三级医院评审自评报告

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1、-综合医院评审自评报告三级综合医院医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级 级等申请时间 年月日 联系人 联系 邮政编码目 录1、第一局部 医院综合管理情况报告2、第二局部 医院根本情况3、第三局部 医院评审所涉及的根本数据住院患者医疗质量与平安监测指标单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学ICU质量监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表自评结果汇总表第一局部 医院综合管理情况报告院长汇报终稿第二局部 医院根本情况A 医 院 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数，实际开放现有实际情况A12建筑设施A121医院占地面积M2A122医院建筑总面积M2A1221业务用房建

2、筑总面积M2A12211门诊建筑面积M2A12212住院建筑面积M2A1222辅助用房建筑面积M2A1223生活用房建筑面积M2A123每床建筑面积M2A124病房每床净使用面积M2A2任务A21医疗任务A211效劳*围A2111医院所在县市、区人口数人A2112对口支援医院数所，医院名称为A2113协作医院数所，医院名称为A2114社区卫生效劳下属/挂钩，社区名称为A212病人来源A2121住院病人来源A21211统计期内出院总人数人近一年度统计A212111来自医院所在区县出院病人数人 占出院总人数的A212112来自本市外出院病人数人 占出院总人数的A213就诊病人疾病构成ICD-10

3、四位亚目，近一年度统计A2131急诊病人前五位疾病构成顺位A21311疾病名称占急诊总人数的A21312疾病名称占急诊总人数的A21313疾病名称占急诊总人数的A21314疾病名称占急诊总人数的A21315疾病名称占急诊总人数的A2132住院病人前五位疾病构成顺位A21321疾病名称占出院总人数的A21322疾病名称占出院总人数的A21323疾病名称占出院总人数的A21324疾病名称占出院总人数的A21325疾病名称占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成顺位A21331死亡原因占死亡总人数的A21332死亡原因占死亡总人数的A21333死亡原因占死亡总人数的A21334死亡原因占死

4、亡总人数的A21335死亡原因占死亡总人数的A2134手术病人前五位疾病构成顺位A21341疾病名称占手术总人数的A21342疾病名称占手术总人数的A21343疾病名称占手术总人数的A21344疾病名称占手术总人数的A21345疾病名称占手术总人数的A22教学任务 有无 医科大学附属医院 医科大学教学医院A221研究生人数人目前在院培养总数，下同A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临

5、床实习人数人目前在院实习数A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A23科研任务 A231国家级科研工程项，科研成果项自申报之日起前三年统计数A232省、部级科研工程项、科研成果项A233地、厅级科研工程项、科研成果项A24学术论文A24 发表学术论文篇自申报之日起前三年统计数A241 SCI或国外刊物发表篇A242全国性刊物核心期刊发表篇A243地方性刊物发表篇A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长 性别 年龄 文化程度 专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A4

6、11职能科室个，工作人员人职能科室名称：A412医院管理组织架构图：A413医院质量管理架构图A42临床科室现有实际情况A421内科有 无 床位数 占总床位数A4211心血管内科有 无 床位数 占内科床位数A4212呼吸内科有 无 床位数 占内科床位数A4213内分泌科有 无 床位数占内科床位数A4214消化内科有 无 床位数 占内科床位数A4215神经内科 有 无 床位数 占内科床位数A4216血液内科 有 无 床位数 占内科床位数A4217肾内科 有 无 床位数 占内科床位数A4218肿瘤内科 有 无 床位数 占内科床位数A422外科 有 无 床位数 占总床位数A4221普外科有 无 床位

7、数 占外科床位数 A4222肿瘤外科 有 无 床位数 占外科床位数A4223骨科 有 无 床位数 占外科床位数A4224泌尿外科 有 无 床位数 占外科床位数 A4225烧伤外科 有 无 床位数 占外科床位数A4226胸外科有 无 床位数 占外科床位数A4227心外科 有 无 床位数 占外科床位数 A4228小儿外科 有 无 床位数 占外科床位数A4229整形外科 有 无 床位数 占外科床位数A42210神经外科 有 无 床位数 占外科床位数A423妇产科 有 无 床位数 占总床位数A4231妇科有 无 床位数 占总床位数A4232产科有 无 床位数 占总床位数A424儿科 有 无 床位数 占

8、总床位数A425眼科 有 无 床位数 占总床位数A426耳鼻咽喉科有无 床位数 占总床位数A427口腔科 有 无 床位数 占总床位数 A428中医科 有无 床位数 占总床位数 A429皮肤科 有无 床位数 占总床位数A4210感染性疾病科有 无 床位数 占总床位数A4211急诊科 有 无 抢救床数，观察床位数，住院床数，监护室床位数，清创室间， 手术室间A4212重症医学科 有 无 A42121 ICU 有 无 床位数 占总床位数其中中心ICU，科，科A42122 CCU有 无 床位数A42123 NICU有 无 床位数A42124 PICU 有 无 床位数A4213干部病房 有 无 床位数

