上海儿童医院新生儿诊疗常规

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流上海儿童医院新生儿诊疗常规.精品文档.新生儿分类与简易胎龄评估法概要新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。诊断要点1.据胎龄分类(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计

2、。简易胎龄评估法见表1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW） 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿 指出生体重在25003999g之间者。(3)巨大儿 指出生体重4000g者表1 简易胎龄评估法 甲估价评分K204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕 0 乳头清晰,乳晕0.75cm 10乳晕高起0.75cm 15乙体格和神经发育估价评分K200天皮肤结构薄，发粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂 10轻度厚，手足表面皮肤皲裂

3、 15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状 0部分边缘卷曲 8上半耳壳卷曲 16耳壳发育良好 24乳房大小扪不到乳腺组织 0乳腺组织直径1cm 15足皱折无皱折 0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显 10足掌前1/2明显皱折 15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外 0肘在前腋线之中 5肘在中线上10肘不超过中线 15头部后倒头软后倒 0 头呈水平线4头和身体在一条线上 8 头稍向前12甲 胎龄(天)204总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙 胎龄(天)200体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（S

4、GA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第1090百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表2。正常新生儿是指胎龄在3742周之间、体重在25004000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（19861987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536

5、373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122

6、382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042

7、564342护理1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可

8、通过计算重量指数来区别，重量指数出生体重(g)100/身长(cm) 3，若2.00(胎龄37周)或2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称型。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先

9、天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤概要新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。诊断要点1新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表3）。810分者基本正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。若出生后1min评分8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表3 新生儿Apgar评分表体征0分1分2分

10、皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无 身体红、四肢青紫100哭、喷嚏四肢活动 正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2缺氧缺血性器官损害(1) 缺氧缺血性脑病（HIE） 患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后1224h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表4）。表4 HIE的临床分度项目轻度中度 重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩

11、小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续 常有 不对称、扩大或光反应消失 饱满、紧张 病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤(3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表5。表5 围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道

12、血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌NEC、肝功能损害血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一) HIE 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发

13、或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害心电图示广泛的T波异常和ST段压低。胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性肾脏损害 血、尿微球蛋白升高。急性肾功能衰竭诊断标准：尿量88mol/L或血尿素氮15mmol/L。 治疗1窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathi

14、ng：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率100次/min，立即气囊加压给氧。若1530秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。若心率80次/分，加作胸外按压120次/min，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率80次/min，则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，iv或气管内推注，必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血，因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒

15、者可在有效通气下给5NaHCO323ml/kg或按公式计算所需5NaHCO3(ml)=-BE体重(kg)0.5，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5白蛋白510ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。2复苏后的处理(1)原则 保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。维持适当的血糖水平(70-120mg/dl)。适当限制入液量（60ml/kg.d)和控制脑水肿。及时控制惊厥。(2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴

16、比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小中剂量多巴胺(5-7g/kg. min)既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，有望不久应用于临床。新生儿颅内出血概要颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下脑室内出血（SEHIVH）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SE

17、HIVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。诊断要点1临床表现(1)SEHIVH 本型多见于早产儿，特别是胎龄32周和出生体重1500g的VLBW儿。常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级SEH；II级SEH/IVH，不伴脑室扩张；级IVH伴脑室扩大；级IVH伴脑实质出血。临床表现取决于出血量和速度，轻度（III级）可无症状；重度（级）临床可急剧恶化，表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。(2)SDH 本型通常与产伤有关，常发生于三个部位：小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。小脑幕上出血现表现为激

18、惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。(3)SAH SAH是临床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。临床表现因出血量多少而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第2天出现惊厥，但在惊厥间期患儿情况良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。2辅助检查(1)影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEHIVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访

19、颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。(2)腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（）也不能排除颅内出血。治疗1急性期治疗(1)支持疗法 监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和红细胞压积在正常水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5-7mg/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15mg/kg.min，以维持血压在正常范围。(2)对症治疗控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg， im或iv，若未能止痉，可追加5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/kg.d，分2次im。治疗脑水肿

