一起学校伤寒暴发疫情的调查分析

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1、一起学校伤寒暴发疫情的调查分析赵淑军 赵球平 叶恒平2013年12月，位于湖北东南部的仙桃市某职业高校内发生一起伤寒暴发疫情，共发生病例74例，罹患率为1.03%，这是仙桃市近年来发生在学校的一起较大的伤寒疫情。疫情发生后，市疾控中心立即赶赴现场，与前来指导的省疾控中心专家组共同调查、核实、处理疫情。市人民政府启动突发公共卫生事件应急预案及突发公共卫生事件级应急响应，疫情很快得以有效控制。现将结果报告如下。1 对象与方法1.1 调查对象与采样 由流行病学医师对该校所有发热病例进行个案调查，对现症病例和密切接触者以及学校饮食从业人员采血及收集粪便；对校园内水源水、出厂水、末梢水、纯净水及生活污水

2、和其它外环境等进行采样。1.2 诊断标准 按照伤寒和副伤寒诊断标准（WS280-2008）/中华人民共和国卫生行业标准执行，分为临床诊断病例和确诊病例。1.3 病原学检测 按常规方法对血、粪便及外环境标本进行伤寒、副伤寒沙门氏菌的培养、分离和鉴定。1.4 药敏试验 采用美国BD公司生产的BD Phoenix-100全自动细菌鉴定/药敏系统MIC法，对分离的伤寒沙门氏菌进行药物敏感性试验，药敏试剂耗材由武汉德晟行生物技术有限公司提供。1.5 统计学分析 将相关资料录入epidata3.02和SPSS13.0软件进行整理与分析。2 结果2.1 基本情况 该高校位于仙桃市城郊，是一所综合性的职业院校

3、，面向全国招生，共有在校学生6533人（疫情发生前在外实习与请假休学者除外），教职员工536人，教职工家属及从业人员118人。全校共有7个学院39个专业232个班级，男生2427人，女生4106人；校内学生公寓13栋（实住寝室1090间，每间住6人），教工宿舍1栋（实住36户）。学校有教师食堂1个和学生大小食堂各1个，教师食堂从业人员5人，学生食堂分包给35个个体经营户，有从业人员113人，均有食品卫生许可证和从业人员健康证（但体检时未进行肠道致病菌检测）；另外，学生食堂有学生帮厨49人（无健康证）。食堂统一蒸饭，统一供应菜肴，提供一次性餐具（存在环境暴露和学生取用时交叉污染）或学生自带餐具，

4、无共用餐具史。学生食堂共有售卖窗口98个（每个配有刷卡机），食堂不提供生食，但有凉拌食品。学生食堂卫生状况欠佳，操作间功能分区不清楚，厨房和餐厅缺乏防蝇设施，学生餐前洗手设施较差（仅6个水龙头且4个损坏）；大食堂有一室内卫生间，冲水设施损坏；小食堂附近20米处有一旱厕，无自动冲水设施。校内有个体经营餐饮业2家和小卖部4家（未办证），校门外有流动餐饮业6家（属无证经营）和个体经营餐饮业34家（已办证），部分学生有在无证餐饮点购买食品的习惯。学校饮用水来自市自来水厂提供的生活饮用水，学生直接饮用水一是来自每个宿舍楼一楼的自动加热开水器（只能供应开水），二是来自学校自产的“海天”牌纯净水（每个宿舍都

5、配有饮水机）。此外，每个班都配有饮水机，学生无饮自来水生水习惯。学校教室及寝室每层都有卫生间和水龙头（水源来自学校自备井水，学生洗漱用的是此井水），无2级化粪池，污水未经无害化处理直接排出校外（有污水处理设施，但未使用）。疫情监测资料显示，该高校此前尚无伤寒疫情发生，但其所在的仙桃市城区及乡镇常年都有散发病例发生。根据当地气象部门报告，疫情前2个月以来无干旱，无洪涝灾害。2.2 流行病学特征2.2.1 流行强度 自2013年11月17日至12月22日期间，全校共发生伤寒病例74例，其中病原学确诊24例，临床诊断50例，罹患率为1.03%，无重症、死亡病例发生。2.2.2 时间分布 首例病例发病

