ACCAHAESC心房颤动治疗指南(年指南修订版)解读

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1、2006 年 ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2001 年指南修订版）解读美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于 2006年8月2日正式发表心房颤动（简称房颤）治疗指南（2001年的房颤治疗指南的修订版本）。这次房颤治疗指南的修订，是依据2001-2006年间，从 PubMed/MEDLINE，Cochrane图书馆 ( 包括 Cochrane数据库和 Cochrane对照试验登记 ) 的文献， 以英文文献为主， 计算机主要检索项包括：房颤、年龄、心房重塑、室结传导、房室结、复律、分类、临床试验、并发症、隐匿传导、费用效益、除颤器、人口统计、流行病学、

2、试验、心力衰竭、血液动力学、人类、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、荟萃分析、心肌梗死、药理学、手术后、妊娠、肺部疾病、生活质量、心率控制、心律控制、风险、窦性心律、症状、 心动过速介导的心肌病。具体讲，新的证据主要来自，1 ）以 AFFIM 、 RACE 、 PIAF 、STAF 、HOT-CAF等研究为代表，确定了对慢性房颤患者控制心室率与复律二个策略的方向，以及进一步强化抗凝治疗预防血栓尤其是预防缺血性脑卒中的重要性；2 ）房颤射频消融治疗的进展。如同 2001 年版房颤指南， 2006年版房颤指南，依旧首先整体回顾关于房颤的定义、分类、流行病学、病理机制和临床特征的最新的信息。对房颤

3、治疗建议，包括以下几个方面，1 ，药物控制房颤患者的心室率；2 ，预防血栓； 3 ，房颤的复律，包括药物复律和电复律；4 ，维持窦性心律； 5 ，七个特殊情况下房颤的治疗，包括：手术后房颤、心肌梗死房颤、肥厚型心肌病房颤、妊娠期房颤、预激综合症房颤、甲状腺功能亢进症房颤、肺疾病房颤。而 2001年指南的建议为： 1 ，房颤的复律，包括药物复律和电复律。2，药物治疗维持窦律。3 ，药物控制房颤患者的心室率。 4 ，房颤患者的抗凝治疗。可以看到， 经过5 年时间， 房颤的治疗策略有了重大的转变，指南明确把 控制心室率和预防血栓栓塞放在了更重要的位置。1. 房颤的定义，分类，流行病学与 2001 年

4、房颤治疗指南比较，指南对房颤的定义和分类没有变动。房颤的定义为，心房活动失去协调性导致心房机械功能恶化为特征的室上性快速心律失常。除了保留房扑与房颤关系的描述外， 指南增加了局灶性房速，房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速同样可以触发房颤的描述，并提出P 波的形态有利于对心动过速的起源定位。房颤的分类包括：房颤首次发现 （无论是否有症状或是否可以自行终止，不能确定房颤持续时间和以前是否存在房颤，可以是阵发性也可以是持续性房颤）。阵发性（通常7 天内恢复窦律，绝大多数 24 小时内恢复窦律），持续性（持续时间超过7 天），永久性房颤（房颤不能转为窦律，复律失败或没有实施复律方案，持续时间很长

5、，如1 年以上）。尽管目前在这三类房颤患者均可实施射频消融治疗恢复窦律，指南没有采用 “慢性房颤 ”的术语； 对持续性房颤持续多长时间定义为永久性房颤， 依旧没有明确。 而目前若干临床研究采用“慢性房颤 ”的术语， 并规定持续时间半年。指南继续保留了孤立性房颤的定义：比较年轻的房颤患者（60岁），没有临床或心脏超声证据的心肺疾病，包括高血压。 没有风湿性瓣膜病、人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术史（为新指南增加）的房颤，定义为“非瓣膜性房颤 ”。指南指出房颤做为最常见的心律失常，增加了脑卒中、心衰和全因死亡率，且对女性更加显著。房颤患病率在人群中为0.4 1 ； 80岁人群，房颤患病率增加到 8 。年

6、龄校正后，男性房颤患病率更高。非瓣膜性房颤缺血性脑卒中发生率平均为5 / 年，是无房颤患者的2 7 倍，如算上一过性脑缺血发作和“无症状脑卒中 ”则增加到 7 /年。目前房颤患者在美国有二百二十万，欧洲有四百五十万。20 年来，在美国和欧洲，因房颤住院的患者增加了66 ，房颤患者的数量正随着人口的进一步老龄化、慢性心脏疾病患者的增加和应用动态心电图得以诊断而增加。目前，在欧洲，估计每个房颤患者花费3000欧元，每年治疗房颤的总的费用高达13.5亿欧元。房颤已经成为花费巨大的公共卫生问题。2. 房颤的病因，相关临床状况，临床表现和生活质量指南增加了可以消除病因的房颤的内容，如急性、临时的原因，包

