儿科常见鉴别诊断

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1、儿科各种常见病鉴别诊断热性惊厥：首次发作多在6个月至3岁之间，70与上呼吸道感染有关，发生在热性疾病初期体温骤然升高时，多数表现为全身强直-阵挛发作，少数为其他形式。发作后无患儿除原发病外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。癫痫：是脑部的一种慢性疾病，其特点是大脑神经元反复发作性异常放电引起相应的突发性和一过性脑功能障碍。癫痫发作大多短暂并有自限性，由于异常放电所累及的脑功能区不同，临床可有多种发作表现，包括局灶性或全身性的运动、感觉异常，或是行为认知、自主神经功能障碍。偏头痛： 本病是小儿时期反复头痛发作的主要病因，典型偏头痛主要表现为视觉先兆、偏侧性头痛、呕吐、腹痛和嗜睡等。儿童却以普通

2、型偏头痛多见，无先兆，头痛部位也不固定，患儿常有偏头痛家族史，易伴恶心、呕吐等胃肠症状。毛细支气管炎：是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，本病多发病于2岁以下的婴幼儿，发病高峰年龄为2-6个月，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。微小的管腔易由黏液分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。临床较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故认为是特殊类型的肺炎，有人称为喘憋性肺炎。主要由于呼吸道合胞病毒(respiratory syacytial virus，RSV)感染，副流感病毒，某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。因小婴儿解剖特点气道狭窄又无力咳嗽，故痰液梗阻气道是6个月龄以下

3、小婴儿毛细支气管炎的特点，且抵抗力低下，炎症很容易扩散，机体肺外脏器易出现并发症，危险性较大，故临床治疗时必须高度重视。毛支治疗：据其特点应把握以下几个重点：增加空气湿度和雾化吸入化痰药物极为重要，可以有效地稀释痰液便于小儿咳出或吸引器吸出痰液，从而有效解除气道梗阻，改善通气功能减轻肺气肿肺不张。体位摆放易抬高头部与胸部，以减轻呼吸困难，改善缺氧状态。加强护理，开窗通风，使空气清新，保持适宜的空气温度及相对湿度。勤喂白开水，进奶不易过饱以免呛奶误吸，勤换尿布以防尿布炎，勤翻身拍背松动痰液以利于小儿咳出。应用敏感抗生素以重拳出击，可采用降阶梯治疗，一般有效标准为肺部炎症有所控制，症状明显减轻为宜

4、。合理应用中药制剂疗效确切毒副作用小，适合婴幼儿应用的制剂。合理应用止咳平喘药物静点及雾化吸入，减轻咳喘症状改善缺氧表现。对重症病例应用激素抗炎平喘，改善病情可起到事半功倍的作用。有缺氧表现的宜尽早吸氧，烦躁患儿应用镇静剂不易过量，避免咳嗽受抑制反而使痰液不易排出加重肺气肿，肺不张。有肺外脏器损伤如心功能不全、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒时除给予相应治疗外，及时应用丙种球蛋白，以迅速提高小儿被动免疫力，从而有效控制病情。急性支气管炎： 一般不发热或仅有低热，全身症状好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿罗音，多不固定，随咳嗽而改变，X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难则按肺炎处理。疱疹性咽峡炎：

5、表现为高热、咽痛、厌食、呕吐等，体检可见咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个或数十个2-4mm大小灰白色疱疹，周围有红润。此病好发于夏秋季，起病急剧，病原体多为柯萨奇病毒。急性肾盂肾炎：主要是由细菌感染肾粘膜及肾实质引起，主要致病菌为大肠杆菌，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌，主要有寒战、畏寒、高热全身不适、头痛、乏力等全身症状；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛，会阴部下传的腹痛；轻者可无全身表现。脓尿为其特征性改变，尿培养结果阳性可确诊。生理性腹泻：多见于6个月内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育。