6、时间为2013年11月17日，末例为12月22日，此次流行过程有多个发病高峰，主要病例集中在12月12-20日，共发病45例，占60.81%，流行时间36d。2.2.3 人群分布 74例病例中，学生72例、教师1例(男性/28岁，在学生食堂就餐)、校内联通公司营业点店员1例（男性/28岁，在学生食堂就餐），学生发病（72/6533）明显高于教职员工（2/536），差异有极为显著的统计学意义（x2=71.58,P0.01）。男生发病42例，女生30例，罹患率分别为1.73%（42/2427）和0.73%（30/4106），男生发病高于女生，差异有统计学意义（x2=13.99,P0.05）。表1

7、不同年龄伤寒发病情况年龄（岁）学生数发病人数罹患率（%）1519221.04 1621041.90 1732210.31 18101490.89 191708231.35 201875241.28 21121290.74 合计6533721.10 2.2.4 班级分布 全校233个班中63个班有病例发生（占27.04%），其中发病3例的班有1个，发病2例的班有7个，发病1例的班有55个。2.2.5 寝室分布 13栋学生公寓和1栋教工宿舍，每栋均有病例发生（各发病1-12例，另在外住宿发病2例）。1090间学生寝室中，68间有病例发生（其中64间各发病1例、另4间各发病2例）；男寝室405间39

8、间有病例发生（占9.63%），女寝室685间有29间有病例发生（占4.23%），男女生寝室发病差异有统计学意义（x2=12.67,P0.01）。2.3 临床表现首发病例韩某，女，19岁，住读生(湖北黄冈人)。于2013年11月17日发病，自述持续性发热（最高体温39.5）、伴头痛、头晕、乏力，无腹痛、腹泻，在校门外一个体门诊经抗生素间断性治疗18天，于12月5日退热 (期间间断性在校上课)。12月20日，经全校发热病例回顾性调查发现该患者血清肥达氏反应阳性（粪检阴性），遂隔离至职业学院附属医院进行医学观察，12月30日经连续两次粪检阴性后准予出院。该生发病前1个月无外出史，也未接触类似病例，无

9、校外就餐史，吃饭均在学校大食堂，无饮生水习惯，预防接种史不详。全部病例均表现为持续性高热，最高达41，其中39.1以上59例，占79.73%；干咳37例，占50.00%；头痛30例，占40.54%；头晕18例，占24.32%；腹痛22例，占29.73%；腹泻15例，占20.27%；呕吐7例，占9.46%；扁桃体肿大2例，肝脾肿大1例，肠穿孔1例。24 实验室检测结果74例病例临床血常规检测白细胞正常或偏低，血培养69例，检出伤寒杆菌24例；大便肛拭培养569份（病例74份，密切接触者307份，校内外饮食从业人员188份），未检出伤寒沙门氏菌；采集567份重点人群（近2个月发热病人、病例密切接触

10、者、饮食从业人员）的血清进行肥达氏试验，其中69例血清肥达氏试验阳性（包括6名食堂从业人员和4名学生帮厨）；采集食品样7份，未检出伤寒沙门氏菌；采集水样63份(水源水2份、出厂水2份、校内末梢水6份、自备井水10份、海天牌桶装纯净水10份、学生教室与寝室饮水机纯净水18份、生活污水15份)，其中2份生活污水检出伤寒沙门氏菌。药敏试验结果 分离出的24株伤寒沙门氏菌对亚胺培南、美洛培南、头孢他定、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、复方新诺明、氯霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、四环素敏感，对阿米卡星、庆大霉素、头

11、孢唑啉耐药。25 危险因素调查 通过学校食堂刷卡记录,对患病学生（病例组40人）及其同寝室学生（对照组（160人）在11月15日-12月1日期间（根据流行曲线图1推算其可能暴露时间）的就餐情况开展病例对照研究，结果显示下列餐次与伤寒发病存在统计学关联：21日中餐（OR=2.01，95%CI：1.12-3.73）、24日早餐（OR=2.31，95%CI：1.20-4.34）、25日晚餐（OR=2.50，95%CI：1.37-4.63）、26日早餐（OR=2.32，95%CI：1.25-4.21）、29日中餐（OR=1.90，95%CI：1.05-3.46）、29日晚餐（OR=2.03，95%CI