7、括酒精摄入（“假日心脏综合征”）、外科手术、触电、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，这些情况下， 对原发病的成功治疗可以终止房颤；另外，指南也指出， 与房颤相关的房扑、 房室（结）折返性心动过速在治疗后，房颤也会消失。指南增加了肥胖是房颤发生的重要危险因素的内容，认为房颤最重要的危险因素是左房增大，体重从正常到肥胖过程中，随体重指数的增加左房也增大。降低体重与左房减小成线性相关，可以减少房颤的风险。指南也增加了家族性房颤的内容，指出，家族性房颤是家族遗传性的，其发生率比我们以前认为的要多，父母有房颤史的房颤患者，提示有家族易感性， 但需注意同样有遗传性的高血压、 糖尿病

8、、 心肌病也表现出房颤的家族性发生，故应严格的与继发于其他遗传病导致的房颤区别； 已明确的与突变相关的在功能上缩短心房有效不应期的二个突变位点来自中国的家系。对房颤患者临床评估，指南只有少许细节的修改。内容包括：1, 房颤病史、症状和物理检查、房颤的分类，第一次发现房颤的时间或第一次出现症状的时间，房颤发生的频率、持续时间、 促发因素，终止的形式；存在的心脏疾病或其他可逆的病因（如甲状腺功能亢进症或酒精消耗）2 ，心电图证实房颤，了解是否左房肥大、P 波或颤动波的间期和形态、是否伴有预激综合征、是否有束支传导阻滞、是否有心肌梗死史及心律失常，测定R-R 、 QRS 、和 QT 间期； 3, 经

9、胸超声证实，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、 左室大小和功能、 肺动脉压力、 是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性较低）、心包疾病；4 ，甲状腺功能、肾功能、肝功能的检测。其他包括 1 ），六分钟步行检测（了解运动时心室率的控制）；2），运动试验（了解永久性房颤心室率的控制，再现运动诱导的房颤，用I C 类抗心律失常药物前除外心肌缺血）；3) ，动态心电图（房颤诊断存在困难时应用，评估房颤心室率的控制）；4) ，经食道超声（检测左房血栓主要是左心耳部，指导复律）；5)，电生理检查（确定宽QRS 波群的机制，确定其他心律失常如房扑或阵发室上速，确定消融的部位或予房室结阻滞/ 修饰）； 6

10、) ，胸片评估，（是否存在肺实质病变，是否存在临床提示的肺血管异常）。3, 房颤的治疗3.1 房颤的药物治疗房颤指南，增加了药物对房颤治疗的内容。包括：1) ACEI 或 ARB 可减少阵发房颤的发生率；持续性房颤患者，电复律后，在应用胺碘酮的基础上，加用ACEI 或 ARB ，可显著减少房颤的再发生。但指南也指出，在进一步的随机临床研究证实可减少房颤复发之前，不建议常规应用。2) 他汀类药物可在房颤电复律后减少房颤的再发生，且不影响除颤的阈值。具体机制不清楚，推测可能与其抗炎和抗氧化机制有关， 他汀类药物的直接抗心律失常作用可能与改变跨膜离子通道电流有关。3.2 药物控制房颤患者的心室率指南

11、指出， 有高血压和心脏病史的有症状的持续性房颤患者，控制心室率是理想的治疗方案；控制心室率的目标为静息下60 80次 /min，中等量活动时90 115 次 /min ，什么时候启动控制心率没有具体说明。在2001年版房颤指南的基础上，指南进一步细化，持续或永久性房颤，绝大多数病例，首选口服- 受体阻滞剂和非二氢吡啶钙拮抗剂控制心室率，情况紧急时候，静脉应用 -受体阻滞剂 （艾司洛尔、 美托洛尔、 普萘洛尔和非二氢吡啶钙拮抗剂( 维拉帕米、地尔硫卓 ), 但要注意低血压或心衰的发生。房颤伴心衰并除外旁道情况下，静脉西地兰和胺碘酮控制心室率； 口服地高辛可有效控制静息心室率。并强调运动试验对控制

12、活动时心室率的重要性（I 类推荐） 。除了继续肯定地高辛联合- 受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂控制静息和运动时的心室率外， 指南进一步明确药物不能控制心室率时，可房室结或旁路消融， 静脉注射胺碘酮控制心室率仅在其他方法无效时选择；当存在房颤通过旁路下传，且不需要电复律时，可选择静脉注射普鲁卡因酰胺或伊布利特（a 类推荐）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持续性房颤静息心室率的说法，添加了其他控制心室率药物无效时，可在其基础上加用口服胺碘酮的条目；增加了药物不能控制心室率或怀疑有心动过速心肌病时，可行房室结消融控制心室率的条目（ b 类推荐）。指南指出，左室功能正常或可以通过房室结消融逆