6、大便检查通常无明显异常。轮状病毒性肠炎：是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为秋季腹泻。潜伏期1-3天，多发生在6-24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初1-2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约3-8天，少数较长。大便显微镜检查偶有少量白细胞，感染后1-3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。暑热病：为婴幼儿时期一种特有疾病，一般认为

7、与气温炎热，患儿体温调节中枢功能失调，汗腺分泌减少或缺乏所致。临床以入夏后长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭或汗少为特征。本病有明显的季节性，多在6-8月发病。好发于2-5岁体弱儿童及弱智儿童；发热可持续在39-41之间，可持续3-4月之久，当外界气温下降时，可暂时体温下降，秋凉后多能自愈，次年可再发；口渴、多饮、多尿，每天排尿次数可达20次以上，尿液清长，皮肤干灼无汗或少汗，患儿一般情况良好，体检及实验室检查无特殊。急性阑尾炎： 伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别，本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征，白细胞及中性粒细胞增高。过敏性

8、鼻炎： 某些学龄前或学龄儿童感冒症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。急性传染病早期： 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、腥红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。感染中毒性脑病： 大多并发于败血症、重症肺炎、细菌性痢疾、百日咳等严重细菌性感染疾病，与感染和细菌毒素导致急性脑水肿有关，通常于原发病极期出现反复惊厥、意识障碍与颅内压增高症状，检查脑脊液除发现压力增高外，常规、生化均正常。婴幼儿屏气发作： 多发生于6-18个月的婴儿，典型表现是当

9、不愉快引起啼哭时，立即出现呼吸停止、青紫和全身肌张力低下，可有短暂意识障碍，一般不超过1分钟，再现自主呼吸后随即恢复正常，与癫痫的区别在于本病明显以啼哭为诱因，意识丧失前先有呼吸暂停及青紫，EEG无异常，随年龄增大发作逐渐减少，5岁后不再发作。颅内感染： 如有细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎，常表现为反复而严重的惊厥发作，大多出现在疾病初期或初期，伴有不同程度的意识障碍和颅内压增高表现，脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。病毒性肠炎：因各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，细胞发生空泡变性和坏死，其绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的的肠粘膜上皮细胞脱落，遗留不规则的

10、裸露病变，致使小肠粘膜回收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积聚在肠内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失。咽结合膜热：为腺病毒感染，以发热，咽炎，结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。表现为高热，咽痛，眼底部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点状分泌物，周围无红晕，易于剥离：一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；颈及耳后淋巴结增大。尿路感染：大多由大肠杆菌上行性感染引起，婴幼儿临

11、床症状多不典型，而已发热最突出，拒食、腹泻、呕吐等全身症状也较明显，局部刺激症状可不明显，可发现排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹。尿常规检查可见白细胞增多，尿培养阳性结果可有助于诊断，可资鉴别。肺结核： 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎及其相似，但肺部罗音不明显。支气管异物 有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。支气管肺炎：是累及支气管壁和肺泡的炎症，2岁以内儿童多发，四季均可发病，以细菌和病毒感染为主，病理变化以肺组织充血、水肿、炎性

12、细胞浸润为主，由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留而诱发症状，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要表现为发热，咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。外周血检查细菌感染时可见白细胞计数升高，中性粒细胞增多，有核左移现象，CRP多上升。X线检查早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或斑片状影，或融合成大片阴影状。伴发脓胸时，早期患者肋膈角变钝，积液多时，可呈反抛物线状阴影，纵膈心脏向健侧移位。并发脓气胸时，可见液平面，肺大泡时可见完整薄壁、无液平面的大泡。鹅口疮：是由白色念珠菌感染而引起，多见于新生儿和婴幼儿，营养不良、腹泻和长期使

