防止扰乱破坏病人的正常防御机制 2合理使用抗生素 3治疗潜在病灶和带菌状态 4采取保护性隔离和选择性去污染措施u 判断医院感染的原那么时间：有潜伏期的:住院日潜伏期无潜伏期的: 48小时部位：不同部位病原体：新的病原体临床表现和实验室检查常见的医院感染：肺部感染、伤口感染、尿路感染、病毒性肝炎、皮肤及其它部位感染三、医院感染发生的条件u 感染链感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主人或动

53、物，是导致感染的来源传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人严重慢性疾病；免疫系统疾病；皮肤粘膜屏障作用损害；长期大量使用抗生素；承受介入性检查、器官移植的病人；休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇第二节 清洁、消毒、灭菌清洁cleaning：是指用物理方法去除物体外表的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物常用方法：水洗、机械去污和去污剂去污。适用X围：医院地面、墙壁、家具、医疗护理用具等物体外表和物品消毒、灭菌前的处理特点：预防医院感染最有效而花钱少、无化学污染的根本措施消毒(disinfection)

54、：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象到达无害化u 消毒的作用是相对而言的，受多因素影响u 疫源地消毒：是指对存在或曾经存在疾病感染源的场所进展消毒，以杀灭或去除感染源排出的病原菌随时消毒：在病人或带菌者周围随时进展消毒终末消毒：在感染疾病病人出院或死亡后对隔离室的消毒u 预防性消毒：是指在没有明确的感染源存在情况下，对可能受到病原体污染的场所和物品所做的消毒灭菌(sterilization)：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢u 灭菌是绝对概念u 无菌物品：经灭菌处理的物品类型病原微生物致病可能性清洁 +消毒+芽孢

55、-灭菌- 热力消毒灭菌 干热：燃烧、干烤湿热：压力蒸汽、低温蒸汽、流通蒸汽 日光曝晒物理消毒灭菌法 光照消毒法 紫外线消毒法 臭氧灭菌灯消毒法 电离辐射灭菌法微波消毒灭菌法机械除菌法化学消毒灭菌法：浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法u 热力消毒灭菌法概念：利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、酶、细胞壁和细胞膜等，从而杀灭微生物的方法可分为干热法和湿热法干热灭菌法湿热灭菌法导热速度慢快穿透力弱强消毒时间长短所需温度高低破坏性大小u 燃烧法(burning sterilization)特点：简单、迅速、彻底、 破坏性大适用：耐高温物品u 燃烧法考前须知注意平安：远离易燃易爆物品、不可在火焰未熄灭时添加乙

56、醇或人离开、不能在木板或木架上燃烧 贵重器械及锐利刀剪禁用此法不得将引燃物扔入消毒的容器中u 干烤法(dryheat sterilization)适用：耐高热，不耐湿的物品消毒：箱温120140，时间1020min灭菌：箱温180，时间 2030minu 干烤法考前须知物品洗净不留污垢，防焦化物品包装：不宜过大，高度不要超过2/3物品放置：灭菌物品勿与烤箱的底部与四壁直接接触物品之间留有空隙，粉剂油脂不宜太厚灭菌时不宜中途翻开烤箱放入新的物品灭菌时间从标准温度时算起u 煮沸消毒法特点：简单、方便、经济、实用适用：耐湿、耐高热物品要求：100，515分钟u 煮沸消毒法考前须知消毒前：物品洗净，全

57、部浸没水中消毒中：根据物品性质决定放入时间及消毒时间；水沸计时、加物重计；海拔每增高300m，需延长消毒时间2min消毒后：无菌取物、取出即用、过时重煮4hu 压力蒸汽灭菌法特点：温度高、穿透力强，效果可靠适用：耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。常用高压灭菌器灭菌器类型压力kPa温度时间min 下排气式102.97137.301211261530预真空式205.8132510u 紫外线消毒法设备：低压汞石英灯管 杀菌波长：250270nm用途：空气、物品外表、液体消毒 1空气：每10m2用一盏30w灯，有效距离不超过2m，消毒时间为3060min 2物表：30w、2560cm、2030min，物品应摊开 3液体：水内照射法/水外照射法，水层厚度应小于 2cm，并根据紫外光源的强度确定水流速度。 u 紫外线消毒法考前须知保持灯管清洁：定期擦拭以除去灰尘和污垢消毒条件：温度2040，湿度40%60%消毒时间：从灯亮57分钟后开场计时作好记录：使用时间不超过1000h 加强防护：保护眼和皮肤，照射后应通风定期监测灭菌效果：强度70w/cm2。 方法：紫外线强度仪、化学测