13、转左室功能的房颤患者，适合在房室结消融后植入永久起搏器；对于不是由于快速心室率导致的左室功能受损情况，可考虑 CRT 或 CRT-ICD 。指南增加了失代偿性心衰伴房颤患者不予以静脉非二氢吡啶类钙拮抗剂；预激合并房颤患者，因可加快心室率而不予以静脉注射西地兰或非二氢吡啶类钙拮抗剂（类推荐）。总之，指南肯定了在心功能正常、除外预激综合征时，口服- 受体阻滞剂和非二氢吡啶钙拮抗剂对绝大多数房颤患者在控制静息和运动时心室率的地位，并可以在紧急情况下静脉注射；但也指出，对仍不能控制心室率的患者静脉注射胺碘酮，确定了胺碘酮在控制心室率方面的二线用药的地位。 指南明确在心衰伴房颤并除外旁道时，可应用静脉注

14、射西地兰和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各种药物均不能控制心室率时，可考虑房室结消融并起搏治疗。3.3 预防血栓栓塞指南参考了 2001年来新发表的非瓣膜病房颤抗凝治疗的随机对照研究包括SPORTIF- 研究、SPORTIF- 研究、 NASPEAF 研究的结果对预防血栓栓塞有了较大的修订。指南明确指出，因为脑卒中是房颤患者长期的风险，房颤患者脑卒中的发生率是15 20 ，且通常脑卒中的特点是范围大、 患者致残率高， 故脑卒中的危险是抗凝治疗的主要原因，指南把预防血栓栓塞放在了更显著的地位。2001年版房颤指南，通过若干临床特征，如年龄，性别，心脏疾病危险和临床状况决定抗

15、凝治疗， 肯定除了孤立性房颤或存在禁忌症外，所有房颤患者均应应用抗凝药物预防血栓。本修订的指南采用了具体的脑卒中危险分层作为选择阿司匹林或维生素K 拮抗剂的标准：存在一个脑卒中中度危险年龄75 岁（尤其是女性），高血压，心力衰竭，左室收缩功能受损（ LVEF35% 或左室短轴缩短指数25），糖尿病的房颤患者，阿司匹林或维生素 K 拮抗剂均可选用；维生素 K 拮抗剂用于存在任何一项脑卒中高危（血栓栓塞病史，包括有脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞，风湿性瓣膜病，人工心脏瓣膜）或二项以上脑卒中中度危险患者；在没有脑卒中风险的房颤患者（除外孤立性房颤）选用阿司匹林（81 325mg ）,同

16、样指南明确指出， 长期口服维生素 K 拮抗剂者， 调整剂量使INR 的范围维持在2.0 3.0 ，在用药初始，至少每周检测INR 一次， INR 稳定后每月检测一次。对机械瓣膜置换者，抗凝目标 INR 至少维持在 2.5 。对房扑患者的抗凝治疗方案同房颤（I 类推荐）。指南把非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可停抗凝药物一周无需肝素替代条目从 2001版房颤治疗指南的b 适应症上升到 a，尽管其证据级别仍然为C 级，同时也明确无论在阵发性、持续性或永久性房颤患者，抗凝药物选择的标准是一样的（a 类推荐）。指南保留了在选择性的高危患者或一些需要停用口服抗凝药物超过一周情

17、况下，可静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的内容。指出，对冠心病PCI术后的房颤患者，抗凝同时给予小剂量的阿司匹林（ 100g/d）或氯吡格雷（ 75mg/d ）预防缺血事件的选择依旧没有明确，但在具体的应用上进行了细化，PCI 术后尽快开始维生素K 拮抗剂应用，并把剂量调整到目标范围，可临时加用阿司匹林，但长期维持治疗应联合氯吡格雷（ 75mg/d ）和华法令 (INR2.0 3.0) 。其中氯吡格雷的应用，在裸金属支架时，至少1 个月，雷帕霉素支架时至少3 个月，紫杉醇支架时至少 6 个月，一些患者可长达12 个月或更长时间；此后，如无冠脉事件，可单独应用抗凝药物。关于口服抗凝药物风险问

18、题，指南指出，对年龄大于75 岁、担心出血风险、无禁忌、有中度脑卒中风险且不能耐受标准抗凝治疗的房颤患者，可考虑降低INR(范围 1.62.5)；房颤患者在通常的抗凝治疗强度（INR2.0 3.0）下发生缺血性脑卒中或全身性栓塞，不推荐加用抗血小板药物，而推荐增加抗凝治疗的强度，最大INR 目标值为 3.0 3.5 （ b 类推荐）。指南对类推荐作了部分修改，把2001 年的指南中， “在小于 60 岁，无心脏疾病（孤立性房颤），无血栓形成危险的房颤患者长期抗凝治疗预防脑卒中”，改该为 “年龄小于 60岁没有心脏疾病的房颤患者，无需长期费用维生素K 拮抗剂 ”，对阿司匹林的应用问题，则放到了b

