中枢神经系统感染的诊断与治疗

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1、中枢神经系统感染的诊断与治疗翱州啭刍第22卷第10IV12007年5月JApplClinPediatr,Vo1.22No,10,May.2007?幸家论坛?中枢神经系统感染的诊断与治疗陈宗波(青岛大学医学院附属医院儿内科,山东青岛266003)?721?DiagnosisandManagementofCentralNervousSystemInfectioninChildrenCHENzo一b0(DepartmentofPediatrics,theAffiliatedHospitalofMedicalCollege,QingdaoUniversity,Qingdao266003,China)摘

2、要:儿童中枢神经系统感染临床常见,主要表现为脑膜刺激和脑实质受损的症状和体征.临床表现和脑脊液检查是主要的诊断依据.通常难以从血液或脑脊液中检测到病原体,而对脑脊液中病毒核酸的聚合酶链反应(PCR)检查已成为病毒性中枢感染的常用诊断方法.cT和MRI有时可提供重要的诊断依据.脑电图作为一种非特异性的检测手段,对急性期患儿的预后有预测价值.早期发现,正确诊治和及时救治重症患儿是降低本病致残率和病死率的关键.实用)L科艋床杂志.2007.22Ilo】:721725关键词:感染;中枢神经系统;儿童;临床中图分类号:R729文献标志码:A文章编号:1003515X(2007)10072105儿童中枢神

3、经系统感染主要包括病毒性脑膜炎和脑炎,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,是世界各国儿童致残和死亡的重要原因之一,其临床特点为发热,头痛,呕吐,烦躁不安,惊厥,嗜睡,昏迷,前囟隆起,颈项强直,脑脊液改变.一,病毒性脑膜炎和脑炎病毒性脑膜炎和脑炎是儿童时期的常见病u,虽然疫苗接种能预防许多病毒引起的神经系统严重疾病,如脊髓灰质炎,麻疹脑炎,腮腺炎脑膜脑炎,乙型脑炎等,但仍有许多其他病毒感染对发育期和成熟中枢神经系统的结构和功能造成严重危害.引起中枢神经系统感染的病毒主要包括肠道病毒属的柯萨奇病毒,埃可病毒,肠道病毒71型等,疱疹病毒属的单纯疱疹病毒,人类疱疹病毒6型,巨细胞病毒,EB病毒,水痘病毒等.1

4、.流行病学国内外的研究结果表明,肠道病毒是引起小儿中枢神经系统感染第一位的病原体,单纯疱疹病毒所致者虽然较肠道病毒发生率低,但多以脑炎发病,有较高的致残率和病死率.作者的实验结果显示,山东和武汉地区肠道病毒脑膜炎占无菌性脑膜炎的80%左右,肠道病毒脑炎占全年发生率的20%左右,占510月份的30%左右;培养结果显示,多数肠道病毒血清型可引起中枢神经系统感染,多呈散发,某些血清型可引起局部暴发流行,血清型与临床损害缺乏明确的对应关系.北京儿童医院资料显示,97例急性脑炎患儿中35例可查到明确的病原,其中肠道病毒15例(约15.4%,15/97例),其次是腮腺炎和风疹病毒,分别有7例和6例,单纯疱

5、疹病毒2例;河北地区178例病毒性脑炎患儿中133例脑脊液病毒检测阳性,69例肠道病毒,占38.7%(69/178例),单纯疱疹病毒44例(24.7%,44/178例).美国疾病预防与控制中心(CDC)统计,肠道病毒性脑膜炎占无菌性脑膜炎总数的85%,10%20%病毒性脑炎由肠道病毒引起.收稿日期:2007一O322.作者简介:陈宗波,女,主任医师,教授,博士学位,博士生导师,中华医学会儿科学分会感染学组委员,中华医学会青岛市儿科分会副主任委员,全国儿童临床病毒协作组成员,山东省卫生系统杰出学科带头人,青岛市专业技术拔尖人才,研究方向为神经系统疾病,先后完成科研课题4项,发表论文4O余篇,获山

