医疗质量管理与持续改进工作管理手_2015

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1、.医疗质量管理与持续改进工作手册 (填写示范 )记 录 科 室：_记 录 年 度：_.下载可编辑 .医疗质量持续改进手册说明1. 根据三级综合医院评审标准 （2011 版）的相关要求 ，特制定本手册。2. 本手册主要用于记录本科室 （病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等 。3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容 ，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载 。4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查 。5. 本手册采用活页设计 ，各单张按需添加 。本手册需每年换本 ，应及时将旧手册装订好 ，并设立手册的保管和登记制度 ，及时领取或装订新手

2、册 ，并要求在接受医院质量检查时能及时提供 。6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话 020-38777734 ）提出修改意见或建议 ，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版 。.下载可编辑 .目录序号内容一科室质量与安全管理小组职责与名单二医疗质量安全管理年度计划与目标三医疗质量管理与持续改进记录（一）科室医疗质量持续改进记录表（二）科室医疗质量与安全指标（三）重点病种 / 重点手术监测指标（四）主管部门反馈意见登记表四科室质量与安全管理培训记录.下载可编辑 .科室质量与安全管理小组职责1、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科室质量与安全管理及持续改

3、进相关任务。2、根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划 、年度目标和工作制度 ，并组织实施和落实 。3、具有相关质量管理技能 ，能够用质量与安全管理核心制度 、岗位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全 ，落实全面质量管理与改进制度 。4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题 ，定期进行分析影响住院诊疗 （检查、药物治疗 、手术 / 介入治疗等 ）计划 / 方案执行和围手术期质量与安全管理的因素 ，进行管理与评价 ，制定质量持续改进的意见 ，优化医疗服务系统和流程 。5、根据医院质量管理的要求和安排 ，对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗 、技术操作规范

4、及各项医疗核心制度 ，及时发现医疗隐患 ，并定期召开会议 ，提出改进措施，做到有计划 、有记录、有成效。6、根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。7、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 ，不隐瞒.下载可编辑 .和漏报，对科内发生的医疗安全 （不良）事件进行原因分析 、提出持续改进意见 。8、对科内医疗缺陷 、差错事故进行讨论 、定性并提出处理意见 。9、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明 。10、 负责检查科室运行病历及归档病历质量 ，对职能部门的医疗质量检查反馈信息及时作

5、出改进措施 。科室质量与安全管理小组名单（具体人数科室自定，可以增减 ，但必须有科主任和护长）姓 名职 务职称责任分配张某某科主任总体部署和审核陈某某科护士长护理质控李某某医疗副主任组织各项质控活动王某某质控员落实各项质控活动何某某协助区长完成各项质控活动科室质量与安全管理小组人员变更情况姓名职务职称变更时间.下载可编辑 .原成员现成员2013 年3月25王某某杨某某区长副教授日.下载可编辑 .医疗质量安全管理年度计划与目标医疗质量安全管理年度计划与目标填写要求本记录内容要求各科室在每年度第一季度内完成 ，具体计划内容参照三级综合医院评审标准 （ 2011 版）第四章 “医疗质量安全管理与持续

6、改进 ”的要求和科室医疗特点 ，制定与本科室相关的医疗质量和安全管理年度计划与目标 。（每年度 1 月制定）.下载可编辑 .医疗质量安全管理年度计划与目标（示范）某科室填写时间2013年1月3日为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成 ，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识 ，持续发展 ：科主任 、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议 、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理 、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

7、。二、明确科室医疗 、主要工作指标，努力完成 （具体根据各科室的指标）1、病床使用率 99%2、平均住院日 9 天3、入院三日确诊率 90%4、入出院诊断符合率 95%5、住院危重病人抢救成功率 85%6、手术前后诊断符合率 90%7、临床与病理诊断符合率 90%8、三基考核合格率 100% （ 80/100 分）9、门诊病历书写合格率 90% （90/100 分以上 ）.下载可编辑 .10、甲级病案率 90% ，无丙级病历11、医疗设备 ，仪器完好率 90%12、急救仪器 ，药物完好率 100%13、抗菌素使用范围60% ， DDD80%, 抗菌素限制使用率30 天的患者 ，重点大查房 ，核

8、查有无评价记录 。 对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4 月份 ：输血管理制度 ，包括输血前申请 、备血情况 、化验项目 、申请单书写全面 ；输血前签署患方输血同意书 ；合理用血 ，输血前后的病程分析记录 。 检查第一季度的各种讨论病历 （疑难 、死亡讨论记录 ）。5 月份 ：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书 ，抢救记录等6 月份 ：落实术前病情评估制度与手术讨论制度：在手术前完成病史、体格检查 、影像与实验室资料等的评估。患者手术前病情的评估的重点范围。手术风险评估。手术前准备。 临床诊断 、实施手术方式。检查病历记录情况。对相关岗