19、 类推荐， “年龄小于 60 岁，无心脏疾病或无血栓栓塞危险的房颤患者（孤立性房颤），作为一级预防选用阿司匹林的益处与出血的风险没有确定”。另外，指南把房颤复律的抗凝问题单独列在房颤复律的内容；继续沿用旧版的规定，无论采用药物还是电复律，只要房颤持续时间超过48 小时或未知，复律前后分别抗凝3周和4周（ INR2.0 3.0 ）；对血液动力学不稳定的持续时间超过48小时的房颤患者，可在紧急复律时静脉用肝素，调节剂量至 APTT延长到正常对照的 1.5 2倍，复律后继续口服抗凝治疗4周，具体同择期复律；而低分子肝素应用的证据有限。对血液动力学不稳定（心绞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水肿）的且持续

20、时间不超过48 小时的房颤患者，可立即电复律，而不考虑抗凝剂的应用（I 类推荐）。明确房颤的持续时间在48小时内，复律前后的抗凝治疗需根据患者血栓栓塞的危险因素决定。做为房颤复律之前替代抗凝药物选择的是经食道超声（TEE ） 检测左房或左心耳血栓情况。TEE 没有证实有血栓情况下，应用普同肝素（如肝素静脉注射后持续静点，APTT时间延长 1.5 2 倍）后可立即复律，然后继续应用，直到用维生素K 拮抗剂（如华法令）的INR 2.0 为止，并在电复律后的患者应用至少4 周，这种情况下，目前应用低分子肝素的证据有限。TEE证实存在心房血栓时，口服抗凝剂（INR2.0 3.0 ）至少3 周，恢复窦律

21、后再用4周，建议抗凝药物可使用更长时间。房扑复律抗凝的事项同房颤。以上内容由 2001年指南的 b 类推荐上升到 a 类推荐。指南也提到非药物预防血栓，包括左心耳切除术，因其证据有限，在治疗上未予以推荐。总之，指南明确除孤立性房颤或有禁忌症外，其他所有的房颤患者均需抗凝治疗，也进一步指出，孤立性房颤患者血栓发生的机会低，阿司匹林抗凝预防血栓的效果与发生出血的风险的关系没有确定。指南首次明确以脑卒中危险分层 低危、中危、高危作为选择阿司匹林或维生素K 拮抗剂的标准，放宽了阿司匹林应用的范围，对必须用维生素K 拮抗剂抗凝者，尽管通常规定INR 的范围是2.0 3.0 ，但针对具体情况又强调必须加强

22、或可以适当放宽。对有房颤的冠心病CI 术后抗凝药物的应用有着更加详细的论述。P3.3房颤的复律2006版修订的房颤指南，对房颤的药物和直流电复律分开论述，并增加了药物干预增加直流电复律率和房颤复律时抗凝预防血栓的内容。指南指出， 尽管没有直接比较药物和直流电复律效果的研究，但药物复律的特点是简单、效率较低，其主要的风险在药物的毒性和致心律失常性。房颤的药物复律2006年的指南， 明确氟卡胺、 多菲利特、 普罗帕酮、 伊布利特 作为房颤药物复律的I 类推荐（证据级别 A ）。胺碘酮则作为a 证据推荐（证据级别A ），指南强调，在门诊就诊的能很快恢复窦律的阵发性或持续性房颤患者，选用胺碘酮是不必要

23、的。指南肯定了持续性房颤，院外顿服心律平（ 600mg）或氟卡胺 (200 300mg)以终止房颤是安全的，但应除外在窦房结或房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、 Brugada综合征或器质性心脏病患者应用；在抗心律失常药物应用前，可选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂预防房扑发生时的快速房室传导（ a 类推荐）。奎尼丁或普鲁卡因胺复律房颤效果因不能明确，其地位定在 b 类推荐。 地高辛和索他洛尔则不被推荐为房颤复律窦律的药物。因相对致心律失常的危险，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、多菲利特不推荐在门诊应用（类推荐）。在具体的药物复律的选择中，指南也进行了分层，房颤发生7 天内药物复律率较高

24、，超过7 天则复律成功率显著降低；具体说，阵发性房颤的复律药物，明确有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮，国内可以应用的为普罗帕酮、胺碘酮；明确效果较差或研究不充分的药物为丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎尼丁。房颤超过7天时，选用的复律的药物有所不同，明确有效的为多菲利特、胺碘酮、依布利特，国内可以应用的只有胺碘酮 ；明确效果较差或研究不充分的药物为丙吡胺、氟卡胺、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、奎尼丁；两种情况下明确禁止应用的均是地高辛和索他洛尔。指南指出，在持续性房颤患者，药物复律的效果更差；同时也应注意抗心律失常药物和维生素K 拮抗剂合用，使得抗凝效果增加或减少。胺碘酮具体用法，口服：住