20、可选用甘露醇，首剂0.50.75g/kg, iv, 然后0.25g/kg，q68h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid, 一般用23日。液体量应控制在60ml/kg.d。止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv, 共用3日。硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2出血后脑积水的治疗(1) 减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d, po。应用时应注意电解质及酸碱平衡。(2)连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后24周开始，qd或qod，每次放脑脊液35ml，直至脑室

21、缩小或形态稳定为止。(3)上述治疗34周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。新生儿肺透明膜病概要肺透明膜病( HMD )又称新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。诊断要点1.病史 本病主要见于胎龄 35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。2临床表现 生后不久(6 h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，Pa O2下降，酸中毒。生后 24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼

22、吸困难、呻吟，经 CPAP治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3X线检查 按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。 4肺成熟度检查 产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S1 .5表示肺未成熟，NRDS发生率可达 58%；L/S 1.5-

23、1.9表示肺成熟处于过度期，NRDS发生率约 17 %。(2)磷脂酰甘油（PG）：小于3%表示肺未成熟。(3)肺表面活性物质A(SP-A)：羊水和气道吸出物SP- A含量减少，提示肺未成熟。(4)泡沫试验：取羊水或气道吸出物1 ml，加等量 95%酒精，用力摇荡 15s，静止15min后观察试管液面周围泡沫环的形成。无泡沫为(-)，表示 PS缺乏，易发生NRDS；泡沫少于三分之一试管周围为(+)，泡沫多于三分之一试管周围为 (+)，表示已有一定量 PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为(+)，表示PS较多，肺已成熟。(4) 稳定微泡试验：取胃液 0.5ml，用内径1mm的吸管吸取胃

24、液至吸管 5cm处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入20次，迅速反转载玻片，与凹形载液玻片重叠 4min，用显微镜观察 1mm2中直径 15um的稳定小泡数量，小泡数量10个/ mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。5鉴别诊断(1) B族溶血性链球菌感染 宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部 X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS 新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片

25、以浸润性改变为主。(3)湿肺 湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。(4)吸入性肺炎 生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。处理 1.肺表面活性物质替代治疗 治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：一般每次100 mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)0.5或平均气道压(MAP)0.78 kPa (8 cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气

26、管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。2持续气道正压呼吸(CPAP) CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、 PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气 对严重NRDS，如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59 kPa(6mmHg)，PaO2仍然6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率 35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa( 20 cmH2O)，呼气末正压（PEEP）0.49 kPa ( 5 cmH2O

27、 )，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法 NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60- 80 ml/kg，第3-5天80-100 ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）= BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7 ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗 并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：日龄 60次 / min或30次/min，出现呼吸节律改

28、变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟。(2)青紫：因低氧血症出现青紫。2.血气分析：I型呼吸衰竭，吸室内空气时PaO26.67 kPa( 50 mmHg )。II型呼吸衰竭，PaO26.67 kPa ( 50 mmHg )，PaCO26.67 kPa ( 50mmHg )。血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进行全面分析。3.呼吸衰竭对各系统的影响 呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器。(1)神经系统：低氧引起脑水肿，CO2增高引起脑血管扩张，脑血流增多。患儿精神萎靡，反应差，肌张力底下，瞳孔对光反应减弱。(2)循环系统：早期常有血压升高，心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下

29、降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部4秒）。(3)肾脏：缺氧引起肾血管收缩肾血流量减少，导致急性肾功能衰竭。(4)消化系统：主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血。(5)血液系统：因缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子，发生DIC。(6)酸碱平衡及水电解质紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠血症等。处理1.病因治疗 对原发病进行有效治疗。2.呼吸支持(1)吸氧 病情较轻者，可予头罩吸氧。(2) CPAP 对早期NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP，应用CPAP途经包括鼻塞、面罩、气管插管等方法，仪器有简易的CPAP装置、专用的CPAP仪、呼吸机的CPAP功能。CPAP的压

30、力根据病情而定，一般用 0.29-0.49 kPa ( 3-5 cmH2O )，对NRDS可适当高一些，氧浓度尽可能低，要注意吸入氧气的加温湿化。CPAP可引起气漏、CO2潴留。(3)常规机械通气 如发生经皮氧饱和度8kPa(60mmHg)、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸骤停等情况，应予气管插管和机械通气。通气方式常用定压型或容量控制压力调节（PRVC），预调参数先低一些，频率 30- 40次/min，PIP 1.98 kPa ( 20 cmH2O )，PEEP 0.29 0.49 kPa ( 3 5 cmH2O )，FiO2 40 %，潮气量 6 8 ml/kg，吸气时间 0.5 s，试运行