13、用广谱抗生素和类固醇激素的患儿。可见口腔黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，亦可融合成片，不易擦去。因不痛，不流涎，故一般不影响吃奶，无全身症状。重症患儿可伴低热，拒食，吞咽困难，可见白色瓣膜覆盖全部口腔，甚至累及咽、喉、食管、气管、肺等处而危机生命。疱疹性口腔炎：由单纯疱疹病毒引起，常好发于颊粘膜、舌、唇内和唇粘膜及邻近口周皮肤而形成疱疹，进而破溃形成溃疡，覆盖黄白色纤维素性分泌物，可表现发热、拒食、流涎、疼痛及附近淋巴结肿大疼痛，病程约1-2周。麻疹黏膜斑：由人体感染麻疹病毒引起，发生在麻疹前驱期，伴有发热，咳嗽，喷嚏，畏光，流泪、鼻卡他症状，体检早期可见下磨牙相对黏膜处出现灰白色小点

14、，之后迅速增多，累及整个颊粘膜并延伸至口腔黏膜，出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点，并伴有咽部及结膜充血，眼睑水肿等表现。咳嗽变异型哮喘： 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易于本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。急性肾小球肾炎：主要是由A组溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎，主要表现有：前驱感染：大部分患儿有链球菌感染的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经13周无症状的间歇期而急性起病；典型表现：急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血。有水肿

15、，高血压，血尿，蛋白尿，尿量减少表现；严重者可出现严重循环充血，高血压脑病、急性肾功能不全症状。尿道白检测可见+之间，尿镜检可见多少不等的红细胞，可有透明、颗粒或红细胞管型。外周白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。肾病综合症：主要是由原发性肾损害引起，临床主要有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿的四大特点，常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症者可无肉眼血尿。尿蛋白定性多在+，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。支原体肺炎：一般表现为畏寒、发热、体温38-39左右，伴乏力、头痛、咽痛、全身不适等，也可食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。呼吸道症状咳嗽：初为干咳，后为顽固剧咳或百日咳样咳嗽，

16、无痰或少量粘液痰，偶有痰带血丝；喘憋或呼吸困难，婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难；胸痛：年长儿可诉有胸骨后疼痛；肺外表现：可伴多系统、多器官损害，病变涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹，偶见非特异性肌痛及关节痛，消化道可有呕吐、腹泻和肝功能，血液系统可有溶血性贫血、DIC等，神经系统损害表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎；体征：整个病程中肺部可无任何阳性体征，少数病人有局限性干湿啰音，但迅速消失，一般无实变体征，少数有胸腔积液体征。可检查支原体抗体以助明确鉴别诊断。支气管哮喘：对于婴幼儿哮喘其诊断标准为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷

17、空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等， 此类疾病无明显感染史，大便无或偶见少量白细胞，多为水泻，有时伴脱水症状。坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型赤豆汤样便，常伴休克。腹部立、卧位X线示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。急性感染性多发性神经根炎：可有周围性面神经麻痹，但

18、常为双侧，绝大多数伴其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白分离现象等，本患儿为单侧口角外斜，四肢肌力、肌张力正常，暂不考虑。中枢性面瘫：表现为颜面尚不得肌肉并不出现瘫痪，因此闭眼，扬眉，皱眉均正常，面额纹与对策无异，面下不肌肉出现瘫痪，口开大肌，口轮匝肌等麻痹，故患儿有面部肌肉静止时改厕鼻唇沟变浅，口角下垂，颜面不对称明显，查体可及腱反射异常，babinski sign（+）等体征，而本患病史及体征不符，不予考虑。胆红素脑病：多于出生后4-7天出现，临床分为4期，警告期可表现嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减弱等；痉挛期可表现抽搐、角弓反张和发热等；恢复期患儿吃奶反应好转，抽搐减

19、少，肌张力逐渐恢复；后遗症期可有手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍及牙釉质发育不良等。原发性腹膜炎：发病多在8岁以下的女孩多见，大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，少数患儿也可通过淋巴系统、胃肠道和女性生殖器上行进入腹腔感染而引起。初期主要表现为高热，继之呕吐、腹痛、腹胀，起病急骤。腹痛长较剧烈，遍及全腹，常以下腹为重，呕吐频繁，吐出食物残渣及胆汁。初起时偶有腹泻，以后多发生便秘或不排气。患儿中毒症状严重，面色苍白、精神烦躁或萎靡不振，对外界反应迟钝，体温可达40,脉搏增快而细弱，腹胀全腹都有压痛及肌紧张，叩诊呈鼓音并有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。该患儿临床表现不符，一