25、院病人， 1.0 1.8g/d，直到总量超过10g ，然后 200 400mg/d维持，也可单次剂量30mg/kg顿服；门诊患者， 0.6 0.8g/d，直到总量超过10g ，然后200 400mg/d维持；静脉/ 口服： 30 60min内注射剂量为 5 7mg/kg,然后1.2 1.8g/d持续静滴，同时口服胺碘酮，直到口服的总剂量超过10g ，然后 200 400mg/d维持。依布利特，只能静脉注射10min 内静推 1mg，必要时重复静推1mg 。普罗帕酮，口服600mg，静脉注射，10 20min内用量为 1.5 20mg/kg，在缺血性心脏病或左室功能受损患者慎用或禁用。奎尼丁，6

26、 12小时内分次口服0.75 1.5 g ，通常会减慢心室率。指南也指出， 因为目前药物在复律后及维持窦律方面的疗效局限和存在的药物毒性，正在研究开发新的选择性或非选择性心房离子通道阻滞剂，如尽管没有广泛证实，肾素- 血管紧张素系统抑制剂、 n-3 多不饱和脂肪酸、他汀类药物可能可以纠正心房重塑预防房颤，。超快速延迟整流电流（ ultra-rapiddelayedrectifier ， I Kur) 阻滞剂包括NIP-142 、 RSD1235和 AVE0118，其中 AVE0118是 I Kur和 I to阻滞剂，不同于多菲利特，它增加电重塑心房的不应性，延长心房波长而转复持续性房颤为窦律，

27、且不改变心房内传导速度或延长QT 间期。 非选择性的心房离子通道阻滞剂包括阿齐利特（Azimilide ）和决奈达隆（ dronedarone），阻滞多种钾、钠、钙离子通道，延长动作电位。抗心绞痛药物替地沙米（Tedisamil ） ,阻断几种钾离子通道，并导致逆频率依赖的 QT 间期延长。但这些药物的疗效目前没有得到肯定。3.3.2房颤的电复律指南继续沿用紧急情况下的快速直流电复律，包括：心绞痛发作、有症状的低血压、心肌缺血、心力衰竭、 房颤合并预激综合征出现的快心室率或血液动力学不稳定，对血液动力学不稳定情况下可予非同步直流电复律；增加了在没有血液动力学不稳定，但患者临床症状显著、 不能耐

28、受情况下行直流电复律的推荐；电复律后再发房颤，可在抗心律失常药物应用后再尝试电复律。（I类推荐）。这明确的指出，可以扩大直流电复律的范围。指南指出， 直流电复律恢复窦律可以作为房颤长期治疗策略的一部分。但又指出， 有症状或再发的房颤患者，需要再电复律的可能性极小情况下，应充分考虑患者对电复律的选择。（ a 类推荐）。这又限制了直流电复律的范围。在尽管预先用了抗心律失常药物，电复律后，很短时间内再发房颤者， 不推荐多次电复律。 同时也要注意地高辛中毒或低钾血症是直流电复律的禁忌症（类推荐）。指南继续明确，在直流电复律时，患者应处于空腹、全身麻醉状态下；首选短效麻醉剂，可使患者在电复律后迅速恢复意

29、识；心电监护下，同步直流电复律，电复律的能量为，双相波除颤器至少 100J ，单向波除颤器至少200J。对植入起搏器或ICD的房颤患者，指南没有特别意见，除颤电极板应尽可能远离脉冲发生器，仍然建议在电复律前、后进行程控， 以保证起搏器的安全工作，尽管起搏器本身的设计就有对心外放电的环路保护装置。直流电复律主要相关的风险是血栓和心律失常，没有预防性抗凝治疗的房颤电复律患者血栓发生率为1 7 ；故需预防性抗凝治疗。关于抗房颤药物的应用能否增加直流电复律率，指南肯定的指出， 直流电复律前预先给予胺碘酮、多菲利特、 依布利特、 普罗帕酮、 索他洛尔能显著的增加直流电复律的成功率和预防房颤的再发生。而再

30、发房颤成功电复律后可选用抗心律失常药物预防房颤的发生（a 类推荐）。但对持续性房颤，可以考虑给予- 受体阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多菲利特、普鲁卡因胺或维拉帕米， 尽管这些药物是否能增加直流电复律的成功率和是否能预防再发房颤并不清楚。也应注意门诊应用抗心律失常药物前，应考虑选择无器质性心脏病患者，以增加电复律的成功率；对有器质性心脏病的患者，如果明确所给予的抗心律失常药物对患者是安全的，可以考虑给予， 以增加直流电复律的成功率（b 类推荐）。3.4窦律的维持2006年的房颤治疗指南把窦律维持放到了最后一部分。包括药物维持窦律，非药物治疗维持窦律 外科治疗、导管消融、心房起搏、心房内除颤器；后者