9、位人员进行培训及培训记录。7 月份：临床路径和单病种管理执行情况。8 月份：合理用药 ，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。9 月份 ：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药 、处置等 。 加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历 、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性 。10 月份 ： 归档病历的评分； 讨论病历的书写。.下载可编辑 .11 月份 ：手术分级动态管理、考核 、授权等12 月份 ：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩 ，改正缺点 ，持续改进 。五、定期召开质管小组会议，及时反馈 ，总结 。 每

10、次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进 。.下载可编辑 .医疗质量持续改进记录科室医疗质量持续改进记录表填写要求1. 本部分适用于科室质量与安全管理小组对科室质量与安全工作检查的记录 。2. 科室质量与安全管理小组每月必须组织 1 次以上自查和讨论活动。3. 科室自查与讨论内容详见 表一科室自查与讨论项目表 ，科室需定期对自查内容进行检查 ，对存在问题进行原因分析 ，提出改进措施，并进行持续改进效果的评价 ，最后将讨论内容记录在 表二科室医疗

11、质量持续改进记录表 中。4. 表一中的项目主要参考 三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）的相关任务 ，如有未列入的项目 ，科室认为需要整改的 ，请自行添加 。5. 科室根据自查和讨论内容的多少填写 表二科室医疗质量持续改进记录表 ，原则上 “自查与讨论项目 ”只填写 12 个项目 。6. 科室将（每月 / 季度 / 年）表三科室医疗质量与安全指标 、表四重点病种监测指标 附于每月自查与讨论后 ，科室可根据每月 / 季度 / 年指标情况进行讨论分析 。.下载可编辑 .7.本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。.下载可编辑 .表一科室自查与讨论项目表序号主要自查项目1 临床

12、科室病案质量自查 病历书写基本规范实施情况 对患者病情评估制度落实情况 术后患者管理相关制度落实情况 科室对检查适宜性的定期自查术前讨论制度落实情况的自查（ 级以上手术， 级手术由科室自行讨论是否需要术前讨2论）3 手术治疗计划落实情况4 知情同意书落实情况手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范落实情况（肾内科从13年下半年开5始）6 手术离体组织必须做病理学检查7 医疗质量与安全监控指标 ，加强诊疗质量全程监控管理的自查8 相关技术操作规程和诊疗指南的自查9 临床路径与单病种质量管理（填入临床路径 / 单病种专项工作手册 ）10 住院时间超过 30 天患者管理 （ 14 年 1 月开

13、始 ）11非计划再次手术患者管理（ 15 年 1 月开始 ）12 危急值管理 （ 15 年 1 月开始 ）13 输血与合理用血管理.下载可编辑 .14 平均住院日管理注：以上未注明时间均从 2013 年开始，自查频次为 ：2013 年半年一次 ， 2014年、2015 年每季度一次.下载可编辑 .表二科室医疗质量持续改进记录表（示范）科室科室讨论时间2013年4月13日自查与讨论项目住院超过 30 天患者的管理与评价存在问第一季度本病区住院超过30 天的患者有 例，科室平均住院日 天 ，较上年同题期延长 0.5 天。长住院的主要原因 ：1、例患者为病情所需 ，不存在过度医疗和服务流程不合理原因

14、分2、例患者主要是由于预约时间和出报告时间延长、手术等候时间延长所致 。析3、例患者是由于非预期因素 ，如手术后 并发症。4、例患者是由于存在医疗纠纷 。1、术前检查尽量在门诊实施。2 、通过多种手段减少手术并发症的发生，如改进手术方式、术后密切观察病改进措情、及时处理各种并发症等 。施3、切实履行知情告知制度、有效沟通制度及各类医疗核心制度，防范医疗纠纷与差错的发生 。持续改.下载可编辑 .进成效部分手术术前检查在门诊实施；手术并发症减少 ；近期无医疗纠纷出现等 。（可两周后再评价 ，并写上评价时间 。）记录人签名 ：科主任签名 ：签名2013年4月13日2013年4月13日.下载可编辑 .

