医院感染管理制度与职责全

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1、前 言随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据根据中华人民共和国传染病防治法、卫生和计划生育委员会医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。Xxx医院2017年1月第一部分 医院医院感染管理制度一、医院医院感染管理制度1根据中华人民共和国传染病防

2、治法、卫生和计划生育委员会医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院院感管理制度。2医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。3医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。4各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程

3、序。6医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。8对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院院感管理办公室工作制度1加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。3健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4深入科室、监督、检

4、查全院有关医院院感管理制度执行情况。5做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9对可能导致医院院感暴发流行的因素或医院院感暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10负

5、责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识与技能的培训、考核。11 定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院院感管理工作。三、医院院感发病率监测制度1认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感发病率、漏报率，杜绝医院院感的暴发流行。2临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。3各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关医院进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5对已确诊的医院院感

6、病例，经管医师必须填写医院院感病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理办公室统一回收。6医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7一旦有医院院感暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。8医院院感管理办公室根据医院院感病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。四、医院院感病例监测登记报告制度1医院发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，

7、并报告医院院感管理办公室。2临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。3医院院感管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。4发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院院感管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。5确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院

8、消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验，作为设备控制监测。3每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。4监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期

9、。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。2每月进行一次生物指示监测。（三）紫外线灯管强度监测1每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm2，旧灯管应70uw/cm2，70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。2室内紫外线消毒每立米1.5w，照射时间30分钟。3每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。（四）其它监测1特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。2每月对使用中

10、的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。3每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，200cfu/100cm2(g)。4输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。5每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。（

11、五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。（七）医院院感管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院院感管理办公室，以便及时采取有效控制措施。（九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。六、医院院感管理培训教育制度1为了预防和控制医院院感的发生，将医院院感教育培训纳入医院在职教育计划中。2制定临床科室医院院感知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院院感知识的目的。3医院

12、院感管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训12次，以提高医院院感管理的理论水平。4医院院感管理兼职监控人员，每年应进行12次专业知识培训，更新知识，提高控制医院院感的实际工作能力。5对全院医务人员每年进行12次医院院感控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。6对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院院感管理知识的普及教育。7把医院院感知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。8医院院感的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：（1）职业道德规范，国家有关医院院感管理的法律、法规、规章、制度、标准等。（2）预防

13、和控制医院院感的目的、意义。（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。七、医院院感暴发报告、控制制度1临床科室出现医院院感流行趋势时，应及时向医院院感管理办公室报告。2经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。3监控医师、监控护士积极配合医院院感管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感流行的可疑资料。4对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。5及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。6迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。7及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分

14、布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。8对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。9确定为传染病和新发传染病的医院院感，按传染病防治法的有关规定进行管理。八、消毒药械的管理制度1医院院感管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。2医院院感管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。3医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的生产企业许可证、产品注册证。4

15、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。5建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。6对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等，并及时上报医院院感管理办公室。7医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。8临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事

16、项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。发现问题及时报告医院院感管理办公室和药剂科。九、抗感染药物管理制度1遵守卫生部医院院感管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则”。2医院抗感染药物使用率力争控制在50%以下。3限制无指征的抗感染药物使用，控制在30%以内。4应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。5认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。6检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。7开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。十、消毒隔离制

17、度1各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。2进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。3接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌。4治疗室、换药室每日12次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。5无菌治疗巾4小时更换一次。6开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过2小时。7治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品）。8体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲

18、洗干净后干燥保存。浸泡液每周二、五更换。9碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。10遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。11传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。12病人出院后严格进行床单消毒处理。十一、医疗废物管理制度为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院院感的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精神，特制定医疗废物管理制度，再印发给你们。请认真组织

19、学习，遵照执行。一、依据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国固体废物污染环境的防治法及医疗废物管理条例的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。二、医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。三、各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处置中心或指定场所。由医疗废物处置单位集中统一处置，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室必须有医疗废物管理登记资料和文字记录。四、对从事医疗废物管理人员和相关工作

20、人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。五、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。六、医疗废物暂贮存的时间不得超过48小时，暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行医疗卫生机构医疗废物管理办法。十二

21、、医疗废物管理办法和处置流程为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法之精神，结合我院实际情况，特制定医疗废物管理办法。望各科认真组织学习，遵守执行。一、各科室应当根据医疗废物分类目录及时分类收集医疗废物。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定的包装物或者容器内。二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。三、管理要求：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性