9、占总床位数A4214外宾病房 有 无 床位数 占总床位数A4215康复科 有 无 床位数A4216麻醉科 有 无 A4217特需病房床位 占总床位数A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316输血科有 无 A432临床病理科 有 无 A433放射诊断科 有 无 A434放射治疗科 有 无 A435核医学科同位素有 无 A436药剂科 有 无 A4361西药房 有 无 A4362中药房 有 无 A4363制剂室 有 无 A437血液净化有 无 A438理疗科 有 无 A43

10、9手术室 有 无 A4310中心消毒供给室 有 无 A4311超声检查室 有 无 A4312功能检查室TCD有 无 、心电图有 无 、脑电图有 无 、肺功能有 无 A4313内窥镜检查室胃镜有 无 、腹腔镜有 无 、肠镜有 无 、纤支镜有 无 A4314营养室 有 无 A4315病案室 有 无 A44预防保健科 有 无 A45科研所室、中心实验室请填写具体名称。A46 其他科室请填写具体名称。A47重点专科包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间。A5人员编配A51医院编制数人截止到申报时间之日的实际统计A52现有职工总人数含非编人员数人A521卫生技术人员总人数

11、人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士之比 1:，床位与病区护士之比 1:，手术台与手术室护士之比1:，重症医学科床位与病区护士之比 1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师士人A575副主任以上护师、主管护师、护师士之比: : A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人

12、A584技师士人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师士人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师士人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人 是否包括在本表A51医院编制数之中 是 否A515科研编制人 是否包括在本表A51医院编制数之中 是 否A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161

13、聘用人员数人A51611医生人A51612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A5172临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5182外科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5183妇产科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5184儿科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5185急诊科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人

14、副主任护师人 A5186ICU 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5187耳鼻喉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人副主任护师人 A5188眼科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A5189口腔科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A51810中医科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A51811病理科 主任医师人主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A51812检验科 主任检验师人主任护师 人 高级技师人 副主任检验师人 副主任护师人 A

15、51813药剂科 主任药师人 高级技师人 副主任药师人 A51814麻醉科 主任医师人主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A51815放射科 主任医师人主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A51816核医学科 主任医师人主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人A51817 B 超室 主任医师人主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人A51818感染性疾病科 主任医师人 主任护师 人高级技师人 副主任医师人副主任护师人 A6医疗设备A61主要大型医疗设备：A611 甲类A6111 PET 有 无A6112 PETCT 有 无A6113 刀 有

16、无A6114 MM50 有 无A6115 质子治疗系统 有 无A6116 其他单价在500万元以上的医用设备请填写具体名称A612 乙类A6121 CT 台A6122 MRI 台A6123 DSA 台A6124 SPECT 台A6125 LA 台A6125 彩超 台A7经济情况：上一年度统计A71年总收入万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入%A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日 平均每出院人次费用元A7114门急诊收入万元，占总收入比例A71141门急诊医疗收入万元A71142门急诊药

17、品收入万元，A71143平均每门急诊人次费用元/人次A712上级拨款万元A7121经常性拨款万元A7122专项拨款万元A713其它收入万元A714上年结存万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722业务支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73年结余万元A74年亏损万元A75固定资产总额万元A751房屋建筑万元A752医疗设备万元A753其他万元B 医院主要统计数据B1 医院运行根本监测指标申报前一年度统计B11资源配置： B111 实际开放床位数床B112 重症医学科实际开放床位数床B113 急诊观察实际开放床位数床B114全院员工总数人B

18、115卫生技术人员数人B116医师总数人B117护理人员总数人B118医技人员总数人B12 工作负荷：B121年门诊人次B122年安康体检人次B123年急诊人次B124年留观人次B125年住院患者入院人次B126年住院患者出院人次B127年出院患者实际占用总床日数天B128年住院手术例B129年门诊手术例B13 治疗质量：B131 手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率%。B132 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率%。B1331 住院患者死亡例B1332自动出院例数例B1341 住院手术例数例，其中三、四级手术率分别为B1342住院手术死亡例数例B1351 住院危重抢救例数例B135

19、2住院危重抢救死亡例数例B1361 急诊科危重抢救例数例B1362 急诊科危重抢救死亡例数例B137 新生儿患者住院死亡率%B14工作效率工程及数据引自医院财务报表B141出院患者平均住院日天B142平均每*床位工作日天B143床位使用率%B144床位周转次数次B15患者负担工程及数据引自医院财务报表B151每门诊人次费用元，其中药费元，其中抗菌药物费用元B152每住院人次费用元，其中药费 元，其中抗菌药物费用元B16资产运营工程及数据引自医院财务报表B1611流动比率B1612速动比率B162医疗收入/百元固定资产B163业务支出/百元业务收入B164资产负债率B165固定资产总值B1661