31、，除了导管消融外，均没有具体推荐。维持窦律的治疗策略，I 类推荐只保留了2001年版指南的部分，即“开始应用抗心律失常药物之前，治疗导致或参与房颤发生的病因”； a 类推荐保留的3 条为， 1 ）房颤患者药物治疗维持窦律和预防心动过速介导的心肌病是有益的；2 ）少见情况下，抗心律失常药物可以使患者很好的耐受再发房颤；3 ）没有相关心脏疾病的房颤患者，如果药物顺应性良好，可以在门诊应用抗心律失常药物。增加了3 条， 1 ）孤立性房颤患者，门诊就诊时选用普罗帕酮或氟卡胺，特别阵发性房颤在窦律维持时应用；2）在没有或轻微的心脏疾病的房颤患者，窦律时门诊就诊推荐用索他洛尔，特别适合于阵发性房颤患者，在

32、QT460ms、电解质正常时，索他洛尔的致心律失常作用不存在； 3 ）左房正常或稍微增大有症状的房颤患者，与药物治疗比较，导管消融是合理的选择。指南也指出，在心力衰竭有房颤史者，推荐多菲利特或胺碘酮维持窦律；有心肌梗死、 心力衰竭和高血压患者，维持窦律首先考虑-阻滞剂；没有心肌梗死或心力衰竭的稳定冠心病患者，多菲利特效果没有确定，首先考虑- 阻滞剂；高血压患者，阵发房颤复律后用-阻滞剂治疗更易维持窦律。没有左室肥厚或心肌缺血时，首先推荐普罗帕酮或氟卡胺，反之， 推荐首先推荐胺碘酮和索他洛尔，如果无效或不适宜应用，可选用丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺。指南没有具体推荐。尽管目前房颤的导管消融治疗已经

33、取得巨大的进步，但本次修订的房颤治疗指南仍把射频消融治疗放在维持窦律的a 类推荐。目前在房颤消融方面，适合消融的房颤患者的选择、理想导管消融的策略、 消融的成功率和并发症的发生率等问题没有完全清楚，房颤导管消融的长期有效性需要进一步研究。 因为目前有限的研究提供的导管消融的病例是有选择的，且不能令人信服的证实最佳的消融术式和治疗绝对成功率。指南指出，对新发现的房颤，不推荐射频消融； 有明显症状的再发房颤，抗心律失常药物不能复律或维持窦律时，可射频消融恢复窦律；再发持续性房颤，症状严重，超过一种抗心律失常药物也不能控制心室率时，考虑射频消融。我们可以看到，指南在维持窦律方面， 把射频消融治疗与胺

34、碘酮、多菲利特的应用放在同一层次的治疗选择上（无论是没有或轻微心脏病，高血压无显著左室肥厚，冠心病），或做为胺碘酮、多菲利特不能复律维持窦律时的二线选择（高血压合并显著左室肥厚，心力衰竭）。2006年房颤治疗指南发布的新闻指出 “70 岁，反复房颤发作，没有心脏病的证据，首选控制心室率，如果药物不能预防房颤再发生，可用导管消融。但无论是否能够恢复窦律，面对脑卒中的风险，抗凝治疗在整个治疗过程中始终起着基础地位”。指南把房颤的射频消融治疗放在了实际上的不是一线的“一线治疗 ”的位置。简而言之，指南确定，射频消融是左房正常或稍微增大的房颤患者，药物治疗不能恢复维持窦律时的可选择的治疗。指南对维持窦

35、律的类推荐没有改动， 1）已明确有致心律失常风险的抗心律失常药物不推荐维持窦律； 2）严重的窦房结或房室结功能异常下，不推荐药物治疗维持窦律，除非植入了起保护作用的起搏器。外科的心脏迷宫手术，尽管房颤治愈率很高，但通常只在需要心外科手术的患者进行，并需心肺转流；目前正尝试的经胸腔镜导管心外膜消融，如果能有经心内膜迷宫手术的成功率并操作安全，可能可成为更多房颤患者治疗的选择。心房起搏 （包括经右心耳与冠状窦近端或远端的双房起搏和经右心耳与冠状窦口的右房双部位起搏）治疗用来预防再发房颤，其价值没有证实。心房内除颤器（ InternalAtrialDefibrillators）应用价值有限。3.5特