15、表三6 月 科室医疗质量与安全指标（非手术科室 ）项目科室目标值月完成情况与同期相比趋势床位使用率85%-93%平均住院日床位周转次数门诊与出院诊断符合率95%危重病人抢救成功率80%住院时间超过 30 天患者的管理与评价100%法定传染病报告率100%病历评分标准 90分运行病历质控（标准 100 分）出院病历甲级率90%不低于 10 件/100张医疗安全 （不良）事件上报床/全院/年临床路径管理病种入组率（进入临床路径50%比例）临床路径管理病种完成率70%单病种质控网络上报例数及完成率完成率 100%医院感染漏报率10%医务人员手卫生依从率同比上升或合理.下载可编辑 .医务人员洗手正确率

16、95%注：由院感、病案室、统计室 、质控科出的数据 ，请到相应科室索取.下载可编辑 .表三6 月 科室医疗质量与安全指标（手术科室 ）项目科室目标值月完成情况与同期相比趋势床位使用率85%-93%平均住院日床位周转次数门诊与出院诊断符合率95%临床与病理诊断符合率90%非计划再次手术例数择期手术手术后并发症例数危重病人抢救成功率80%住院时间超过 30 天患者的管理与评价100%法定传染病报告率100%清洁手术切口甲级愈合率97%择期手术患者术前平均住院日3 天病历评分标准 90运行病历质控分（标准 100分）出院病历甲级率90%不低于 10 件 /100医疗安全 （不良）事件上报张床/全院

17、/年I 类切口手术预防性抗菌药物使用率全院 30%.下载可编辑 .临床路径管理病种入组率（进入临床路径比50%例）临床路径管理病种完成率70%单病种质控网络上报例数及完成率完成率 100%医院感染漏报率10%医务人员手卫生依从率同比上升或合理医务人员洗手正确率95%注：由院感、病案室、统计室 、质控科出的数据 ，请到相应科室索取.下载可编辑 .序号123456789序号1234表四 重点病种 / 重点手术监测指标（非手术科室可删去重点手术 ）15 日内再住15 日内再31 日内再住31 日内再住平均住院费重点病种名称总例数 死亡例数死亡率住院率院例数院率平均住院日院例数用（元）充血性心力衰竭脑

18、出血和脑死亡消化道出血-术后非预期术后非预期重点手术名称总例数死亡例数死亡率平均住院日平均住院费用再手术例数再手术率椎板切除术或脊柱融合相关手术胰腺切除术食管切除术.下载可编辑 .56.下载可编辑 .医疗质量持续改进记录主管部门反馈意见登记表填写要求1. 科室需对主管部门下发的 医疗质量持续改进通知 中有关医疗质量存在的问题进行讨论 、分析原因 、提出改进措施并进行持续改进 ，并将完成情况登记在 表五 主管部门反馈意见登记表 中。2.主管部门需定期对该登记表进行结果追踪并记录。3.本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。. 下载可编辑 .表五 主管部门反馈意见登记表（示范）以下内

19、容由科 室填写以下内容由主管部门填写是否完成检查时检查反馈表检查主要存在问题整改整改完科主任结果追踪检查人追踪间部门编号内容成时间签名签名时间是否2013-3质量抗菌素抗菌药物合理应违反分级管理规定越级使用抗菌药物2013-3已整改2013 年-21控制201300用检查-284月16科1日.下载可编辑 .下载可编辑 .科室质量与安全管理培训记录科室质量与安全管理培训记录填写要求1. 科室质量与安全管理培训每月不少于1 次，内容自定 。2. 各科室 （病区）每年应进行不少于 2 次有关医疗卫生法律 、法规的学习 。 重点是 执业医师法 、传染病防治法 、药品管理法、献血法 、母婴保健法 、医疗

20、机构管理条例 、医疗事故处理条例 、护士管理条例 、抗菌药物临床应用管理办法、医疗机构临床用血管理办法 等。3. 各科室 （病区）每季组织不少于 1 次的医院规章制度学习 。重点是医疗质量和医疗安全核心制度 、请示报告制度 、病房管理制度、院内感染管理制度 、临床路径与单病种质量管理制度 、抗菌药物合理应用的相关制度 、医疗安全 （不良）事件报告制度 、各项应急预案等 。4. 各科室 （病区）必须组织新来院医生 、研究生、进修生，在进入本科室 （病区）第一周内学习上述医院规章制度 ，并有针对性地学习我院的 病历书写规范实施细则 、病历质量评分标准等 。. 下载可编辑 .5. 每次培训情况均应认真填写 ，并要求参加学习人员签名确认 。6. 本记录表可由科室自行补充续页 ，但要求及时放回活页夹中 。. 下载可编辑 .科室质量与安全管理培训记录表（示范）注意 ：增加了 “考核 ”单项学习时间 ： 2013年2月 13 日地点 ： 科室示教室主持人 ：参加人员签名： 、 各（参加人员手写签名）缺席人员 ： 学习内容 :输血前评估与输血后效果评价管理制度（可记录 12 个要点 ）考核 ：（每次抽考23名医务人员 ，并将成绩记录下来）例如 合格 ，不合格学习时间 ：年月日地点 ：主持人 ：参加人员签名：缺席人员 ：学习内容 :考核 ：. 下载可编辑 . 下载可编辑 .