31、 1 2h，根据临床表现和血气分析进行调整，原则是用尽可能低的参数维持血气分析基本正常。在机械通气过程中须密切注意并发症，如气漏、感染、BPD、人机对抗、通路故障等。(4)高频通气 对限制性通气障碍效果较好，可用于气胸、间质性肺气肿、RDS、肺炎等，可用高频振荡（HFOV）和高频喷射（HFJV）通气，高频通气潮气量小，气道压力低，可减少传统机械通气的副作用。(5)其它 对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症NRDS、持续肺 附：Siemens 300呼吸机开机步骤接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上(主机Mains绿灯亮，空压泵，加热湿化器)；

32、连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关(绿灯亮并有泵气声)，旋开主机开关至待机(standby)模式，打开湿化器开关，并按下加热导线按钮，绿灯亮示加热导线处于工作状态，调节湿化器温度；可按压呼吸机面板gas supply，从中读出氧气，空气的压力，压力范围应在0.4Mpa，两着压力差不大于5%。调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。关机拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，顺时针关紧旋钮至Ventilator off Batte

33、ry charging，处于充电状态；关加热湿化器；关空压泵，呼吸机管道消毒备用。其它呼吸机开机步骤接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上(主机，空压泵，加热湿化器)；连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关(有泵气声)，旋开主机开关，打开湿化器开关，调节湿化器温度；调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。关机拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，关闭主机；关加热湿化器；关空压泵；呼吸机管道消毒，备用

34、。CPAP使用步骤接通电源：分别接通CPAP主机，湿化器，空压泵电源，检查电源是否接好；连接管道：连接氧气管道至氧压力表，连接空气管道至其它呼吸机的空压泵上，连接CPAP供气管道，湿化器加蒸馏水至规定刻度；开机：打开氧压力表至0.4Mpa，打开空压泵开关，打开CPAP主机开关，打开湿化器开关；调节CPAP参数，调节湿化器温度。附：呼吸机参数调节 (初调)西门子300选择PRVC(调压定容)模式：初调设置潮气量：6-8ml/kg，PEEP：3cm/H2O，RR：50次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.4-0.5S，FiO2:60%；选择SIMV+PSV模式：

35、初调设置PIP：15cmH2O，PEEP：3cmH2O，PSV：13 cmH2O，RR：20次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.6-0.7S，FiO2:根据具体情况调节，最好低于40%；CPAP/PSV模式：PSV：13 cmH2O，PEEP：3cmH2O，FiO2:根据具体情况调节，最好低于40%；PC模式：PIP：15cmH2O(湿肺时：15-25 cmH2O，早产儿RDS或肺出血时：25-30 cmH2O)，PEEP：3cmH2O(肺出血时可达5cmH2O)，RR：50次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.40-0

36、.5S，FiO2:60%；其它呼吸机(如纽邦、SLE2000等)一般选用定压模式；调节PIP：15-25cmH2O，PEEP：3cmH2O，Ti：0.4-0.7S，FiO2:60%，Flow：6-10L/min(在RDS治疗早期一般为6-8 L/min，以后再逐渐上调)，RR：50-60次/分。呼吸机使用中参数的调节当氧分压低时：可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加MAP*值。*MAP=PIP*Ti/(Ti+Te)+PEEP*Te/(Ti+Te)。当二氧化碳分压升高时：可以通过加快呼吸频率，加大潮气量或增加PIP，降低PEEP，缩短吸气时间来调节。当二氧化碳分压减低时(过度通气)可以通过减慢呼吸

