抗菌药物合理应用江门0112

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1、抗菌药物的临床优化治疗抗菌药物的临床优化治疗蔡绍曦蔡绍曦南方医科大学南方医科大学 南方医院南方医院 呼吸科呼吸科肺部感染抗生素治疗病原学病原学抗生素抗生素疾病疾病一、病原学二、耐药性一、诱因二、基础病变三、并发症一、了解抗生素二、抗生素的选择1、作用机制及分类作用机制及分类2、药代动力学、药代动力学3、药物相互作用、药物相互作用4、药物剂型及给药途径、药物剂型及给药途径5、不良反应、不良反应1 1、根据病原体及其耐药性选根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素择有针对性的抗生素2 2、根据患者的病理生理情况、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素合理选择抗生素3 3、根据抗生素特点用药、根据

2、抗生素特点用药4 4、剂量调整、剂量调整5 5、联合用药指征、联合用药指征6 6、疗程疗程7 7、观察疗效、观察疗效: :8 8、不良反应、不良反应9 9、影响疗效因素、影响疗效因素主 要 内 容l遵守临床治疗指南遵守临床治疗指南 ( (如如IDSA/ATSIDSA/ATS的的CAPCAP治疗指南、治疗指南、HAPHAP治疗指南等治疗指南等) )l经验治疗与针对性治疗结合经验治疗与针对性治疗结合l依据风险程度选择抗生素治疗策略依据风险程度选择抗生素治疗策略l根据根据PK/PDPK/PD选择合适剂量、选择合适剂量、途径、途径、间隔间隔l依据病原菌种类选择抗生素依据病原菌种类选择抗生素l熟悉抗生素

3、之间和抗生素与其它药物的相互作用熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用美国 IDSA CAP指南:患者分层社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗轻轻-中度中度重度重度Mandell et al. Clin Infect Dis 2003; 37:1405无心肺疾病无心肺疾病近期未用过抗生素近期未用过抗生素有心肺疾病或有心肺疾病或修正因子修正因子近期近期未用过抗生素未用过抗生素近期近期用过抗生素用过抗生素无铜绿假单孢菌无铜绿假单孢菌感染危险感染危险有铜绿假单孢菌有铜绿假单孢菌感染危险感染危险第第 I组组第第 IIb组组第第 IIIA组组第第 IIIB组组第第IVA

4、组组第第 IVB组组第第 IIa组组近期近期用过抗生素用过抗生素否否是是病原体预测与耐药病原体预测与耐药ATSATS指南指南: :根据危险因素和发病时间根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组 成立诊断成立诊断无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素轻轻-中度中度重度重度轻轻-中度中度重度重度第第组组早发性早发性晚发性晚发性第第组组早发性早发性晚发性晚发性晚发性晚发性第第组组早发性早发性早发性早发性晚发性晚发性病原学抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体(一一) 病原体预测病原体预测第一步：根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制, 应用流行病学资料推测可能的病原体第二步：是根据病原体培养结果进

5、行判断,但应结合临床对 培养报告进行综合评估抗生素的经验治疗抗生素的经验治疗抗生素的针对性治疗抗生素的针对性治疗2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案 门诊患者门诊患者l既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) l既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) l在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并症患者用药方案单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星

6、或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐)住院非住院非ICU患者患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案住院住院ICU患者患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑特殊考虑l如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星

7、(750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 l如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐) 我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、青壮年、无基础疾无基础疾病患者病患者(1)(1)青霉素类青霉素类( (青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等) )；(2)(2)多西环素多西环素( (强力霉素强力霉素) )；(3)(3)大环内酯类；大环内酯类；(4)(4)第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素(5)(5)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类( (如左氧氟沙星、莫西沙星等如左氧氟沙星、莫西沙星等) )老年人或老年人或有基础疾有基础疾病患者病患者(1)(

8、1)第二代头孢菌素第二代头孢菌素( (头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等) )单用或联合大环内酯类；单用或联合大环内酯类；(2)(2)-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 ( (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦) )。单用或联合大环内酯类。单用或联合大环内酯类(3)(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICUICU的患的患者者(1)(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)(2)静脉注射呼吸喹诺酮类静脉注射呼吸喹

9、诺酮类(3)(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 ( (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦) )单用或联合静脉注射大环内酯类；单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者A A组：组：无铜绿无铜绿假单胞菌感假单胞菌感染危险因素染危险因素(1)(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内