12、：1.06-3.56），共计6个餐次。按照6个可疑餐次，分别对病例组和对照组在不同窗口（按刷卡机编号区分）消费记录进行统计，发现98个窗口中的下列窗口在病例组和对照组消费记录中存在统计学差异：2号（OR=6.58，x2=11.72，P0.01）、6号（OR=5.46，x2=11.26，P0.01）、10号（OR=8.14，x2=22.22，P0.01）、16号（OR=4.33，x2=4.69，P0.05）、22号（OR=4.75，x2=9.78，P0.01）、31号（OR=9.75，x2=17.38，P0.01）、42号（OR=8.14，x2=22.22，P0.01）、82号（OR=9.75，

13、x2=17.38，P0.01）、84号（OR=8.14，x2=22.22，P0.01）、89号（OR=4.33，x2=4.69，P0.05），共计10个窗口。对血清肥达氏反应阳性的6名食堂从业人员和4名帮厨学生所在窗口进行调查，发现均在上述可疑窗口，其中10号、22号窗口各2人，2号、16号、31号、42号、82号、84号窗口各1人。3 讨论3.1 伤寒是一种常见的肠道传染病，可通过饮水、食物和日常生活接触等多种途径传播1。20世纪前期,通过提供安全卫生的饮用水和有效的粪便、污水处理系统，伤寒在欧美已得到有效控制2。1990年以前，我国伤寒发病率在10/10万至50/10万3，之后发病逐步下降

14、，至2012年已下降至0.98/10万4，湖北省不属伤寒高发省份4，但近年来局部地区学校伤寒、副伤寒暴发疫情时有发生5，6。仙桃市每年都有伤寒散发病例报告，该起疫情为近年来发生在该市的一起较大规模的伤寒暴发，历时36天。由于政府高度重视，在省级专家的指导下，采取有力措施，疫情在短时间内得到有效控制。3.2 流行原因 伤寒本属夏秋季多发的传染病7，而本起伤寒暴发发生在冬季，主要原因是病人未及时发现、诊断、隔离、治疗和报告，造成环境污染；学生卫生意识差，没有饭前便后洗手的习惯；学生食堂卫生状况欠佳，功能分区不清楚，餐具裸露取用时存在交叉污染，厨房和餐厅缺乏防蝇设施和洗手设施，卫生间冲水设施损坏，清

15、洁、消毒制度不全，餐饮从业人员体检不规范（帮厨学生未体检）且有既往感染；患病学生存在多天数、多餐次、多窗口暴露，从而导致了本起疫情暴发。3.3 传染源 经疫情网络查看当地常年有散在病例发生，经流行病学调查发现，该校首发病例发生在11月17日，发病期间间断治疗，仍在校就读，可能是导致此次疫情的传染源。3.4 传播徐径 根据流行病学调查结果和病例对照研究，认为该起疫情是一起以食堂部分餐饮食物污染传播为主的暴发疫情，主要理由有：近期仙桃市内伤寒病例的报告均来自该学校，校内使用的自来水末梢水、自备井水和自制纯净水均未检出伤寒杆菌，排除经水传播。发病学生在班级和寝室中无聚集性，通过发病时间显示，流行曲线

16、呈现一个平台期，而非逐步上升，排除人传人增值模式。通过对学校周边餐饮人员调查及实验室检测，未发现感染者及病例。应急处置期间全市发热门诊监测显示，无类似伤寒病例报告。6名餐饮从业人员和4名帮厨学生血清肥达氏反应阳性，提示曾感染过伤寒杆菌。病例对照研究结果表明：部分餐次、部分进餐窗口在病例组和对照组中存在统计学差异。可疑餐次病例对照研究分析显示，校内食堂就餐危险因素的暴露时间段与流行曲线推算的暴露时间段高度吻合，提示校内食堂就餐是主要的暴露风险。流行曲线提示多点散在暴露的可能性较大，本起疫情或存在多种模式混合传播。3.5 学校是人员高度集中的地方，极易引起肠道传染病（如伤寒、副伤寒）暴发流行7，此