20、般情况尚可，故暂不考虑；肠套叠：原发性肠套叠多见于健壮的2岁以内的婴幼儿，以4-10月龄最多见，为突发病。主要表现为腹痛、呕吐、血便、腹部肿物，病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，但面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡，脉搏快而弱、嗜睡、脱水、发热、腹胀甚至休克，腹膜炎征象。钡餐或气灌肠检查，在X线透视下，可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。B超横断面呈“同心圆”或“靶状”，纵断面呈“套筒”影。肠梗阻：主要表现为阵发性腹部绞痛、呕吐（呕吐物含胆汁或粪便）和肛门停止排气，亦无排便。早期或高位的机械性肠梗阻腹胀不明显；晚期或低位的机械性肠梗阻及动力性肠梗阻腹胀严重。一般无压痛及腹肌紧张，如

21、原有慢性部分机械性梗阻而转为急性完全性者，其腹壁可见到或扪及到肠型及蠕动波。有些梗阻可触及肿物，听诊时肠鸣音亢进。动力性肠梗阻肠鸣音减弱或消失，少见腹壁肠型。绞窄性肠梗阻处上述症状外，早期即发现严重中毒症状，严重者可出现中毒性休克。白细胞轻度增高，但有肠坏死时，白细胞可很高，血生化表现为低张性脱水。先天性喉、气管发育异常：患儿出生不久即出现持续性喘鸣，以呼气时更为明显，哭声和发声正常，严重者可有呼吸困难。该患儿既往无喉喘鸣，故不考虑。川崎病：呈散发或小流行，四季均可发病。病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。临床主要表现有：发热：大39-40，呈稽留热，持续7-14天左右，抗生素治疗无效；球

22、结合膜充血；口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌；急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟、重者指、趾甲脱落；可见多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在1周出现，肛周皮肤发红、脱皮；单侧或双侧颈淋巴结肿大，坚硬有触痛。可在发病1-6周出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心率失常，少数有心肌梗死表现。另可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状、关节痛和关节炎。外周血检查白细胞增多、以中性粒细胞为主，心电图可见S-T段变化，胸片肺纹理增多、模糊和片状阴影。另血清免疫学检查、冠状动脉造影亦可鉴别。先天性后喘鸣：因喉部软骨结构发育，声门上会厌松弛

23、，吸气时喉部组织陷入声门，阻塞喉部入口，发生喘鸣及呼吸困难。喉鸣是由于杓会厌皱襞振动而发生。本病生后不久或数天即可出现吸气性喉部喘鸣。该患儿既往无喘鸣史，故暂不考虑。血管环综合征：由于主动脉或胸腔其它动脉畸形，压迫气管和食管，发生喘鸣、呼吸困难和吞咽困难。该患儿病史不相符，暂不考虑，必要时可予以钡餐检查以明确鉴别诊断。急性上呼吸道感染：该病90%以上是由各种呼吸道病毒感染引起，常见的病毒为呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。此外鼻病毒、肠道病毒也可引起上呼吸道感染。其次为支原体感染。细菌虽可引起急性上呼吸道炎症，但多为继发感染，以链球菌最为常见，其它较少见的有肺炎链球菌、流感杆菌等

24、。以鼻塞，流涕，干咳，咽部不适，发热为主要表现，查体可见咽部充血，扁桃体肿大。纵膈气肿：指非医源性、外伤性引起的一种纵膈内气体聚集的继发型疾病。可根据纵膈内有无张力分为张力性纵膈气肿及非张力性纵膈气肿。多数为非张力性纵膈气肿，症状较轻。严重的张力性纵膈气肿可因大气道破裂、大量气体进入纵膈内导致纵膈气肿压力增高引起呼吸循环衰竭等严重后果。营养性巨幼细胞贫血：是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血，以6月2岁多见，起病缓慢，多呈虚胖或颜面部轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑，皮肤常呈现黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸，疲乏无力，常伴有肝、脾大，可