36、殊情况下房颤的治疗手术后房颤的预防和治疗外科手术前口服 - 阻滞剂，可有效预防手术后房颤，外科手术后房颤患者推荐口服阻滞房室结的药物控制心室率（类推荐）；术前胺碘酮预防手术后房颤，用依布利特或电复律恢复窦律，抗凝治疗同非外科手术患者（a 类推荐）。指南把原a 类推荐的 “手术后房颤发生危险增加情况下，给予索他洛尔或胺碘酮预防房颤”，中的索他洛尔去掉，把索他洛尔预防房颤降到b类推荐。3.5.2 急性心肌梗死合并房颤急性心肌梗死合并房颤的血液动力学异常、顽固性心肌缺血情况下直流电复律，增加了药物不能控制快速心室率时，予以直流电复律的内容。2001 版指南 I 类推荐的为控制快速心室率、改善左室功能

37、而静脉应用西地兰和胺碘酮，指南则把西地兰的应用降到a 类推荐， 并把西地兰的应用确切规定在在急性心肌梗死合并房颤伴严重的左室功能受损或心力衰竭情况下应用。在无左室功能异常且无禁忌症如支气管痉挛、房室阻滞下，为控制心室率，除了用- 受体阻滞剂外，指南增加了非二氢吡啶类钙拮抗剂。指南也细化了急性心梗合并房颤抗凝药物的应用，明确必须持续静脉注射或间歇皮下注射普通肝素，使APTT 延长 1.5 2 倍，除非有抗凝药物应用的禁忌。继续明确 Ic 类抗心律失常药物禁止应用。房颤伴预激综合征在射频消融、直流电复律和药物复律基本原则方面，指南没有差别。首选射频消融治疗，预激房颤经旁道下传、心室率过快血液动力学

38、不稳定时，立即直流电复律。WPW 的房颤患者，没有ECG 宽 QRS 波群（ 120ms ）和快速预激心室反应的血液动力学稳定下可静脉普鲁卡因胺或依布利特恢复窦律。增加了 “房颤通过旁道下传，心室率非常快时，静脉注射氟卡胺或直流电复律是合理的（ a 类推荐） ”。扩大了直流电复律的范围。WPW 综合征房颤经旁道下传时禁止静脉注射洋地黄类药物或非二氢吡啶钙拮抗剂。3.5.4甲状腺功能亢进征与房颤指南的推荐没有改变。甲状腺毒症合并有房颤者，首选- 阻滞剂控制心室率，如不能用，可改非二氢吡啶钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米），所有患者均推荐口服抗凝药物，维持INR2 3。甲状腺功能恢复正常后，应用抗凝药

39、物的条件同没有甲状腺功能亢进症者。3.5.5妊娠合并房颤指南指出，除了孤立性房颤和/ 或血栓低危者（新加入），均应抗凝，具体方案在妊娠不同阶段选择不同，包括阿司匹林或抗凝药物。控制心室率的药物为地高辛、- 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（新加入），血液动力学不稳定的时候行电复律（I 类推荐）。血液动力学稳定时推荐应用奎尼丁或普鲁卡因胺复律，去掉了索他洛尔（IIb类推荐）。指南指出，在血栓形成的高危患者，在妊娠前三个月和最后一个月，合并房颤和血栓栓塞的高危因素下，推荐应用普通肝素；尽管证据不充分， 也可以应用低分子肝素。 可在妊娠三个月后给予抗凝药物。（为 IIb类推荐） 。肥厚性心肌病合并房颤指

40、南除了继续推荐积极的抗凝外；也指出，尽管证据依旧不充分，在抗心律失常药物治疗上，丙吡胺与 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，单独应用胺碘酮均是可以选择的（ IIa类推荐）。而 2001年版指南，推荐只是丙吡胺或胺碘酮。肺部疾病与房颤指南的推荐没有改变。2006年修订的房颤治疗指南较2001年版的指南， 在理念上有了很大的改变，具体表现在， 1 ）控制心室率定为房颤治疗的基础地位。2）对血栓栓塞的预防提到新的更重要的高度，明确脑卒中风险分层做为阿司匹林、维生素K 拮抗剂具体应用的选择。3 ）根据目前的情况，对房颤射频消融治疗给予了客观的地位，并暗示射频消融治疗房颤有上升到I 类推荐的趋势。4

41、 ）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案均有若干细致的更新。第一名：天蝎座天蝎男必定是隐私保护的最好的男人咯！就连天蝎男的很多想法都不是那么容易就被理解的呢！天蝎座的男人大脑很复杂，总部是那么容易就被人了解的，即便你们已经认识了很长时间，或许你都不是那么容易就了解天蝎男的心里在想什么呢！不过天蝎座的男人在爱情上说专情真的是温柔极致，可是另一方面在暧昧这方面，天蝎男也的确不是一个省油的灯呢！天蝎座的男人总是惹的身边女人都对自己有些小情愫哦！第二名：巨蟹座巨蟹男对家庭是很偏爱的，但有时候作为中央空调的他会跟身边的很多女人暧昧，当控制不住自己感情的时候，巨蟹男也会做出一些出格的事情，不过这个时候的