10、酯类(2)(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦) )联合静脉注射大环内酯类联合静脉注射大环内酯类(4)(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类B B组：组：有铜绿有铜绿假单胞菌感假单胞菌感染危险因素染危险因素(1)(1)具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 ( (如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、头孢哌酮

11、他唑巴坦、头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 亚安培南、美罗培南等亚安培南、美罗培南等) )联合静脉注射大环内酯类，联合静脉注射大环内酯类， 必要时还可同时联用氨基糖苷类；必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)(2)具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 (3)(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 病原体和病原微生物学诊断IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感

12、病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性

13、杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌中华医学会指南CAP常见病原体两指南中CAP病原体主要相似特征l肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体l肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见l住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视两指南中CAP病原体

14、主要不同点IDSA/ATS指南中华医学会指南l门诊患者（中华医学会指南分为：青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者）l（门诊患者未分组）l（门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等l呼吸道病毒为常见病原体呼吸道病毒非常见病原体l住院非ICU患者l有口咽部定植菌l呼吸道病毒l强调混合感染，包括厌氧菌感染l呼吸道病毒l住院ICU患者l无分组l肺炎支原体不是常见病原体l根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组l有肺炎支原体感染国外耐药肺炎链

15、球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南l肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升lDRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败l迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告l应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.IDS

16、A/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征：扩展病原学诊断试验的临床指征指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp) UAT其他入住ICUa门诊抗菌治疗无效空洞浸润b白细胞减少酗酒慢性重症肝病重症阻塞性/结构性肺病无脾（解剖性或功能性）近2周旅游cLp-UAT(+)dSp-UAT(+)胸液a 气管吸引物或气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基军团菌特殊培养基我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南l我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）l我国肺炎链球菌对大环内酯类耐

17、药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：1551602005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%我国肺链对大环内酯类耐药现状l肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%l肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和

18、呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.l大环内酯类药物耐药机制l为什么大环内酯类药物体外药敏监测提示耐药发生率高的可能机制l为什么大环内酯类药物在免疫功能正常病人体内效果要更显著。l组织药物浓度的研究如何进行。推荐抗菌药物治疗IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上

19、第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：住院非住院非ICUICU病人的治疗病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类住院住院ICUICU病人的治疗病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林- -舒巴坦钠）舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）（对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗不同不同CAP人群初始治疗人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况需覆盖非典型病原体情况 IDSA/A

20、TS指南 u轻度CAPn儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间n成人中尚缺乏特异性治疗的证据u住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类n研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳u住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南u门诊治疗CAP： 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环

21、内酯类药物治疗u住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗u住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗新指南更强调对重症CAP的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南u我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效u推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与IDSA/

22、ATS指南一致指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南l门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mgl住院ICU患者： 推荐内酰胺类联合呼吸喹诺酮类治疗ERS推荐CAP经验性抗菌治疗严重程度类型建议用药替代用药门诊所有阿莫西林西环素类阿莫/克拉，大环内酯类左氧氟沙星、莫西沙星住院中度青G/氨苄西林或阿莫西林或含酶抑制剂复方/非抗PA-代头孢大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星重度代头孢大环内酯类代头孢+左氧/莫西重度+PA危险抗PA头孢+环丙酰脲青霉素+酶抑制剂复方制剂+环丙，或碳青霉烯类+环丙病人情况优选抗菌治疗意见ICU 通常情况

23、 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA+MRSA-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A. 抗假单胞菌-内酰胺类+环丙沙星B. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺JRS关于非典型肺炎的诊治l疑似非典型肺炎（不包括军团菌）鉴别条款 （1）60岁 （2）无基础疾病或较轻 （3）持续咳嗽 （4）听诊体征少 （5）无痰或快速诊断试验未发现病原体 （6）血WBC10109/l拟诊： 6项中符合4项，或15项符合3项注意：

24、 以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌主 要 内 容l遵守临床治疗指南遵守临床治疗指南 ( (如如IDSA/ATSIDSA/ATS的的CAPCAP治疗指南、治疗指南、HAPHAP治疗指南等治疗指南等) )l经验治疗与针对性治疗结合经验治疗与针对性治疗结合l依据风险程度选择抗生素治疗策略依据风险程度选择抗生素治疗策略l根据根据PK/PDPK/PD选择合适剂量、选择合适剂量、途径、途径、间隔间隔l依据病原菌种类选择抗生素依据病原菌种类选择抗生素l熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用重症社区肺炎（重症社区肺炎（CAPCAP）诊断标准）诊