22、废物，但应在标签上注明。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处置。医疗废物中病原体的培训基，标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。四、隔离的传染病人或者疑似病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病人产生医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。五、放入包

23、装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物暂时贮存时间不超过24小时。医疗废物转交出去后应当对暂时贮存设置及时进行清洗和消毒处理。六、各科室医疗废物与生活垃圾应分类收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，医疗废物桶放置黄色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉签、棉球、注射器外包装、输液器外包装、各种一次性使用无菌医疗用品等）感染性废物。黄色塑料袋内容物由专职人员回收集中焚烧。各科室值班人员与回收专职人员在登记本上互相签字。七、各科室应当开展安全防护以及紧急处理等知识的培训。熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程，以及发生医疗废物流失汇漏、扩散和意外事故情况的紧急处理措施，

24、并妥善保存移交登记资料和记录。八、严禁各科室转让、买卖医疗废物。严禁乱丢乱扔，严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物，严禁医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物分类目录见附件。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活的用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料

25、等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定，标准执行。十三、一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用的一次性灭菌医疗用品必须由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。二、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部分颁发的有效证件（五证齐全）的经营企业购进合格产品。三、每次购置、采购部门必须进行质量验收。订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、药剂

26、科应专人负责，建立登记帐册，记录每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办人姓名，按有效期的先后顺序使用。五、物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上（距地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米）。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。科室使用前应检查包装有无破损、失效等问题。六、各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，立即报告医院院感管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。七、各科室应建立使用帐本，专人认领，专人保管，记录领进、使用情况，库存

27、数量、库存量应小于领用量10%，每月总结一次，供应室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实行以旧换新的方法。保证发放和回收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一用。八、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超过有效期的一次性医疗用品。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌医疗用品。严禁任何科室或者个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。九、医院院感管理办公室履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理监督检查职责。十四、一次性使用注射器、输液（血）器管

28、理办法一、临床各科室、由药剂科药房根据医生处方出具需用一次性注射器、输液（血）器数量领条，护士凭领条到供应室领取。门诊急诊科登记治疗处置人数，治疗人数所用一次性注射器、输液（血）器应与供应室回收数量相符。检验科、胃镜室、康复科、病理科、血透室、换药室、门诊妇产科、肛肠科、口腔科、手术室等科室所用一次性注射器、输液（血）器应登记领用数量，阶段流向、毁形数量、库存数量，日清月结。值班人员在回收专职人员一次性用品消毁登记本上签字，回收人员在值班人员一次性用品消毁登记本上签字。供应室实行以旧换新。注射器、输液（血）器等使用后，须进行先浸泡消毒处理，每天定时送到供应室。三、供应室将各科室回收后的一次性注

29、射器、输液（血）器集中毁形处理。毁形后的废品县由卫生监督局定点回收。四、各科室暂时贮存使用后的一次性别注射器、输液（血）器时间不得超过1天。贮存设备应当定期消毒和清洁，不得污染环境。五、医务人员在诊断、治疗、操作过程中，应遵照标准预防原则，采取保护措施。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中。禁止将一次性头重复套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头等锐器。六、严禁各科室私购一次性注射器、输液（血）器。严禁私自买卖和人为流失、严禁乱丢乱扔。七、严格执行消毒技术规范，严格执行医院一次性使用无菌医疗用品管理制度，严格无菌技术操作。供应室严把领用、发放、毁形关。院感办监督实施。十五、医护人员发

30、生职业暴露后的处理措施一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后，应立即实施以下局部处理措施。1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。三、艾滋病病毒职业暴露级别分为三级：一级暴露、二级暴露、三级暴露。四、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三

31、种类型：轻度类型、重度类型、暴露源不明型。五、根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。（详细资料见艾滋病防治知识培训教材）被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球旦白，同时进行血液乙肝标志检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月间隔)。六、登记和报告医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后应进行登记，登记内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过，暴露方式：暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间、药物的毒副

32、作用及用药的依从情况，定期检测及随访情况。锐器刺伤应报告上级主管部门。说明：本指导原则所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。第二部分 医院重点科室、部门感染管理制度一、医院门诊院感管理制度（一）诊室的一般消毒制度1工作人员要求(1)工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床单，物体表面用5001000mg/L有效氯的消毒剂溶液消毒，医护人员手可用快速手消毒剂，或用250500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡，流动水冲洗。(3)无菌操作前应戴口罩，严格执行