20、医疗收入中药品收入比率B1662医疗收入中医用材料收入比率B17科研成果评审前五年B1711国内论文数篇B1712国内论文被引用次数次B1713 收录论文数/每百*开放床位B1721承当与完成国家科研课题数/每百*开放床位B1722承当与完成省级科研课题数/每百*开放床位B1731获得国家科研基金额度/每百*开放床位B1732获得省级科研基金额度/每百*开放床位. z.-第三局部 医院评审涉及的根本数据表1住院患者医疗质量与平安监测指标注：请依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则2011年版第七章日常统计学评价第二节住院患者医疗质量与平安监测指标解读进展统计。表1-12012年住院重点疾病序号

21、疾病名称总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率15日内再住院例数31日内再住院例数15日内再住院率1-1-1急性心肌梗死1-1-2充血性心力衰竭1-1-3脑梗死和脑出血1-1-4创伤性颅脑损伤1-1-5消化道出血1-1-6累及身体多部位损伤1-1-7细菌性肺炎1-1-8慢性阻塞性肺疾病1-1-9糖尿病总数E10-E14糖尿病长期并发症肾脏、眼睛、神经等糖尿病短期并发症酮症、高渗透压、昏迷糖尿病截肢糖尿病无并发症1-1-10结节性甲状腺肿1-1-11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿1-1-12前列腺增生1-1-13肾衰竭1-1-14败血症成人1-1-15高血压病成人1-1-16急性胰腺炎1-1

22、-17恶性肿瘤术后化疗1-1-18恶性肿瘤维持化疗表1-22012年住院重点手术手术名称总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用1-2-1 髋、膝关节置换术1-2-2 椎板切除术或脊柱融合相关手术1-2-3 胰腺切除手术1-2-4 食管手术1-2-5 腹腔镜下胆囊切除术1-2-6 冠状动脉旁路移植手术1-2-7 经皮冠状动脉介入治疗PCI1-2-8 颅、脑手术1-2-9 子宫切除术1-2-10 剖宫产1-2-11 阴道分娩1-2-12 乳腺手术1-2-13 肺切除术1-2-14 胃切除术1-2-15 直肠切除术1-2-16 肾与前列腺切除术1-2-17 血管内修补术1-2-18

23、恶性肿瘤手术1-2-18-1甲状腺联合根治术1-2-18-2喉癌联合根治术1-2-18-3-1全肺切除术1-2-18-3-2肺叶切除术1-2-18-3-3胸腔镜下肺叶切除术1-2-18-4-1食管局部切除、食管胃弓上吻合术1-2-18-4-2食管局部切除、食管胃弓下吻合术1-2-18-5-1胃远端切除术1-2-18-5-2胃近端切除术1-2-18-5-3全胃切除术1-2-18-6肝叶切除术1-2-18-7-1左半结肠切除术1-2-18-7-2右半结肠切除术1-2-18-7-3直肠前切除术1-2-18-7-4腹会阴联合直肠切除术1-2-18-8惠普尔氏术1-2-18-9-1乳腺癌改进根治术及其他

24、1-2-18-9-2乳腺癌保存乳房术1-2-18-10肾癌根治术1-2-18-11前列腺癌根治术1-2-18-12根治性膀胱切除术1-2-18-13双侧输卵管-卵巢切除术1-2-18-14全子宫切除术1-2-18-15盆腔淋巴结清扫术表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-3由麻醉医师实

25、施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-4麻醉复苏苏醒评分管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数全身麻醉完毕时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-6麻醉分级(病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡ASA-II级/术后死亡ASA-III级/术后死亡ASA-IV级/术后死亡ASA-V级

26、/术后死亡第一季度第二季度第三季度第四季度合计表1-42012年手术并发症与患者平安指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称分子分母-1分母-21-4-1-1-1患者入院前已有压疮主要诊断中有-10编码与名称患者入院前有一处或多处压疮的总例次季度住院患者总例数季度1-4-1-1-2有一级压疮患者入院前有一处或多处一级压疮的例次季度住院患者例数季度1-4-1-1-3有二级压疮患者入院前有一处或多处二级压疮的例次季度住院患者例数季度1-4-1-1-4有三级压疮患者入院前有一处或多处三级压疮的例次季度住院患者例数季度1-4-1-1-5有四级压疮患者入院前有一处或多处四级压疮的例次季度住

27、院患者例数季度1-4-1-1-6自家庭入住时有压疮的患者自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数季度1-4-1-1-7自养老院入住时有压疮的患者自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数季度1-4-1-1-8自其他医院转入时有压疮的患者自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数季度1-4-1-1-9自其他来源入住时有压疮的病人自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数季度1-4-1-2-1住院期间发生压疮入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数季度1-4-1-2-2发生一级压疮入住急性照护