6、东省科技进步二等奖和青岛市科技进步二等奖各1项,电子信箱drehen001126.eom.2.临床表现病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经系统感染的常见疾病.引起本病的病毒中,肠道病毒最为常见,而单纯疱疹病毒,腺病毒,水痘-带状疱疹病毒,巨细胞病毒,EB病毒,风疹病毒,麻疹病毒,轮状病毒等大多同时侵犯脑实质引起脑炎或脑膜脑炎,也有单纯引起脑膜炎的报道.本病主要临床表现包括发热,头痛,呕吐和脑膜刺激征,但婴幼儿出现典型的脑膜刺激征者较少.部分病例可伴轻微脑实质受累而表现出不同程度的意识障碍,如易激惹,嗜睡或昏睡等.一般不出现严重的脑实质损害症状,如昏迷,瘫痪或惊厥持续状态.神经系统以外的伴随症状常可为诊

7、断提供线索,如腮腺炎病毒脑膜炎常有腮腺及颌下腺肿痛;肠道病毒感染可有皮疹;EB病毒感染常有淋巴结大或轻度肝区触痛及皮疹等.病毒性脑膜炎的基本特征是急性起病,病程相对较短,一般为数Lt至2周,预后大多良好.典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热,恶心,厌食,呕吐,视力模糊,肌痛等非特异性症状,其后迅速出现头痛,畏光,喷射状呕吐,颈项强直,嗜睡,神智改变等脑组织受累的表现,重者出现定向力障碍,昏迷,瘫痪,惊厥持续状态等.病毒性脑炎急性期通常持续数日至23周,但恢复可能较慢,需数周至数月才能恢复功能至最大限度.远期随访发现,病毒性脑炎恢复期的表现包括集中注意力困难,易疲乏,震颤和性格改变等,病情恢复后数年

8、内患儿出现学习困难,行为异常,复发性惊厥等神经精神症状的危险性较高.脑脊液检查一般显示细胞数有轻到中度增高,通常以单核细胞为主.脑脊液中蛋白可轻度增高,糖,氯化物往往正常.通常难以从血液或脑脊液中分离到病毒,而PCR技术检查脑脊液中病毒核酸已成为病原诊断的常用方法”.头颅MRI因其分辨率更高,较CT更能准确显示各型病毒性脑炎病变的性质,部位及形态,磁共振弥散加权成像(DWI)对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1WI或T2WI敏感,能在早期发现病毒性脑炎的异常信号.脑电图(EEG)对急性期脑炎的预后有预测价值.EEG只表现为背景波轻.中度异常和高波幅慢波者,临床恢复较快,预后良好,一般无后遗症;若

9、EEG的睡眠生理波消失,则临床恢复较慢;EEG广泛低波幅者提示预后不良,并常留有智能,性格,运动等后遗症,双侧或一侧电沉默,预示有临床死亡的可能.?722?李I朋瞄第22卷第10ltllzoo7年5月JApplClinPediatr,VoL22No.10.May.200”/3.治疗病毒性中枢神经系统感染主要以对症治疗为主,阿昔洛韦和某些中药成分的非特异性抗病毒作用各家报道不一,也缺乏正规,系统的随机对照研究.目前缺乏特异,高效的抗病毒药物.近期国外报道一种新药Pleeonaril,其口服吸收好,不良反应小,对小RNA病毒科的病毒,特别是肠道病毒引起的脑膜炎,急性弛缓性麻痹等有较好疗效,在美国已

10、进入期临床,其作用机制可能是通过阻止病毒与宿主细胞受体的结合而抑制病毒复制.干扰素(IFN)具有抗病毒和免疫调节等作用,IFN-0【治疗病毒性脑炎已有10余年历史,国内自1995年以来约有近100篇有关IFN治疗病毒性脑炎的报道,认为早期应用可逆转病毒对神经系统的损伤,但目前尚无统一治疗方案.一般IFN0【100300万U/次,肌注,1次/d,35d为1个疗程.对症治疗主要包括以下几个方面.(1)高热的处理:高热可增加脑血流量和脑代谢率,并加重脑水肿及多系统功能障碍,易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝的发生,积极控制高热可降低病死率和致残率.控制高热有物理降温和药物降温等.(2)积极控制惊厥:临床资