33、无菌操作技术和规程，做到一人一针，一巾一带。2清洁处理与空气消毒(1)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每周擦试诊查床、更换床单、枕套。(3)治疗室、换药室每日紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。3非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密闭消毒盒内，送供应室灭菌后备用。(2)雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）

34、。4一次性物品的消毒一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后按感染性废物处理。5各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物随时清除，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，用双层包布包裹，送供应室灭菌。6器械、敷料的消毒(1)不锈钢换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，擦干(镊子用油纱布擦拭)、包好送供应室高压灭菌。(

35、2)经灭菌的各种敷料缸、罐(纱布、棉球)、无菌包，开启后的有效时间为24小时，并注明开启时间。(3)无菌持物钳，如干式保存，应每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。用2%二醛灭菌剂保存，无菌持物钳、镊每周更换。二、治疗室、处置室院感管理制度1非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应严格执行无菌技术。2室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开放置；无菌物品应定位放置在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下层为污染区。3保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间30分钟。4经压力蒸

36、气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包布包裹，包的体积303050cm，容器灭菌后应及时关闭通气孔。包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后的无菌物品应在规定的有效时间内使用。5诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！6不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（2戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。7开启的无菌溶液须在2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次；酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。8换药操作时应按无菌伤口

37、、感染伤口、隔离伤口进行，并严格执行隔离措施。9认真执行清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品消毒药械管理制度及医院废物管理制度。三、医院医疗区感染管理制度（一）病室管理1医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。2保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。3病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。4病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未

38、消毒。6病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。7普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。8病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9认真执行医院感染发病率监测制度、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度及医院废物管理制度。10组织医院员工医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。（二）各种管道的消毒l.非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾

39、干送供应室再处理后进行灭菌、备用。2.雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。3.一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。（三）各种瓶类的消毒1.碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法：经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。2.氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。3.药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。4.电动吸引器、胃肠减压器

40、、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。5.密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。（四）各类物品规范消毒时限见附件。四、医院供应室院感管理制度（一）一般消毒隔离措施l.工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。2.供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。4.凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭

41、菌。5.供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。6.供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。7.各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。（二）压力灭菌锅效果的监测1.每日晨对所用灭菌锅作BD试验，BD包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。2.所有灭菌锅每月进行生物监测一次。3.消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。4.高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。（二）一次性使用注射器的管理1.每批号注射器抽样5进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能

42、发货。2.一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙5cm。（四）无菌物品存放间的管理1.无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2.无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每月空气培养一次，记录完整。3.无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。五、医院口腔科感染管理制度l.室内应布局合理、洁污分流，无菌物品与非无菌物品，清洁物品与污染物品必须分开放置，无菌物品应定位放置在清洁干燥的柜内。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。2.经常保持室内整洁，每日用消毒液湿式清洁地面二次

43、，如被唾液、血液污染应随时消毒。3.医务人员衣帽整齐，诊疗前后彻底清洁双手，作口腔内诊疗时戴口罩、手套，严格执行无菌技术操作规程。4.口腔科手术器械、敷料应用压力蒸汽灭菌处理，在有效期内使用。5.口腔治疗盘、口镜、镊子、钻头、牙钻、拔牙械应一人一份一用一消毒，一用一灭菌。6.需高水平消毒的物品变可选干热灭菌法，经170，60分钟灭菌处理后使用。7.各种注射一人一针一管，口服模具应一人一用一消毒。8.各专用药物应注意清洁，防止污染，在有效期内使用。9.认真执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品管理制度和医院废物管理制度。六、医院检验科感染管理制度1.工作人员须穿工作服戴工作帽进

44、行检验操作，操作前后要洗手。进入隔离室应空隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2.严格区分工作区和生活区，每日用250500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。3.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。4.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。5.无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。6、各种被微生物污染器具应及时消毒、灭菌后后清洗；各种废弃标本应按感染性废物处理。7、报告单清毒后发放。8、检验人员结束操作

45、后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。9、工作间每天通风，保持室内清洁卫生，每天对实验室空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行种种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。并视污染情况向上级报告。10、菌种、毒种按传染病防治法、医疗废物管理制度进行管理。11、实验室医院院感管理参照检验科的管理要求，实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染：实验后的动物尸体必须按感染性废物处理。七、医院医疗废物暂储地管理制度1.医疗废物暂储地应有专人负责。2.严格按规定的时问、地点回收医院废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。