25、断标准 次要标准：次要标准：3 3条条l呼吸呼吸3030次次/ /分分lPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 250250l多肺叶浸润多肺叶浸润l意识障碍意识障碍 l尿毒症尿毒症UN 20mg/dLUN 20mg/dLl血血WBC 4000 /mmWBC 4000 /mm3 3l血小板血小板100,000 /mm100,000 /mm3 3l体温（深部）体温（深部） 36 36C Cl低血容量性休需要大量静脉补液低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：主要标准：1 1条条u感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物u急性呼吸衰竭，需要气管急性呼吸衰竭，需要气管插管插管/ /机械通气机械通气

26、 u肾衰？肾衰？u肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)CAP严重程度的评价方法u PSIu CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)u ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 次要标准：

27、次要标准：3 3条条l呼吸呼吸3030次次/ /分分lPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250l多肺叶浸润多肺叶浸润l意识障碍意识障碍 l尿毒症尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dLl血血WBC 4000 /mm3WBC 4000 /mm3l血小板血小板100,000 /mm3100,000 /mm3l体温（深部）体温（深部）36 38C，白细胞增多或白细胞减少和，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少脓性分泌物）中至少2项，是项，是HAP的临床诊断标准的临床诊断标准HAP及晚发HAP定义IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南亚洲HAP/VAP治疗共识与 IDSA /A

28、TS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出 早发HAP/早发VAP 晚发HAP/晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗医院内肺炎病原与感染发生时间关系入院天数入院天数病原体预测与耐药病原体预测与耐药医院内细菌性肺炎常见病原体医院内细菌性肺炎常见病原体病原体病原体发生率发生率早发性早发性肺炎链球菌肺炎链球菌5%15%5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5%5%厌氧菌厌氧菌0%35%0%35%晚发性晚发性需氧需氧G G菌菌绿脓杆菌、大肠杆菌绿脓杆菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌

29、肠杆菌属细菌、不动杆菌40%60%40%60%肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20%40%20%40%军团菌军团菌0%10%0%10%Nosocomial Pneumonia. edited by W.R.Jarvis.2000病原体预测与耐药病原体预测与耐药早发HAP流行病学及药物选择可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS IDSA/ATS 亚洲亚洲HAPHAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌

30、属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星, ,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸钾，氨苄克拉维酸钾，氨苄西林西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代头孢三代头孢+ +大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+ +克林霉素克林霉素( (对对 - -内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者) )亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较早

31、发VAP流行病学及药物选择IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSAMRSA多重耐

32、药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产产(ESBL+)(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星, ,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星, ,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或三代头孢三代头孢+ +大环内酯类大环内酯类 或或阿米卡星阿米卡星, ,庆大霉素庆大霉素, ,妥布霉素妥布霉素 万古霉素万古霉素, ,利奈唑胺利奈唑胺亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VA

33、P推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处晚发晚发HAP流行病学及药物选择流行病学及药物选择可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产(ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星 或三代头孢+大环内酯类 或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 + 万古霉素

34、,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦 或环丙沙星+氨基糖苷类 +万古霉素,利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较晚发VAP流行病学及药物选择亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发VAP推荐意见比较推荐意见比较IDSA/ATSIDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAPHAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATSIDSA/ATS推荐药物推荐药

35、物亚洲亚洲HAPHAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSAMRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产产(ESBL+)(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌MRSAMRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产产(ESBL+)(ESBL+)肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌 不动杆菌不动杆菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡

36、肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星, ,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或三代头孢三代头孢+ +大环内酯类大环内酯类 或或阿米卡星阿米卡星, ,庆大霉素庆大霉素, ,妥妥布霉素布霉素 + +万古霉素万古霉素, ,利奈唑胺利奈唑胺亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星, ,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或阿米卡星阿米卡星, ,庆大霉素庆大霉素, ,妥妥布霉素布霉素 万古霉素万古霉素, ,利奈唑胺利奈唑胺 或或头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦+ +氟喹诺酮类或氨基糖苷氟

37、喹诺酮类或氨基糖苷类类+ +氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 万古霉素万古霉素, ,利奈唑胺利奈唑胺 或或环丙沙星环丙沙星+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素, ,利奈唑胺利奈唑胺耐药菌株抗菌药物选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1 1哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 或或 碳氢酶烯类碳氢酶烯类 环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSAMRSA1 1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2 2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1 1头孢哌酮