11、料显示,病毒性脑炎患儿抽搐与否与预后无关,抽搐程度和持续时间与预后密切相关.出现过度兴奋,多动,燥狂,反复惊厥或持续状态者地西泮静脉注射是现场急救的首选药物,可快速有效控制惊厥发作.负荷量首剂为0.20.3mg/kg,1mg/min速度,原药静脉注射,必要时15min后重复1,2次,若惊厥不能有效控制,剂量可递增至0.30.4mg/kg,但每次总量不超10mg,幼儿1次不超过2mg.反复惊厥发作者以后可静脉滴注维持给药,12p,g/(kg?min),每分钟增加1kg,达到发作控制或脑电图痫性放电消失的剂量一般为315(kg?min).发作停止后维持用药2448h缓慢减量至停药.用药过程中应密切

12、监护患儿的各项生命体征.一般病毒性脑炎在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药.但反复全面性,局限性发作状态,局限性发作后有运动,言语等障碍,昏迷超过24h伴有抽搐者,影像学有局灶性炎性反应病灶或梗死灶者,这些病例遗留癫痢的可能性较大,近期反复发作也易加重脑损伤,故在负荷量后,建议加用口服抗癫痫药.(3)颅内高压的治疗:病毒性脑炎所致的颅内压增高主要为血管源性和细胞毒性.治疗时应床头抬高30度,维持轻度脱水状态,但要保证血压及微循环正常.治疗颅内高压的第一线药物是甘露醇,颅高压急性期用甘露醇0.51.0g/(kg-次),每68h1次.恢复期可逐渐延长问隔或换用甘油果糖,34d逐渐停用.有脑疝征兆者要加

13、大剂量,首次2.0g/kg,2h后重复1.0g/(kg?次),继之每24h予1.0g/kg.当前囟张力降低,颅压改善,瞳孔等大,呼吸节律正常后改为O.51.0g/(kg?次).病情稳定后渐延长为68h1次,或改与甘油果糖交替使用.有心,肺,肾功能不全者,可先给利尿剂或同时予强心剂.(4)激素的应用:关于激素在病毒性脑炎治疗中的使用问题一直存在争议,但目前多数学者主张病毒性脑炎诊断明确后,早期使用糖皮质激素治疗.对重症病毒性脑炎,认为较大剂量,短疗程使用可能有利于炎症和脑水肿的消除,从而降低脑炎病死率和减少神经系统后遗症.治疗病毒性脑炎时主要使用以下三种激素:地塞米松:目前剂量很不一致,但多数专

14、家建议首选地塞米松,0.51.o/(kg?次),2,3次/d23d后减量至0.10.5mg/(kg?次),根据病情应用37d.本药起效慢,1224h达最大药效,作用持续35d,与甘露醇合用,两药的作用时间长短互补,有利于稳定持久的降低颅压.甲泼尼龙:12mg/(kg?次),2,3次/d,连用23d后减量,一般应用37d.氢化可的松:每次10mg/(kg?次),2,3次/d静脉滴注,连用23d后减量或停药.(5)注射用丙种球蛋白(IVIG)治疗:近年来国内外用IVIG治疗各种病毒性脑炎或脑脊髓炎的临床报道较多,并取得较好疗效J,IVIG除可抑制病毒外,还可通过灭活补体活化产物,抑制独特型抗体,封

15、闭巨噬细胞Fc受体,抑制多种炎性介质等下调免疫反应,减轻炎性反应.大量临床资料显示,对于重症病毒性脑炎,早期,足量,足疗程IVIG同时配合激素,甘露醇等治疗可降温,止惊,降颅压,减轻脑水肿,缩短意识障碍时间,减轻脑实质损害症状,缩短住院时间.3种使用方法:400mg/(kg?d)连用5d,1.0g/(kg?d)连用2d,2.0g/(kg?d)使用1d,关于每种方法的优劣目前仍缺少系统的治疗研究,但在心肺功能障碍时不用第三种方法.目前普遍认为IVIG治疗是一种安全有效的方法,临床上观察到少数使用IVIG后出现一些不良反应,如发热,皮疹,寒战,恶心,胸闷等,但均不严重.(6)纳络酮的应用:重症病毒