25、出现烦躁不安、易怒等症状。外周血象呈大细胞贫血，MCV94fl，MCH32fl。猩红热：是由A组p溶血型链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎、丹毒、风湿热、心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽峡炎，杨梅舌、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征，儿童猩红热容易产生严重的并发症，如急性肾炎，风湿热，故应引起特别的重视。轮状病毒是小儿感染性腹泻最常见的病原，它可以造成严重的脱水及电解质紊乱。临床上，由胃肠炎引起的严重的脱水、电解质紊乱可以引起惊厥，但是轮状病毒胃肠炎引起的无热惊厥并不伴有脱水、严重的电解质紊乱或低血糖，称之为轻度胃肠炎伴良性惊厥(CwG)。败血症：指微生物进入血液循环

26、并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。凡急性发热、外周血白细胞及中心粒细胞计数明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑败血症可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别是有挤压疮疖史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或局灶感染虽经有效抗菌药物治疗但体温仍未得到有效控制且感染中毒症状明显者，应高度怀疑败血症可能。血培养和（或）骨髓培养阳性者为确诊败血症依据，但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。心源性哮喘：是由左心衰和急性肺水肿等引起发作性气喘，其发作时临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病史，哮喘史伴有频繁咳嗽，咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。该患儿无

27、先天性心脏病史或高血压病史，临床表现不符，故暂不考虑。细菌性痢疾：夏季发病多,大便含粘液、脓血，里急后重，多伴有高热等感染中毒症状。粪便检查可见成堆脓细胞，细菌培养阳性。此患儿解黄色稀便，无粘液、脓血，暂不考虑。已行大便常规检查予以明确。脑外伤：伤后均有不同程度的意识障碍，主要表现为昏迷或嗜睡、恶心、呕吐、呼吸困难及生命体征紊乱等。肠结核：儿童少见，是由结核分支杆菌引起的肠道慢性感染，主要表现有腹痛：多位于右下腹，亦可有上腹或脐周牵涉痛；腹泻与便秘：一般次数为24次，重者可达数十次，不伴里急后重，少有血便，有时表现为便秘与腹泻交替；腹部包块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度

28、压痛；全身症状：如长期发热、盗汗、消瘦、贫血等。大便浓缩检查时可见结核分支杆菌，PPD试验（+），X线检查可见钡影跳跃征象。新生儿溶血病：ABO溶血主要发生在母亲血型为O型而胎儿为A型或者B型，可表现为黄疸，贫血，肝脾大。改良直接抗人球蛋白试验及抗体释放试验为确诊试验。该患儿父母均为O型血，暂不考虑ABO溶血。急性喉支气管炎：该病是由各种病原体感染引起的喉部及支气管粘膜感染，以咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。重者可出现喉梗阻，临床常分为四度：度：患儿仅活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊及心率无改变；度：予安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心

29、率加快；度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双目圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；度：患儿渐显衰竭、昏迷状态。由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。毛支特点：本病高峰期在呼吸困难发生后4872小时，病程一般约为12周。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣音。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者可见面色苍白、烦躁不安，口周及口唇发绀。全身中毒症状轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体格检查发现呼吸浅而快，6080次/分，甚至1

30、00次/分，伴鼻翼扇动及三凹征；心率加快，可达150200次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音。肝脾可由于肺气肿而推向肋膈下，因此可触及肝脏和脾脏。重度喘憋者可有PaO2减低，PaCO2升高。乳汁吸入性肺炎：有乳汁吸入史，少量乳汁吸入时可表现为咳喘、气促，吸入大量时可出现窒息，呼吸停止，肺部啰音多。X线可见因气道痉挛形成的不完全性阻塞所致的肺气肿。该患儿无乳汁呛入史，结合胸片结果故暂不考虑。轮状病毒肠炎：经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期13天，多发生在624月患儿，4岁以上者少见。起病急，常并发发热和上呼吸道感染症状，无明显感染性中毒症状。病初1-2天常发生呕吐，随后出