46、3.锐器盒放入周转箱内密闭运送。4.每天对暂储地大清扫、冲洗一次。贮存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液消毒，定期进行消毒，防止蚊蝇滋生。5.回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。6.运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。7.认真执行联单转移制度，资料保存三年备查。第三部分 各级人员医院院感管理职责一、医院院感管理委员会职责l.依据有关政策法规，制定全院控制医院院感规划、管理制度，并组织实施。2.根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。3.对医院院感管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.建立会议

47、制度，定期研究、协调和解决有关医院院感管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。二、医院院感管理办公室职责1根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院院感控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3负责进行医院院感发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4对医院院感流行、暴发趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助

48、拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7开展医院院感的专题研究。8及时向主管领导和医院院感管理委员会上报医院院感控制的动态，并向全院通报。三、医院院感管理小组职责l、负责医院院感管理的各项工作，根据医院院感的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院院感病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院院感发病率：发现有医院院感流行趋势时，及时报告医院院感管理办公室，并积极协助调查。3、监督检查医院抗感染药物使用情况。4、组织医院预防、控制医院院感知识的培训。5、督促医院医务人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

49、6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。四、临床兼职监控医师职责1随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院院感病例，督促经治医生及时送检病原学检查，根据药敏试验结果，决定用药情况。明确诊断，早期治疗，确诊为医院院感病例者，督促其及时填写医院院感登记表，及时上报医院院感管理办公室。2积极预防本科内因诊治不当引起的医院院感，督促、检查医生的无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况。3发现医院院感流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院院感管理办公室汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，迅速采取有效控制措施，并积极治疗病人。五、临床兼职监控护士职责1负责本科

50、室医院感染管理各项工作的检查与落实，制定符合本科室特点的感染管理计划。2开展本科室医院感染病例监测，并积极配合医师填写感染病例登记表，上报到医院院感管理办公室。3对医院院感病例及感染环节进行监测，（如各种插管的病人、上有呼吸装置的病人等）。并采取有效措施，降低本科医院院感发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。4发现或可疑医院感染病例，协助并监督本科室护理人员遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。5对本科医护人员进行预防、控制医院院感知识的培训。6督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。8每半年对

51、本科室紫外线灯进行监测，对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液按规定时间进行监测，资料保存备查。六、医院医务人员医院感染管理职责1严格执行无菌技术操作规程等医院院感管理的各项规章制度。2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3掌握医院院感诊断标准。4发现医院院感病例，及时送病原学检验及药敏试验，查打感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告：发现有医院院感流行趋势时，及时报告感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5参加预防、控制医院院感知识的培训。6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。七、医院医务办公室医院感染管

52、理职责L协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院院感知识的培训。2监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院院感管理的制度。3发生医院院感流行或暴发趋势时，统筹协助医院院感管理办公室组织相关科室、部门开展医院院感调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。八、医院护理部感染管理职责1协助组织全院护理人员预防、控制医院院感知识的培训。2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院院感管理的规章制度。3发生医院院感流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的调配。4、对

53、养老区的工作进行监督管理，符合医院院感管理要求。九、医院药剂科院感管理职责1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2及时为临床提供抗感染药物信息。3督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。十、医院检验科院感管理职责1负责医院院感常规微生物学监测。2开展医院院感病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3发生医院院感流行或暴发时，承担相关检测和标本外送工作。十一、医疗废物回收人员职责1.一次性使用的废弃物回收工作，由专人负责统一回收至医疗废物暂贮地，废弃物的保存、清理和卫生工作有专人负责。2.

54、回收人员应将医疗废物密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。3.注意个人防护，上岗应着装整齐，佩戴胸卡，操作时要戴口罩、胶皮手套。工作前后应及时清洗和消毒双手。4.废物贮存地应每日消毒、清洗、做好环境卫生，每周一次大扫除。室内、外应保持干净整洁。各种污物密闭存放，室内地面及四壁不能有血迹、污垢和污物残留。5.定期对贮存地进行喷药和消毒，防止蚊蝇滋生，杀灭蟑螂和老鼠。6.违反以上规定和原则应给予适当的经济处罚，情节严重者给予开除及相关的法律、法规处罚。笫四部分 医院院感突发事件应急措施一、医院院感突发事件应急预案为有效控制医院院感突出事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院院感