16、性脑炎出现昏迷的患儿,Glasgow评分7分者,早期,大剂量使用纳洛酮,可改善呼吸抑制,促进意识恢复,调节神经系统兴奋及抑制功能,改善微循环,减轻脑水肿,减轻脑结构损害,从多种途径调节大脑皮层和脑干的功能.该药不良反应较轻.推荐剂量为中度以上昏迷者首剂0.40.8mg静脉注射;以后0.41.2mg静脉滴注,1次/24h,病情稳定后1224h停药.若生命指征平稳,治疗反应良好时,意识状态应进行性好转;若无改善,应警惕预后险恶.(7)神经细胞保护剂:在病毒性脑炎的急性期,恢复期给予适当的神经细胞保护剂可减轻神经组织的损害,并促进其功能的恢复.目前国内常用的神经细胞保护剂主要有:脑细胞代谢活化剂,目

17、前常用的有胞磷胆碱,-氨酪酸,吡拉西坦,脑活素,醋谷胺等.钙通道拮抗剂:防止钙细胞内流,扩张脑血管,改善脑组织循环.目前临床上多使用氟桂利嗪,尼莫地平等进行治疗.神经生长促进因子:包括神经生长因子和成纤维细胞生长因子,目前国内缺少大样本临床使用的经验报告.神经节苷脂(GM):GM.是一种糖鞘脂,是哺乳动物细胞膜的组成成分,对神经系统的发育和再生起重要作用.目前GM.多由国外进口,价格昂贵,临床经验不多.维生素B族药物:维生素B.,B,B.:参与神经代谢,是传统的神经营养药物,且价格便宜,无不良反应,适宜较长时间使用.二,化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)简称化脑,

18、系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症.zJ,)L尤其是婴幼儿较常见.H瞄第22卷第l0期20o7年5月JApplClinPediatr,VoL22No.10,May.2007临床以发热,呕吐,头痛及精神改变等症状,脑膜刺激征和脑脊液改变为特征.自使用抗生素以来其病死率已由50%90%降至10%以下,但因致残率高,神经系统后遗症发生率占存活儿的1/3,因此仍是小儿严重感染性疾病之一.1.流行病学许多化脓菌都能引起脑膜炎.不同年代各种细菌在病因学上所占地位不同,也存在明显的地理差异.据美国资料.化脑的人群年发病率为1/万5/万;5岁以下小儿的年发病率达8.7/万,5岁以上者仅0.22/万;2岁以内发病

19、者约占本病的75%,高峰发病年龄为612个月.在我国.脑膜炎球菌,肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脑占d,JL化脑总数2/3以上.不同年龄&JL感染的致病菌也有很大差异.新生儿易发生肠道革兰阴性杆菌脑膜炎,其中大肠杆菌占第一位,其次为金黄色葡萄球菌,变形杆菌,铜绿假单胞菌,产气杆菌等.B溶血性链球菌B组所致者国外较多.细菌可通过多种途径抵达脑膜,但通常脑膜炎是由菌血症发展而来.细菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隐匿,繁殖,继而进入血流,直接抵达营养中枢神经系统的血管,或在该处形成局部血栓.并释放出细菌栓子到血液循环中.由于&JL防御和免疫功能均较成人弱,病原菌易通过血脑脊液屏障到达脑

20、膜引起化脑.2.临床表现d,JL呼吸道感染过程中,或不明原因突然发热,伴呕吐,头痛及精神改变时要警惕发生化脑.各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,可归纳为细菌感染引起的中毒症状,颅压增高及脑膜刺激症状.其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄.年长儿与成人的临床表现相似,发病急,突然高热,头痛,呕吐,食欲不振及精神萎靡等.婴幼儿症状一般较隐匿或不典型,由于前囟尚未闭合,骨缝可裂开,而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚,常先有呼吸系统或消化系统症状,如呕吐,腹泻,食欲减低,轻微咳嗽,然后出现发热及易激惹,烦躁不安,面色苍白,继之嗜睡,头后仰,感觉过敏,哭声尖锐,眼神发呆,双目凝视,有时用手打头,摇