31、现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。大便镜检偶有少量白细胞，感染后13天即有大量病毒自大便中排除，最长可达6天。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯多个器官，可产生神经系统症状，如：惊厥等；有的患儿表现出血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性，自然病程通常为38天。气管、支气管软化症：为气管支气管软骨发育不良所致，气管支气管塌陷、生后不久即有喘鸣，反复咳嗽和呼吸困难。多数患儿随年龄增长及气道发育完善而病情缓解。该患儿生后一般情况可，此次急性起病，故暂不考虑。腺病毒肺炎：本病多见于6个月2岁小儿，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热持

32、续时间长、中毒症状重、啰音出现晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭。目前多数ADV肺炎症状较轻，但易继发细菌感染。此患儿无明显中毒症状，肺部啰音不明显。暂不考虑。风湿热：表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。该患儿虽有发热但暂无上述症状，心肌酶谱+正常，诊断“风湿热”依据不足，须观察病情变化及行相关检查进一步明确；神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者可出现呼吸机麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低，甚至发生心力衰竭；心电图表现为T

33、波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置及ST段下降等。肾损害：低钾血症示肾脏浓缩力下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低血钾可导致肾单位硬化、间质纤维化。此外，低血钾可导致生长激素分泌减少。幼儿急诊：为病毒感染引起。起病急，无前五症状，病初即有高热，体温达3940，持续35d而骤降，热退后912小时内出疹，为红色斑疹或斑丘疹，主要分散布在躯干、颈部及上肢几小时内皮疹开始消退，一般在23天内消失，无色素沉着及脱屑。水痘：传染性极强，由水痘-带状疱疹病毒感染引起，主要通过空气经呼吸道传播。主要病变发生在皮肤和粘膜。典型表现有低热、不适、厌食等前驱症状，次日出现皮疹。皮疹特点：首发于头、面和躯干

34、，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布；最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，24小时后水疱内容物变浑浊中央凹陷，水疱易破裂，23天后迅速结痂；皮疹陆续分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见到斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在；粘膜皮疹海可出现在口腔、眼结膜等处，易破溃形成浅溃疡。轻型水痘一般未自限性疾病，10天左右痊愈，全身症状及皮疹较轻，皮疹结痂后一般不留瘢痕。手足口病：由EV71病毒感染所致，有传染性，于发病前1-2天或发病同时出现发热症状，多在38左右，在患儿手足口腔黏膜以及臀部出现皮疹，皮疹通常不痛、不痒、不结痂、不结疤，由于口腔溃疡会伴有疼痛，患儿常流涎、拒食，皮疹通常

35、会在1周内自行消退，可伴有较严重的合并症，如肺水肿、无菌性脑膜炎、爆发性心肌炎等。该患儿手足无皮疹，结合病史暂不考虑。期前收缩：常见于无器质性心脏病的小儿，可由疲劳、精神紧张、自主神经功能紊乱等引起，但也可发生于心肌炎、先天性心脏病或。另外，药物如拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒及缺氧、酸碱平衡失常、电解质紊乱（低血钾）、心导管检查、心脏手术等均引起期前收缩。周围性面瘫：是指面神经运动纤维发生病变所引的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位，如脑桥下部、面神经管、中耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪，表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气等心，可有听觉改变、舌前23味觉减退以及唾液分泌障碍等特点，其

36、中最常见者为面神经炎(即贝尔麻痹)。中枢性面瘫：是指病损位于面神经核以上至大脑皮质中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧眼裂以上的表情肌，而面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经的运动纤维，支配同侧眼裂以下的表情肌，因此中枢性面瘫时表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪，常有面瘫同侧的肢体瘫痪、无味觉和唾液分泌障碍等临床特点。周围性与中枢性面瘫的鉴别：可以依靠以下几方面进行鉴别：(1)表情运动：周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。(2)掌颏反射：周围性面瘫时无或减弱

