检验检测机构资质认定申请书范本

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1、检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX主管部门名称（印章）：申 请 日 期： XXXXXXXX省质量技术监督局编制填表须知1 、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2 、本申请书填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3 、本申请书 “主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4 、本申请书所选“”划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5 、本申请书 须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6 、本申请书适用于首次、扩

2、项、复查、变更和其他申请。1、概况1. 1检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测注册 地址：XXXXXXXXXXXXXXX检验 地址：XXXXXXXXXXXXXXXX邮编 ： XXXXXX传 真： XXXXXXXE-mail： XXXXXXXqq.负责人：XXX职务：总经理：XXXXXXXX手机：XXXXXXXX联络 人： XXX职务 ：技术负责人 ： XXXXXXXX手 机： XXXXXXXX1. 2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址 ：邮编 ：传 真：E-mail（ 必填 ）：负责人：职务：固定：手机（必填）：1. 3 主管部门名称（若无主管

3、部门的不填此项）：地址 ：邮编 ：传 真：E-mail负责人：职务：固定：1. 4 检验检测机构设施特点：固定临时可移动多场所1. 5 法人类别1. 5.1独立法人检验检测机构社团法人事业法人企业法人其他1. 5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人事业法人企业法人其他申请单位营业执照经营围或事业单位法人证书宗旨和业务围 建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。2、申请类型及证书状况2.1 资质认定首次 扩项复查 变更 其 他 2.2 已获资质情况：资质 认定 证书编号： XXXXX

4、XXX证书有效期至：二 O 二一年十二月一日授权 证书编号：证书有效期至：验收 证书编号：证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别00食品01 建筑工程02 建材 03 卫生计生04 农林牧渔 05 机动车安检06公安刑事技术 07司法鉴定08 机械09电子信息10 轻工11 纺织服装12 环境与环保13 水质14化工 15 医疗器械 16采矿冶金17 能源18 医学19生物安全20 综合21 其他4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数： 25 名。高级专业技术职称 3 名，占 12；中级专业技术职称 3 名，占12；初级专业技术职称6名，占24；其他13名，占52%。4.2 检验检测机

5、构设备设施资产情况。固定资产原值：300万元。仪器设备总数：300 台（套）。产权状况：自有100%；租用%；合资%。4. 3 检 验检测 机 构总 面积2000m 2 。检 验检 测场 地面 积：2000 m 2 ；温 恒面 积：300 m 2 ；户外 检验 检测 场地 面积 ：0 m 2 。场地产权状况：自有%；租用%；其他%。4. 4多场所名称地点（适用时）：5、附表附表 1：检验检测能力申请表附表 2.1：授权签字人申请汇总表附表 2.2：授权签字人申请表附表 3：组织机构框图附表 4：检验检测人员一览表附表 5：仪器设备（标准物质）配置表6、随申请书提交的附件6. 1典型检验检测报告

6、或证书（每个类别 1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）6. 2质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）6. 3程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）6. 4其他证明文件：6. 4.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6. 独立法人检验检测机构需提供法人登记 /注册证书6. 非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6. 4.2 固定场所产权 /使用权证明文件6. 4.3 管理体系审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）6. 4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

7、7、希望评审时间：年月日8、检验检测机构自我承诺8. 1 本检验检测机构遵守中华人民国计量法 、中华人民国认证认可条例 、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8. 2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8. 3 本检验检测机构保证所提交的申请容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时） ：日期：附表 1：检验检测能力申请表检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX大类类别类别产品/项目 /参数大类类( 产品依据的标准（方法）名称类别/限制围说明别名称(产品/序及编号（含年号）序号项目

8、)名 称序号项目 )号基础锚杆抗建筑地基基础检测规DBJ1.1拔试验15-60-2008地基基锚杆、支护锚杆验建筑地基基础检测规DBJ一1锚索、1.2础检测收试验15-60-2008 ；建筑边坡工程技术土钉规GB50330-2013；岩土锚杆（索）1.3土钉抗拔力技术规程 CECS22:2005;建筑地试验基基础设计规 GB50007-2011混凝土结构后锚固技术规程主体结混凝土JGJ145-2013 ；混凝土后锚固件抗二构工程1后锚固1.1抗拔试验拔和抗剪性能检测技术规程检测件DBJ/T15-35-2004 ；混凝土结构加固设计规 GB50367-20061.1密度1.2比表面积用于水泥和混

9、凝土中的粒化高炉矿渣粉 GB/T 18046-2008 ；1.3活性指标水泥化学分析方法GB/T氯离子、三建筑材1矿渣粉1.4流动度比176-2008 ；玻璃体含料检测水泥比表面积测定方法勃氏量、放射1.5含水量法 GB/T 8074-2008 ；性1.6三氧化硫水泥密度测定方法GB/T208-20141.7烧失量注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验

10、场所分别填写本表 ; 本表对“家用电器”的填写仅为“示例” 。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器” ，以汉字数字（一、二、三 ) 为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（ 1、 2、3 ）为序，填写类别 (产品 /参数 / 项目 ) ；以次级阿拉伯数字（ 1.1、1.2、 1.3 ）为序，填写产品 /参数 /项目的名称；可使用xls 文件格式制作。附表 2.1：授权签字人申请汇总表序号姓名职务 /职称申请授权签字领域正体签名1技术负责人 /高申请授权本次扩项项目级工程师质量负责人/高2申请授权本次扩项项目级工程师3综合业务部经申请授权本次扩项项目理/