21、头.新生儿特别是未成熟儿常起病隐匿,缺乏典型症状和体征.较常见的情况是婴儿出生时正常,数日后出现肌张力低下,少动,哭声微弱,吸吮力差,拒食,呕吐,黄疸,发绀,呼吸不规则等非特异症状,发热或有或无,重者体温不升.较少见的宫内感染出生时即可呈不可逆性休克或呼吸暂停,很快死亡.儿童时期化脑起病时神志一般清醒,病情进展可发生嗜睡,谵妄,惊厥和昏迷,颈项强直,克氏征与布氏征阳性.严重者在24h内即出现惊厥,昏迷.若未及时治疗,颈项强直加重头后仰,背肌僵硬甚至角弓反张.皮肤出血点多见于流脑,但肺炎链球菌,流感杆菌所致脑膜炎亦偶可见到川.出血点很快发展成瘀斑并伴休克者,通常是暴发型流脑.当有呼吸节律不整及异

22、常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状,并伴瞳孔改变时,提示脑水肿严重已引起脑疝.新生儿和小婴儿查体时多数仅见张力增高,而少有其他脑膜刺激征,前囟隆起亦出现较晚,极易误诊.唯有腰椎穿刺检查脑脊液才能确诊.化脑患儿白细胞总数及中性粒细胞明显增加,贫血常见?723?于流感杆菌脑膜炎.早期未用抗生素治疗者,血及脑脊液培养可得阳性结果,能帮助确定病原菌.脑脊液常规可见典型化脓性改变.其外观混浊或稀米汤样,压力增高.镜检白细胞甚多,每升可达数百至数万,其中以多核细胞为主.糖定量常<2mmol/L.蛋白定性试验多为强阳性,定量常在1g/L以上.将脑脊液离心沉淀,作涂片染色,常能见病原菌u,可作为早期选用抗生素治

23、疗的依据.一般的化脑不必常规进行头颅CT或MRI检查,当疑诊颅内有局限性脓肿,硬膜下积液或脑积水时可作此项检查.3.治疗(1)一般治疗:病室应空气流通,温度适宜.急性期患儿需严密守护观察,定期测呼吸,脉搏,血压,观察尿量,呼吸状况,瞳孔变化,以便及早发现休克与脑疝.化脑患儿急性期人量应控制在10001200mL/(In?d),即正常生理需要量的75%.既要保证患儿人量.又要避免输液量过多加重脑水肿.但对于并脱水者,应按损失量补充.否则影响脑灌注.监测血,尿渗透压可早期发现血管升压素分泌异常.此外加强支持疗法,必要时输血或血浆0(2)抗生素治疗:治疗化脑的关键是及时合理应用抗菌药物,而选择抗生素

24、的关键是明确病原菌并根据药物敏感试验决定.病原菌尚未明确之前可根据不同年龄,季节结合临床分析何种致病菌可能性大,选择l,2种有效抗生素.在流脑流行季节,年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致,若有瘀点,瘀斑则更可疑.可先用青霉素,氨苄西林,磺胺类药物治疗.病原菌未确定的散发病例,婴幼儿多选用三代头孢菌素,如头孢曲松,头孢噻肟.抗生素使用的剂量要足够,全部疗程均不减量.(3)糖皮质激素治疗:化脑患儿抗生素治疗时,当细菌被杀死或溶解后,释放出内毒素,肽聚糖等炎症因子,导致脑膜炎症一过性加重,易形成脑脊液循环通路的部分或完全梗阻及听力损伤等后遗症,因此在抗生素使用的同时必须用糖皮质激素.地塞米松在应

25、用抗生素前1530min或同时给予疗效更好,剂量0.40.6me,/(kg?d),分2,3次静脉注射,连用23d.三,结核性脑膜炎结核病目前仍是我国乃至全世界最重要的慢性传染病之一,其患病率和病死率仍高.结核性脑膜炎(结脑)是s,JL结核病中最严重的类型,好发于15岁小儿.早期发现及彻底治疗d,JL原发性结核病,可大大减少结脑的发生.结脑治疗过晚,不规则或病情较重,可出现脑积水,脑实质损害,脑梗死,脑软化及颅神经障碍等并发症.1.流行病学结核病的流行在世界上经历了20世纪6080年代的一个逐渐减少的时期后,自20世纪80年代中期又呈快速上升趋势,以至于WHO在1993年宣告”全球结核病处于紧急