38、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 与与/ /或或 替加环素替加环素2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素产产ESBLESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦产产ESBLESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X线浸润线浸润无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.538.438.538.9 39 或

39、或 36 周围血周围血WBC 4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且杆状核细胞且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 或或ARDS 240，且，且ARDS气管吸出物细气管吸出物细菌培养菌培养 1种或无种或无1种种1种且革兰染色也能发现种且革兰染色也能发现相同细菌相同细菌1种以上种以上CPIS 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAP 敏感性和特异性不令人满意，但敏感性和特异性不令人满意，但CPISCPIS可用于动态监测，如果低度怀可用于动态监测，如果低度怀疑疑VAPVAP者，经抗生素治疗者，经抗生素治疗3 3天后天后CPISCPIS仍很低，可以较

40、安全地停用抗生素。仍很低，可以较安全地停用抗生素。American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416CPIS 6 分分2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊

41、断标准临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score)非 ICU与ICU HAP的发生率与死亡率l非非ICUICU中中HAPHAP平均发生率为平均发生率为3 31.4/1,0001.4/1,000例住院患者，例住院患者，平均年龄为平均年龄为63.763.716.916.9岁岁l内科病房内科病房HAPHAP发生率为发生率为64.2%64.2% 66.6% 66.6%的患者患有严重基础疾病的患者患有严重基础疾病 76.4%76.4%的患者住院时间的患者住院时间 5 5天天l外科病房外科病房HAPHAP发生率为发生率为35.8%35.8%lHA

42、PHAP总死亡率为总死亡率为26%26%，其中其中18.1%18.1%与肺炎相关，与与肺炎相关，与HAPHAP直接相关的死亡率为直接相关的死亡率为13.9%13.9%，与，与HAPHAP间接相关的死亡率为间接相关的死亡率为4.2%4.2%Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219v HAP占占ICU内感染总数的内感染总数的25%，占抗生素使用量的，占抗生素使用量的 50%以上；以上； ICU中中HAP总死亡率高达总死亡率高达30%70% ，估计，估计HAP相关死亡率约相关死亡率

43、约33%50%MDR感染的危险因素American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416u本次感染前的本次感染前的9090天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗u本次住

44、院本次住院5 5天或天或5 5天以上天以上u所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高u有有HCAPHCAP的危险因素：的危险因素：本次感染前的本次感染前的9090天内住院时间天内住院时间 2 2天天居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）3030天内有长期透析天内有长期透析家庭伤口护理家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌u有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/ /或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗ATSATS指南指南: :根据危险因素和发病时间根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组 成

45、立诊断成立诊断无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素轻轻-中度中度重度重度轻轻-中度中度重度重度第第组组早发性早发性晚发性晚发性第第组组早发性早发性晚发性晚发性晚发性晚发性第第组组早发性早发性早发性早发性晚发性晚发性第组 (无危险因素的轻中度HAP)“核心核心”病原体病原体肺链肺链MSSAMSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷 “核心核心”抗生素抗生素二代头孢菌素二代头孢菌素or 非抗假单胞菌的三代头孢菌素非抗假单胞菌的三代头孢菌素含酶抑制剂复合制剂含酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：若青霉素过敏： 氟喹诺酮氟喹诺酮 克林克林+氨曲南氨曲南不

46、同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(1)第组 (有危险因素轻中度HAP)同第同第组组铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌长住长住ICUICU，激素，激素长期长期ABAB治疗，治疗，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素不同组别的经验性抗菌治疗

47、不同组别的经验性抗菌治疗(2)(2)ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263第组 (有危险因素重度HAP)除除“核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科肠杆菌科 + +（产（产ESBLESBL，产，产AMPCAMPC菌）菌） 抗假单胞菌氨基糖苷抗假单胞菌氨基糖苷 / /氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）/ /氨曲南氨曲南不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 糖肽类糖肽类 不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(3)Guidelines