28、有一处或多处第一级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数季度1-4-1-2-3发生二级压疮入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数季度1-4-1-2-4发生三级压疮入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数季度1-4-1-2-5发生四级压疮入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数季度1-4-1-3-1住院期间压疮发生率分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-2骶尾椎骨处压疮发生率在同一次

29、住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-3坐骨处压疮发生率在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-4股骨粗隆处压疮发生率在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-5跟骨处压疮发生率在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-6足踝处压疮发生率在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次入院

30、时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-7肩胛骨处压疮发生率在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-8枕骨处压疮发生率在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度住院总床日数季度1-4-1-3-9其他部位压疮发生率在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数季度院总床日数季度1-4-1-3-10多处压疮发生率在同一次住院期间发生二处含以上所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人

31、次1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称分子分母1分母21-4-2-1-1住院患者的跌倒与原因病历中有记录的跌倒数入院时评估属高风险患者例数住院人日数1-4-2-1-2因患者安康状况而造成跌倒比率因患者安康状况而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数1-4-2-1-3因治疗、药物和或麻醉反响而造成跌倒比率因治疗、药物和或麻醉反响而造成之跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数1-4-2-1-4因环境中危险因子而造成跌倒比率因环境中危险因子而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数1-4-2-1-5因其他因素而造成跌倒比率因其他因素而

32、造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数1-4-2-2-1跌倒造成伤害程度跌倒造成伤害事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数1-4-2-2-2跌倒伤害严重度1级比率有记录的跌倒伤害严重度1级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数1-4-2-2-3跌倒伤害严重度2级比率有记录的跌倒伤害严重度2级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数1-4-2-2-4跌倒伤害严重度3级比率有记录的跌倒伤害严重度3级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数1-4-2-2-5再次发生跌倒比率两次或两次以上的有记录跌倒患者数入院时评估属高风险患者例数一

33、次或一次以上的有记录跌倒患者数143 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率%， 并发症例 择期手术例1431 手术并发症严重但可治疗导致的死亡1432手术后伤口裂开1433手术后肺栓塞或深静脉血栓1434手术后出血或血肿1435 手术后髋关节骨折1436 手术后生理与代谢紊乱1437手术后呼吸衰竭1438 手术后败血症144 产伤发生率1441产伤新生儿1442产伤器械辅助阴道分娩1443产伤非器械辅助阴道分娩145因用药错误导致患者死亡发生率146输血输液反响发生率147手术过程中异物遗留发生率148医源性气胸发生率149医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表22012年单病种质量指标注：请依据

34、卫生部三级综合医院评审标准实施细则2011年版第七章日常统计学评价第三节单病种质量指标解读进展统计。病种名称总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注2-1急性心肌梗死2-2急性心力衰竭2-3社区获得性肺炎2-4脑梗死STK2-5髋关节置换术2-6冠状动脉旁路移植术2-7围术期预防感染2-8社区获得性肺炎-住院、儿童表32012年实施临床路径病种一览表专业病种实施科室实施情况实施效果进入路径例数完成路径例数平均住院日病种死亡率%医院感染发生率%单病种次均费用总费用和总药费表4 2012年重症医学ICU质量监测指标注：请依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则2011年版第七章日常统计学评价第四节

35、重症医学质量监测指标解读进展统计。住院患者人日数呼吸机使用人日数VAP感染例数VAP预防率VAP发病率动静脉置管人日数动静脉置管相关血行感染例数导管相关血行感染发病率留置尿管人日数尿管相关泌尿系感染例数尿管相关泌尿系感染发病率非预期24h重返率%非预期48h重返率%APACHE评15分以上患者死亡率%APACHE评15分以下患者死亡率%APACHE评15分以上患者压疮发生率%APACHE评15分以下患者压疮发生率%人工气道脱出例数第一季度第二季度第三季度第四季度全年合计表52012年医院感染控制质量监测指标注：请依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则2011年版第七章日常统计学评价第六节医院感染控制质量监测指标解读进展统计。5-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率呼吸机相关肺炎发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率血管导管相关血流感染率第一季度第二季度第三季度第四季度全年5-2不同感染风险指数手术部位感染发病率 季度/年浅层组织手术部位感染发病率深部组织手术部位感染发病率器官手术部位感染发病率腔隙内手术部位感染发病率0 级手术例数级手术例数级手术例数级手术例数. z.-表6医院自评结果一览表详见三级综合医院现场评审手册表7医院自评结果汇总表结果章节ABCDE备注数量比例%数量比例%数量比例%数量比例%数量比例%第一章第二章第三章第四章第五章第六章合 计. z.