11、工程师注： 应按附表1 的产品 /项目分类表述申请的授权签字领域。备注填“维持”或“新增”。检验检测机构最高管理者签名：备注新增新增新增附表 2.2 ：第1页，共3页授权签字人申请表检验检测场所地址 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX姓名： XXX性别：男出生年月：XXXXXXXX职务：技术负责人职称： 工程师文化程度：大学本科部门：XXXXXX检测部： XXXXXXXX 传真： XXXXXXXX 电子： XXXXXXXX申请签字的领域：所申请的所有扩项检测项目何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：XXXXXXXX建筑材料专业， 接受过常规建筑材料检测上岗证、 混凝土于砌体结构上岗

12、证、 静载桩基检测上岗证、低应变桩基检测上岗证、高应变桩基检测上岗证及审员培训、工作经历及从事实验室工作的经历：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测从事试验工作申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一表格。多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;附表 3：组织机构框图广东省质量技术监督局XXXXXXXX质量技术监督局XXXXXXXX检 测 公 司总经理：XXXXXX技术负责人： XXXXXX检测部检测部综合业务部主任： XXXXXX主任： XXXXXX主任： XXXXXX独立法人实验室组织机构框图注：独立法人的应表明本检验检测机构部和外部关系

13、；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表 4：检验检测人员一览表检验检测场所地址 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）1男44大专执行董事2男47大专总经理3男38本科技术负责人4女44大专质量负责人5男30本科经理6男47本科-7男45本科-8男44本科-9男34大专-10男42中专-11男32大专-12男30大专-13男49高中-第 1页，共 2页职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位助理工程师工民建12 年-助理

14、工程师工民建12 年总经理高级工程师建筑材料与制品13 年经理高级工程师化学应用17 年经理工程师材料化学6 年经理高级工程师岩土工程16 年检测员工程师建筑材料与制品18 年检测员工程师工业与民用建筑15 年检测员助理工程师电子商务10 年检测员助理工程师硅酸盐工艺6 年检测员助理工程师建筑设计8 年检测员助理工程师工程造价8 年检测员-8 年检测员附表 4：检验检测人员一览表检验检测场所地址 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业14女45高中-15女47高中-16男34中专-乡镇企业管理-17男30大专-模具设计与制造18男32中

15、专-应用电子维修-19男34中专-家用电器-20男26中专-数控-21男24大专-机械自动化-22女31大专-物流-23女45高中-24女50高中-25女42高中-第 2页，共 2页从事本技术领域年限现在部门岗位7 年检测员7 年检测员3 年检测员3 年检测员2 年检测员2 年检测员2 年检测员2 年检测员11 年收发员11 年收发员10 年收发员10 年收发员注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表 5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址：类别(产品/项序号目/参数)锚杆、锚索、土1钉混凝土后锚固2 件3矿渣粉XXXXXXXXXXXXXXXXXX第 1页，共 2

16、页产品/项目/参数依据的标准（方仪器设备（标准物质）法）名称及编号溯源方式有效日期确认结果序 号名 称（含年号）名称型号/ 规格/ 等级测量围基础锚杆抗建筑地基基础锚杆拉拔仪1.1检测 规HC-1000-1000kN校准2017.4.27符合拔试验(一体式 )DBJ15-60-2008支护锚杆验建筑地基基础锚杆拉拔仪1.2检测 规HC-200-200kN校准2017.4.27符合收试验(一体式 )DBJ15-60-2008土钉抗拔力建筑地基基础1.3检测 规数显百分表0-50mm0-50mm校准2017.4.20符合试验DBJ15-60-2008锚杆拉拔仪HC-100-100kN校准2017.

17、4.27符合混凝土后锚固(一体式 )2.1抗拔试验件抗拔和抗剪性微型锚杆拉HC-V30-30kN校准2017.4.27符合能检测技术规程拔仪DBJ/T15-35-2004数显百分表0-50mm0-50mm校准2017.4.20符合水泥密度测定氏比重瓶250ml校准2017.4.20符合3.1密度方法 GB/T电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合208-2014水泥比表面积电动勃氏透气比表面积DBT-127校准2017.4.20符合测定方法勃 氏3.2比表面积仪法GB/T8074-2008电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合附表 5：仪

18、器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXX类别(产品/项产品/项目/参数序号目/参数)序 号名 称3.3活性指标依据的标准（方法）名称及编号3.4流动度比（含年号）3矿渣粉3.5含水量水泥化学分析3.6三氧化硫方 法 GB/T176-20083.7烧失量第 2页，共 2页仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果名称型号/ 规格/ 等级测量围液压式万能WE-300A0-300kN检定2017.4.20符合试验机水泥胶砂流NLD-3校准2017.4.20符合动度测定仪电热鼓风恒101-2校准2017.4.20符合温干燥箱电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合数显箱式电SX2-4-10校准2017.4.20符合阻炉电子天平AR2140/0.1mg210g检定2017.4.20符合注：申请时，该表的前4 项与申请书附表1 对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；溯源方式填写：检定、校准、部校准等；多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规、程序的要求。