48、for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2

49、006; 130; 597-604可能的情况下进可能的情况下进行抗生素降阶梯行抗生素降阶梯治疗，对选择性治疗，对选择性患者治疗患者治疗78天，天，再进行评价再进行评价考虑停用抗考虑停用抗生素生素调整抗生素治疗，调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、并发症，考虑其并发症，考虑其他诊断或其他感他诊断或其他感染部位染部位查找其他病原查找其他病原菌、并发症；菌、并发症；考虑其他诊断考虑其他诊断或其他感染部或其他感染部位位培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性 培养阴性培养阴性有有没有没有4872小时是否有临床改善小时是否有临床改善在第在第2和第和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反

50、应：天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，标本阴性，否则要根据否则要根据以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似疑似HAP/VAP抗生素治疗策略多多药药耐耐药药菌菌风风险？险？否否是是广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞

51、菌头孢抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺内酰胺- 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类 + 万古霉万古霉素素/利奈唑胺利奈唑胺窄谱抗生素治窄谱抗生素治疗疗(头孢曲松或喹头孢曲松或喹诺酮类诺酮类)3个重要环节个重要环节主 要 内 容l遵守临床治疗指南遵守临床治疗指南 ( (如如IDSA/ATSIDSA/ATS的的CAPCAP治疗指南、治疗指南、HAPHAP治疗指南等治疗指南等) )l经验治疗与针对性治疗结合经验治疗与针对性治疗结合l依据风险程度选择抗生素治疗策略依据风险程度选择抗生素治疗策略l根据根据PK/PDPK/PD选择合适剂量、选择合适剂量

52、、途径、途径、间隔间隔l依据病原菌种类选择抗生素依据病原菌种类选择抗生素l熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用l低风险低风险HAPHAP患者患者( (患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗生素治疗、在住院生素治疗、在住院4545天内发病天内发病) ) 抗非抗铜绿假单胞菌的第抗非抗铜绿假单胞菌的第3 3代头孢菌素；或代头孢菌素；或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l高风险高风险HAPHAP患者患者( (不满足以上低风险患者的条件被考虑为高风险患者不满足以上低风险患者的条件被考虑

53、为高风险患者) ) 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 + + 氟喹诺酮类氟喹诺酮类；疑有；疑有MRSAMRSA者，应者，应 用万古霉素用万古霉素 根据病原学检测结果进行降阶梯治疗根据病原学检测结果进行降阶梯治疗Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia:

54、State of the science. Am J InfectControl 2006;34:84-93.HAP抗生素选择策略依据风险程度可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌或或 大肠埃希菌大肠埃希菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌或或 肠道杆菌属肠道杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌HAP 抗生素选择策略抗生

55、素选择策略-无多药耐药菌感染的危险因素、无多药耐药菌感染的危险因素、 早发性、早发性、 各种严重程度的各种严重程度的HAP/VAPHAP/VAP患者患者Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416l注意经验用药，注意经验用药，l联合用

56、药少，除非有非特异性病原体联合用药少，除非有非特异性病原体l及时评价严重程度及时评价严重程度l密切观察治疗反应密切观察治疗反应可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗肺炎链球菌肺炎链球菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 肠道肠道杆菌属、变形杆菌属杆菌属、变形杆菌属 粘质沙雷菌粘质

57、沙雷菌MDR病原菌病原菌或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦） 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌加上加上 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）不动杆菌属不动杆菌属或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺军团菌嗜肺军团菌万古霉素或利奈唑酮万古霉素或利奈唑酮 抗生素选择策略抗生素选择策略迟发性或迟发性或具有多药耐药菌感染危险因素、具有多药耐药菌感染危险因素、各种严重程度

58、的各种严重程度的HAP/VAP患者患者Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416l 注意经验用药，注意经验用药，l MDR菌联合用药菌联合用药l 及时评价严重程度及时评价严重程度l 密切观察治疗反应密切观察治疗反应Despoina

59、Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204病原菌病原菌抗生素抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌联合治疗联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类， 或或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类 或者或者 氟喹诺酮类氟喹诺酮类患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾

60、经使用过氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类高度耐药：碳青霉烯类高度耐药：利福平利福平 + +碳青霉烯类，碳青霉烯类， 如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？产产ESBL / AmpCESBL / AmpC 肠杆菌肠杆菌替加环素，碳青霉烯类替加环素，碳青霉烯类抗生素选择策略抗生素选择策略依据病原菌种类依据病原菌种