55、的继发和蔓延，特制定本预案。（）组织机构医院院感管理体系由医院院感管理委员会、感染管理办公室和各种感染管理小组组成。医院院感管理委员会主任：分管副院长。医院院感管理委员会副主任：医疗办公室主任、护理部主任、感染管理办公室主任、相关科室主任。临床医院院感管理小组组长：科主任、护士长及监控医生、监控护士组成。（二）疫情报告控制程序医院出现感染流行、暴发趋势或确诊为传染病的医院院感病例，立即按传染病防治法疫性报告控制程序，上报有关部门。（三）实施措施1感染源的管理（1）住院病人一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即单间隔离，以便及时隔离或转传染病院治疗。（2）病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。

56、（3）隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病者需戴口罩。2医护人员的防护（1）根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程、卫生通过等（2）操作前后必须消毒、清洗双手。（3）隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要交叉感染。4）密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。3消毒与灭菌（1）隔离区或隔离房间的一切医疗用品（一次性使用）、生活用品必须单独使用，污染物品用含有效氯10002000mg/L消毒剂溶液浸泡，进行预消毒后方能回收、清洗、灭菌。（2）医疗垃圾、生活垃圾均应放双层黄色

57、塑料袋内密封；专人专车运送感染性废物储存地。（3）隔离病房设有空气消毒净化器或紫外线灯，每日进行2次空气消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸消毒。（4）治疗台、床头柜、地面等每日用含有效氯5001000mg/L消毒剂溶液擦拭23次。（5）隔离病房的门把手和地垫用含有效氯1000m/L消毒剂溶液擦拭或喷雾消毒。（6）病人转院或病逝后按不同病种进行终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等）。（7）SARS病房应执行严密消毒、隔离措施。4流行病学调查（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院院感一般发病率水平，则证实有流行或暴发

58、。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（4）制定、组织、落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对感染病人的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。（6）分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（7）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（8）临床科室医院院感管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。（9）

59、主管院长接到报告，指挥、组织相关部门协助医院院感管理科（办公室）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。二、医疗废物发生意外事故的应急预案为了加强医疗废物的依法管理，认真贯彻落实国务院医院废物管理条例杜绝医疗废物发生意外后流向社会，造成危害，特制定本预案。（）目的确保一旦发生意外流失医疗废物时，能及时采取有效措施，迅速控制范围，减少危害到最小程度。（二）预案启动条件凡出现医疗废物的流失、泄露、扩散等意外事故时，立即启动本预案。1发生废弃的一次性使用输液器、注射器回收数目流失大于30时，应快速反应，启动本预案。2发生感染性废物中实验室的菌种、毒种、病原体泄露、流失，有造成工

60、作人员感染扩散时，立即启动本预案。3发现特殊感染病人的医疗废物流失时，立即启动本预案。4发生废弃的麻醉、精神、毒性药物流失，泄露，扩散等意外事故时，立即启动本预案。（三）对策措施L加强组织领导，各部门互相合作。在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，可根据事故发生地，疫性蔓延的趋势和处理工作的需要，成立疫情工作领导小组或事故紧急处理领导小组，研究制定预防与紧急处理方案。按照相关部门的职责进行分工，及时安排疫情处理所必需的人员和相关的物质配备，落实责任制，确保各项预防与控制工作落到实处。2疫情报告。当院内出现因医疗废物的流失、泄露、扩散而导致重大疫情时，发生传染病的暴发、流行时；不明原因的群

61、体性疾病：传染病的菌种、毒种丢失：重大的职业性感染时，应立即向医院领导报告。2小时内向上级主管领导报告，6小时内向有关卫生监督机构和疾控中心报告。3对收集人员，暂存人员进行培训，做好个人防护，安全守卫工作，防止丢失各种医疗废物，造成重大危害。（四）应急处理1突发意外事件发生后，立即组织有关人员对突发事件进行综合评估，提出应急预案的建议。2指定人员进行意外事故的调查、确证、处置、控制和评价。3应急预案启动后，应根据预案规定的职责要求，服从应急小组的统一指挥，立即到达规定的岗位。4各类人员应服从统一指挥，相互配合协作，集中力量开展相应的调查。5突发意外事件发生后，应配备相应的防护物品，对调查人员采取防护措施，防止交叉感染，必要时对相关人员进行疏散和隔离。6突发意外事件发生后，相关人员必须如实接受调查，积极配合调查，不得以任何理由予以拒绝。7、出现因医疗废物发生意外后，造成人员伤害时，应积极进行隔离、观察与治疗。（五）处罚责任1、。医