26、状态”.当前全球有130万结核病儿童,每年40万50万儿童死于结核病.95%的结核病患者发生在发展中国家,世界上以东南亚和非洲结核病流行最为严重.我国从出生至14岁d,JL,肺结核患病率在1979年和1990年各为24.17/万和17.21/万,d,JL结脑患病率为0.06/万.北京籼翻IIl第22卷第l0期20o7年5月JApplClinPediatr,Vo1.22No.10,May.2007儿童医院19641977年随访的1180例结脑患儿,3岁以下占56.7%,其中半数在1岁以内,以冬春季发病较多.2.临床表现结脑患儿临床上主要表现为一般结核中毒症状和中枢神经系统受损症状.疾病早期患儿可

27、有发热,食欲减退,睡眠不安,烦躁好哭或精神呆滞,不喜游戏,年长儿可诉头痛,一般多轻微.12周后,头痛持续并加重,常出现呕吐,多为喷射性呕吐,易激惹,烦躁或嗜睡交替,可有惊厥发作,但发作后意识尚清,往往出现便秘伴舟状腹,此期患儿前囟饱满或膨隆,克氏征,布氏征及巴氏征阳性,浅反射一般减弱或消失,腱反射亢进,此外常出现肌肉震颤及皮肤红色划痕等,可出现颅神经麻痹,颅压增高和脑积水的症状,体征及偏瘫症状.若未及时治疗,以上症状逐渐加重,神志由意识朦胧,半昏迷而进入昏迷,阵挛性或强直性痉挛发作频繁,颅压增高及脑积水症状更加明显,可呈角弓反张,去脑或去皮层强直,终因伴呼吸和心血管运动中枢麻痹死亡.应注意,婴

28、幼儿结脑分期多不明显,前驱期短暂或缺如,可以惊厥为首发症状.有人统计128例小于6个月婴儿结脑的临床症状,就诊时已有67%发生惊厥,约1/3患儿惊厥发生在病程的3d内,其中10.9%以惊厥为首发症状.颅压增高症状因颅缝开裂,前囟未闭可暂时得到缓冲,呕吐发生率低,与较大年龄组相比,消化道症状中便秘不明显,多为腹泻;呼吸道症状突出,呼吸困难,喘憋较明显.脑脊液检查压力增高,也可因炎性黏连,椎管梗阻而压力降低.早期外观多为无色透明,而中期或晚期可为混浊,呈玻璃样,浅黄或橙黄色.65%的结脑患儿脑脊液标本静置24h,可有薄膜形成,典型的薄膜呈漏斗状,从液面中央倒置至试管底部,用它做涂片更易找到结核杆菌

29、.pH降低呈酸性.白细胞轻至中度增高(25500)10/L,约2/3病例自细胞为(100500).10/L,约5%病例超过100010./L.多数病例(约86%)以淋巴细胞占优势,但在急性期或恶化期中性粒细胞可占优势.一般经1周左右,转变为淋巴细胞占优势.偶见结脑患儿脑脊液白细胞数始终在正常范围.脑脊液蛋白增高在40300mg/L.北京儿童医院统计资料,40300mg/L占85.3%,大于300mg/L占5.1%,最高1例高达9g/L.蛋白水平显着增高多提示脑脊液循环发生障碍,脊髓蛛网膜炎性黏连,椎管梗阻.脑脊液糖水平降低,北京儿童医院的资料显示脑脊液糖2030mg/L占40.3%,低于20m

30、g/L占6.O%.氯化物降低占80.2%,氯化物降低较化脑明显.糖和氯化物同时降低是结脑的典型改变.头颅CT检查对结脑诊断有意义,北京儿童医院对50例结脑患儿做头颅CT检查发现,最常见的异常为脑积水(66%),其次为脑梗死(34%),脑萎缩(16%),脑水肿(12%),结核瘤(10%),钙化灶(8%)及硬膜下积液(4%),只有10%患儿无异常发现.3.治疗(1)一般疗法:必须严格执行下列各项措施:切断与开放性结核患者的接触;严格卧床休息,营养必须丰富,耐心喂养,保证人量,昏迷患儿应用鼻饲法,细心护理;最好能住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗.(2)抗结核药物