17、次疫情报告反应及时，实验室诊断及时，从报告到实验室诊断3天时间，给此次疫情防控策略提供了重要依据。针对本起疫情特点，采取了疫情日报告和零报告制度、病例主动搜索、晨检、午检制度；病例隔离治疗及密切接触者医学观察，环境卫生治理、灭鼠灭蝇、卫生宣传，校内外餐饮业综合整治、加强餐具消毒、隔离更换学校食堂从业人员、实施预防服药、疫苗接种等一系列防控措施，疫情得到了有效控制。3.6 本次疫情以持续性高热、头痛、头晕、干咳为主要临床特点，在药敏试验未出报告前，对密切接触者采用预防性服药值得商榷6。本次药敏试验提示，对亚胺培南、美洛培南、头孢他定、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉

18、维酸、氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、复方新诺明、氯霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、四环素敏感，对阿米卡星、庆大霉素、头孢唑啉耐药，为今后的治疗与预防服药提供了临床参考。3.7 本次疫情调查中校内食品及容器物表采样数量较少，可能对疫情性质的早期判断产生一定影响；肛拭粪检均未检出阳性，提示粪检应留取成形粪便；由于仙桃市常年有伤寒散发，传染源广泛存在，肥达氏反应很多正常人因既往隐性或显性感染可有较高滴度，最好先检查当地人的免疫水平，确定正常值，便于今后工作的开展。另外，在伤寒疫情控制的早期，应当在疫情性质基本确定后，迅速采取应急接种措施，以便及时有效保护易感人群，防止疫情扩散7

19、。3.8 本起疫情学校外附属医院和周边个体门诊传染病监测报告敏感性不强，在短期内发现学校学生中异常增多的发热病例时未引起足够的重视和及时预警，也是导致本起疫情持续传播的一个重要原因。今后应进一步加强医疗机构传染病监测报告和早期预警知识培训，在“上感、发热待查”等病例短期集中出现时，应及时进行传染病早期预警8,9。3.9 本起疫情也暴露出学校传染病防控的一系列薄弱环节：如学校内部没有设立医务室和配备专职卫生专业技术人员，学校日常传染病监测报告体系不健全；学校食堂卫生监督管理及从业人员健康体检不规范；学校传染病与突发公共卫生事件风险隐患排查未开展（既往湖北省要求的学校传染病与突发公共卫生事件风险隐

20、患排查只涉及到中小学和托幼机构10，而该校为职业高校）等等。本起疫情的发生，再次敲响了学校传染病防控工作的警钟，应当引起各级政府及有关部门的高度重视。（致谢：本调查得到湖北省疾病预防控制中心传染病所急传部、消杀部、病原实验室大力支持与现场技术指导，特此致谢！）【参考文献】1 彭文伟.传染病学M第4版.北京：人民卫生出版社，1998：93。2 Cutler D,Miller G.The role of public health improvements in health advances:the twentieth-century United States.Demography,2005,

21、42(1):1-22.3 闫梅英，梁未丽，李伟，等.1995-2004全国伤寒副伤寒的流行分析J.疾病监测,2005,20(8):401-403.4 孙军玲，张静，马会来，等.2012年全国和高发省份伤寒、副伤寒流行特征分析J.中华流行病学杂志,2013,34(12):1183-1188.5王斌.一起学校伤寒疫情暴发的调查分析J.公共卫生与预防医学,2009,21(3):76-77.6易继宽，陈朴，胡儒元，等.一起学校甲型副伤寒暴发疫情的调查分析J.公共卫生与预防医学,2010,21(1):86-89.7 卫生部疾病预防控制局/中国疾病预防控制中心.伤寒、副伤寒防治手册（第二版）M.北京：人民卫生出版社，2006：2-24。8曾德唯,张静.症状监测在伤寒和副伤寒防治中的应用J.中华流行病学杂志，2010，31（9）：1053-1055。9姚光海，唐光鹏，田克诚，等.贵州省伤寒、副伤寒高发区发热症状监测分析J.中华流行病学杂志，2013，34（3）：254-258。10湖北省卫生厅 湖北省教育厅.关于进一步加强中小学校和托幼机构突发公共卫生事件预防控制工作的通知Z.鄂卫函2011233号，2011.