42、巨蟹男会尽可能的隐藏自己的感情，不管有多喜欢情人，或者是有多少小秘密，巨蟹男都当作是没有发生过一样的捍卫自己的家庭，的确像巨蟹男这样负责任的男人很少见，可是巨蟹男也是有些小秘密的哦！只不过巨蟹座的男人想法比较谨慎和细致，哪怕是敏感的女人，也不是那么容易就能够发现的呢！第三名：双子座双子男生活中是一个比较多变的人，不是那么容易就被人发现双子男的小秘密呢！双子座的男人并不用那个刻意的隐藏自己，双子男说的话你就分不出究竟是真是假，这大概就是双子男善变的性格吧！即便是你抓到了什么蛛丝马迹，双子男也会很有办法来磨平的，再加上双子座的男人身边的朋友很多，这些狐朋狗友当中帮双子男说话的人也不在少数呢！所以呀

43、！双子座的男人的确是把自己的隐私保护的很好呢！劝你还是拉拢一下双子男的朋友了解他不愿被你知道的事情吧！第四名：水瓶座高智商的人哪那么容易就被看的明白呢？这说的大概就是水瓶男吧！水瓶男或许真的有很多秘密，但是这些都不是那么容易就被别人看得出来的，水瓶男在生活中是一个很谨慎的人，而且非常理智客观的看待自己的感情生活，自然也就能够站在别人的角度上审视自己，看自己有什么地方是做的不够好的，或是需要隐藏的，这些可都是水瓶男能够感觉到的呢！也许水瓶男个性有些另类，可是不可否认水瓶男的双商的确很高，很难让人发现自己有神秘的地方呢！第五名：金牛座守口如瓶的金牛男，对于自己核心利益的事情，金牛男是绝对不会和别人

44、分享的，也许男人生性觉得不拘小节，何必要隐藏自己，刚好金牛男就是一个很喜欢隐藏自己的人，而且金牛男生活中的很多事情不是那么容易就被看明白的呢！再加上金牛男在生活中的其他时候很少会跟别人交流感情上的点滴，即便是金牛男有出轨行为，也不是那么容易被发现的呢！不过金牛座的男人责任心很强，也很懂得如何规范自己，也是不会做出出轨的事情呢！理解是相互的，没有纯粹的去理解，也没有纯粹的被理解，理解是心与心的对话。只有首先去理解别人，才能被别人所理解，如果都只是一味地去索取又哪来回报。理解是一种换位思考，也是对人生的一种领悟，或者说是一种彻悟。只有胸怀坦荡的人，只有敞开心扉的人，才会用人性的善良，才会用火热的爱

45、心去理解别人的痛楚，理解别人的需求，也才能理解付出的内涵与本质。理解的背后拥有着一个纯净的灵魂。理解是幸福的基石，幸福是一种情感的回味与感动。理解与被理解是一对孪生兄弟。理解会给别人带去幸福，被理解也会让我们感受到别人的快乐。付出与得到当中会是一种情感的归依。当心灵没有累赘时，当回忆没有悔恨时，那或许就是幸福的源泉吧！理解亲情，让我们学会感恩。亲情是我们面世的第一份感情，深厚而浓郁，倾尽了父母的一生，有各种各样的表达方式，或含蓄，或直接，或温柔，或激烈。别让自己的不理解伤害了父母的感情，也别让自己的偏执去误解了父母的好意。请理解亲情的无私与博大，学会在点滴中去感动，只有当我们拥有一颗感恩的心时

46、，我们才会用更深的爱去回报。理解友情，让我们执着于感动。友情是我们人生航程的一面帆，也是我们前进路上的一盏灯，是生活历程里长久的一种快乐，也是坦途坎坷中的一种温暖。理解笑容里的坦诚，理解问候里的关切，用宽容去包纳疏忽，用热情去化解矛盾。感动于平实生活里的一路相伴，领略互勉互助里的一生拥有。理解爱情，让我们懂得珍惜。爱与被爱里，我们说得最多的大概就是理解与不理解。我们总是想着被对方理解，而忽略了去理解对方。于是，我们便在误解与揣测中伤着彼此，消磨着爱，等到爱已成空，空留一袖秋风。理解多了，抱怨少了，伤害少了，爱也就浓了。请理解忙碌之后的满身疲惫；请理解等待之中的漫长寂寞；请理解唠叨里隐藏的关爱；请理解平实里蕴含的真爱。理解生活，生活里有着或平凡或热烈、或缤纷或单一的方式。只有领悟了生活本身的真谛，才能真正拥有平淡和美好。心中有梦，心里有爱，金钱与名利不能衡量成功与失败。