37、频率，降低潮气量或降低PIP，增加吸气时间来调节。当机械通气时，患儿经皮氧饱和度正常，血气分析正常时，可渐下调呼吸机参数，如FiO2，RR，同时相应调节Ti。当在PRVC或PC或A/C模式下，呼吸频率降至25次/分以下时，可改换SIMV模式，当SIMV模式下呼吸频率降至10次/分(VLBW:15次/分，ELBW:20次/分)时，可改用CPAP或直接拔管撤机，此时一般要求FiO230%，PIP15cmH2O，SpO2维持在90%以上。鼻塞CPAP参数的调节(初调)l FiO2:60%，压力：2-4cmH2O，如SpO2维持在90%以上，可逐渐下调FiO2。新生儿贫血概要生后头2周静脉血血红蛋白(

38、Hb)低于130g/L (13g/dl)，或毛细血管Hb血容量10；急性贫血患儿Hb130g/L(HCT0.4)；慢性贫血患儿Hb80100g/L(HCT70才能诊断为红细胞增多症；抽血的部位：末梢血毛细管法HCT明显高于静脉血，因此仅作筛查之用，确诊应以静脉血HCT为准；测定的方法：电子血液分析仪是通过测定RBC平均容积和Hb来计算HCT，红细胞的大小或形态变化都可影响HCT的计算值，因此确诊红细胞增多症应以离心法HCT为准，离心法HCT值略高于电子分析仪HCT值。治疗1.静脉血HCT65的任何有高黏度血症表现的患儿都应给予部分换血治疗，以降低HCT至5055。换入的液体可用血浆、白蛋白（用

39、生理盐水稀释至5浓度）或生理盐水。换血量可按下列公式计算（足月儿血容量按90ml/kg计算）： 换血量(ml)血容量实际HCT值预期HCT值 实际HCT值2.静脉血HCT在6070的无症状患儿不需换血，可静脉推注或滴注血浆、5白蛋白或生理盐水稀释疗法。3.静脉血HCT70的无症状患儿的治疗有较多争议，多数学者仍主张部分换血治疗。新生儿出血性疾病概要新生儿特别是早产儿止凝血功能不成熟，较易发生出血性疾病，最常见的原因是DIC、VitK缺乏所致的新生儿出血症和多种原因所致的血小板减少症，重者可危及生命，因此及时诊断和处理甚为重要。诊断要点1临床表现(1)VitK缺乏所致的新生儿出血症（HDN） 可

40、有经典型、晚发型和早发型三种类型。经典型HDN多发生于出生时未用过VitK1预防的新生儿，于生后27天起病，表现为皮肤黏膜、脐部和消化道出血。本病预后良好，注射VitK1迅速见效。晚发型HDN发生于未用VitK1预防的纯母乳喂养儿，常于生后412周起病，表现为颅内出血和广泛的深部血肿，预后多不良。早发型HDN则主要见于孕母用过苯妥因钠、苯巴比妥、水杨酸盐、或华法林等药物的婴儿，出血发生在生后24h之内，脑部出血可以致死。(2)新生儿DIC 任何重症患儿都可发生DIC，临床医生往往在患儿出现广泛出血倾向时才考虑DIC，事实上，在抢救危重新生儿时，如果出现抽血困难或一抽就凝，就应警惕有早期DIC之

41、可能。典型的DIC表现为穿刺部位渗血不止、皮肤广泛瘀点瘀斑，各器官系统出血，血管由广泛凝血可致微循环障碍和血栓形成。(3)新生儿血小板减少症 血小板低于100109/L时为血小板减少症。新生儿血小板减少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同种免疫性血小板减少症；母患特发性血小板减少性紫癜(ITP)或系统性红斑狼疮(SLE)所致的先天性被动免疫性血小板减少症；和继发于其他疾病所致的血小板减少症。皮肤紫癜或瘀斑可是唯一的临床表现，重者可出现脐部渗血、黑粪、头颅血肿和颅内出血。2实验室检查(1) 新生儿出血性疾病的实验室筛查（表6 ）表6 新生儿出血性疾病的实验室筛查血小板PTPTT可能的诊断危重儿减少减少正常正常延长正常延长正常延长正常延长正常 DIC血小板消耗（感染、NEC、肾静脉栓塞）肝脏疾病血管病变（缺氧、早产、酸中毒、高渗状态）健康儿减少正常正常正常正常延长正常正常正常延长延长正常 免疫性血小板减少、隐性感染或栓塞、骨髓再生不良新生儿出血症遗传性凝血因子缺陷局部因素