37、，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。(3)将其他体征联系起来判定，则最为可靠。传染性单核细胞增多症鉴别：该病为EB病毒感染所致，患儿可出现较长时间的发热、皮疹、咽峡炎，肝脾淋巴结肿大，但血象可见白细胞增高，单个核细胞增多为主，占60%以上，异常淋巴细胞增多10%以上，该患儿有发热、咽峡炎，但无皮疹，且血象不支持，故暂不考虑，必要时行EB病毒抗体检查明确。地中海贫血：本病是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白组成成分改变。其临床表现轻重不一，重型可在出生后312个月开始发病。呈慢性进行性贫血，面色苍白，发育不良，常有轻

38、度黄疸。1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、两眼距增宽等特殊面容。当并发含铁黄素沉着症时，可并发肝、胰、垂体、心脏等脏器功能损害。轻型患儿可无症状，或轻度贫血，肝不大或稍大，病程经过良好。格林巴利综合征：又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，其主要的病理改变为单核细胞浸润周围神经组织小血管以及广泛的神经纤维脱髓鞘。在临床上患者常表现为运动神经障碍、腱反射减弱或消失以及感觉障碍等，该病发展较为迅速，有些患者可在短时间内由于其呼吸肌麻痹而引起生命危险。近年来随着呼吸肌在临床上不断广泛使用，该病的病死率有所下降，但其恢复期常较长，后遗症较多。患儿症状体征不符，暂不考虑。外部性脑积水：（1

39、）婴儿期出现头围增大、囟门隆起、呕吐等颅内高压表现；（2）头颅CT表现为对称性额顶区蛛网膜下腔增宽，前纵裂增宽，基底池扩大，无中线移位；（3）良性自限性肾结石：指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部位的结石。临床表现个体差异性很大，决定于结石的病因、成分、大小、数目、位置、活动度、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状，严重者可发生无尿、肾衰、中毒性休克以及死亡。结石嵌顿在肾盂输尿管交界处或输尿管内下降时，可出现肾绞痛。有肉眼血尿表现，并发感染示时有尿频、尿痛症状。该患儿无剧烈疼痛表现，故暂不考虑。脑损伤：指的是由于围生期窒息、缺氧，导致新生儿的大脑缺氧缺血性损害，临床表现

40、为新生儿出现一系列神经系统异常，此情况下患儿易发生脑性瘫痪和智力低下等严重后遗症，乃至终生残疾。除营养脑细胞治疗外，高压氧治疗也是重要重要治疗手段，可改善脑组织供氧的弥散作用和弥散距离，此治疗方法是在高于大气压下吸入纯氧，增加氧在机体组织血浆中的溶解度，改善微循环恢复缺氧缺血脑细胞的正常能量代谢，挽救新生儿机体内濒死的细胞。胆红素脑病：多于出生后4-7天出现，临床分为4期，警告期可表现嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减弱等；痉挛期可表现抽搐、角弓反张和发热等；恢复期患儿吃奶反应好转，抽搐减少，肌张力逐渐恢复；后遗症期可有手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍及牙釉质发育不良等。结合生后无上述临床表现，不支持。“胃复安”：它通过阻滞多巴胺受体作用于延脑催吐化学感受器，具有强大的中枢性镇吐作用。儿童和老年人大量长期应用容易出现锥体外系反应，可能是因为阻断了多巴胺受体使胆碱能受体相对亢进，打破了正常状态下多巴胺对新纹状体抑制的动态平衡，即可发生头向后仰、斜颈、肌肉震颤、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等锥体外系症状。川崎病：目前认为由于川崎病的病因与患者免疫系统异常有关，而免疫球蛋白能中和微生物毒素，封闭血液中的单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的FC受体，阻断异常的免疫反应，减少血管内皮细胞的炎症反应，因此能预防冠状动脉瘤的发生，同时改善临床症状。- 21 -