61、类抗假单胞菌的抗生素抗假单胞菌类青霉素：抗假单胞菌类青霉素： 羧苄西林羧苄西林CarbencillinCarbencillin；替卡西林；替卡西林ticarcillinticarcillin( (肺克无效肺克无效) )磺苄西林磺苄西林SulbencillinSulbencillin；派拉西林；派拉西林( (氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素) )( (肺克、大肠杆菌无效肺克、大肠杆菌无效) ) 阿帕西林；阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林抗假单胞类三代头孢菌素：抗假单胞类三代头孢菌素：头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶氟喹诺类：氟喹诺类：环丙沙星环丙沙星单胞菌氨

62、基糖苷：单胞菌氨基糖苷：妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星( (丁胺卡那丁胺卡那) )、耐替米星、耐替米星熟悉和掌握现有的抗生素u 抗菌药物的分类抗菌药物的分类u 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱u 抗菌药物的体内分布抗菌药物的体内分布u 抗菌药物的药效药代动力学抗菌药物的药效药代动力学u 抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用u 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 ( (肝功能不全、肾功能不全、孕妇肝功能不全、肾功能不全、孕妇) )u 抗菌药物的相互作用抗菌药物的相互作用内酰胺类抗生素青霉素族内酰胺类抗生素青霉素族青霉素类青霉素青霉素类青霉素(penicillin G)(penic

63、illin G)耐青霉素酶青霉素：耐青霉素酶青霉素：异恶唑组青霉素异恶唑组青霉素(Isoxazoly(Isoxazoly penicillin) penicillin)：对厌氧、：对厌氧、G G无效无效 苯唑青霉素苯唑青霉素(Oxacillin(Oxacillin新青新青) 氯唑青霉素氯唑青霉素(Cloxacillin(Cloxacillin, ,邻氯青霉素邻氯青霉素) ) 双氯青霉素（双氯青霉素（DicloxacillinDicloxacillin） 氟氯青霉素氟氯青霉素(Flucloxzcillin(Flucloxzcillin) )广谱青霉素广谱青霉素 1 1、氨基青霉素、氨基青霉素(A

64、minopenicillins(Aminopenicillins) )：对流感、肠球、大肠敏感，对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效对绿脓、肺克、肠杆无效 氨苄西林氨苄西林 水解为氨苄青霉素：水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林 氨苄西林同类：氨苄西林同类：阿莫西林阿莫西林AmoxicillinAmoxicillin；依匹西林；依匹西林 氨苄；环己西林氨苄；环己西林 美福仙美福仙( (二二) ) 青霉烯及碳青霉烯：青霉烯及碳青霉烯：1 1、青霉烯、青霉烯2 2、碳青霉烯类：、碳青霉烯类：内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类其他

65、其他内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素( (一一) ) 头霉素：头霉素：( (二二) ) 青霉烯及碳青霉烯：青霉烯及碳青霉烯：1 1、青霉烯、青霉烯2 2、碳青霉烯类：、碳青霉烯类：多重耐药但对本类药物敏感的需氧多重耐药但对本类药物敏感的需氧G G杆菌所致严重感染，杆菌所致严重感染，包括包括: :肺克、大肠、阴沟肠杆、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌、铜绿、不动杆菌属肺克、大肠、阴沟肠杆、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌、铜绿、不动杆菌属 耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、黄杆菌、耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、黄杆菌、MRSA MRSA 砂眼衣原体砂眼衣原体 氨基糖甙类：协同氨基糖甙类：

66、协同 头孢类：拮抗头孢类：拮抗(1) (1) 硫霉素硫霉素 (2) (2) 亚胺培南亚胺培南ImipenemImipenem( (硫霉素衍生物硫霉素衍生物) )。泰能。泰能( (亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁) ) ( (可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染疗中枢神经系统感染 )(3) (3) 美罗培南美罗培南(Meropenem(Meropenem) )(4) (4) 帕尼培南帕尼培南(Panipenem(Panipenem)-)-倍他米隆倍他米隆( (后者通过阻断肾皮质摄入前者减轻前者肾毒性后者通过阻断肾皮质摄入前者减轻前者肾毒性) )(5) (5) 厄他培南厄他培南(Ertapenem(Ertapenem) )：一代一代碳青霉烯类，碳青霉烯类， 对铜绿、大肠杆活性差，不易诱导耐药对铜绿、大肠杆活性差，不易诱导耐药单环单环内酰胺类：内酰胺类： 氨曲南、卡芦莫南：氨曲南、卡芦莫南：对对G需氧菌作用强需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、：大肠杆、克雷伯、沙雷