31、疗法:治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗).目前多采用链霉素(SM),异烟肼(INH),利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗.其中INH为主要药物,整个疗程自始至终应用.疗程1.01.5年,或脑脊液正常后不少于0.5年.SM:2030m(kg?d),肌注1次/d,最大量不超过750mg/a,12个月后根据病情改为隔日1次,总疗程3个月左右.需要进行电测听检测以防耳毒性.INH:1020ms/(kg?d),1次顿服,最大剂量不超过400mg/d,疗程1.01.5年.RFP:1015ms/(ks?d),最大量不超过450mg/a,疗程69个月,必要时1年.PZA:2030ms/

32、(kg?d),口服,最大量不超过1.5g/d,疗程36个月.乙硫异烟胺:1015ms/(kg?d),最大量不超过500mg/a,疗程6个月,一般为代替RFP或PZA.(3)激素疗法:治疗原则为必须与有效的抗结核药物同时应用,越早越好.由于激素有炎性反应,抗过敏,抗毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生,为配合抗结核药物的有效辅助疗法.激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已到脑膜脑炎型,极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及并结核瘤时,激素的效果不理想.激素的剂量和疗程要适中,泼尼松或泼尼松龙1.52.0mg/(kg?d),最大量不超过45mg/a;地

33、塞米松比泼尼松强5倍,故剂量为其1/5;氢化可的松在急性期可静脉滴注12周,5mg/(kg?d).激素于用药后46周后缓慢减量,根据病情在23个月内减完.(4)脑积水的治疗:脑积水的控制常为治疗中常见的问题,病程12周即可从临床诊断出脑积水.可经CT检查,侧脑室穿刺及引流证实.北京儿童医院病理证实的85例结脑并脑积水中,13%病程短于2周.根据作者对140例侧脑室穿刺及引流的经验,认识到及早控制脑积水非常重要.对脑积水的治疗除常规使用激素外,可采用以下措施:侧脑室穿刺:适用于急性脑积水,用其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时.持续引流时问l3周,一般做1,2次即可控制,引流量可达50200mL/

34、d.引流时应注意固定好侧脑室穿刺针,以免损伤脑组织,并经常观察脑脊液压力,防止压力过低引起脑出血.特别注意防止继发感染.对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用,而难于根本解决问题.高渗液应用:其作用原理为当静脉快速滴人高渗液后,由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用.常用的高渗液有甘露醇,山梨醇,500g/L葡萄糖或尿素和甘露醇混合液.1.01.5g/(kg?次),于30rain内快速静脉注射,必要时可2,3次/d.乙酰唑胺:为碳酸酐酶抑制剂,可能由于抑制脑室脉络丛碳酸酐酶的作用,从而使脑脊液生成减少,降低颅压,作用较慢.2040mr,/(kg?d),分2,3次口服,疗程宜长,可数周至

35、0.5年.配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用,以弥补二者不能长期应用的不足.对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时更为适用.其不良反应在较小婴儿可发生代谢性酸中毒,必要时可同时服用碳酸氢钠预防.少见的不良反应有血尿伴腹痛,停药后很快恢复.分流手术:如果由于脑底脑膜黏连梗阻致发生梗阻性脑积水时,以上疗法均难以奏效,长期应用侧脑室引流只可起到缓解症状籼啭刍第22卷第l02007年5月JApplClinPediatr,Vo1.22No.10,May.2007的作用,且难于长期坚持,此时在抗结核药物治疗,炎性反应基本被控制的情况下,可考虑采用脑室脑池分流术.北京儿童医院3例梗阻性脑积水患儿手术后效果

36、尚满意,其中1例死亡;2例存活,其中1例已存活达10余年.对症治疗:高热及惊厥不止时可用冬眠号或抗惊厥药物.为改善神经系统代谢过程可用谷氨酸,复合维生素B,维生素B:及大量维生素c等.多动者可加用盐酸苯海索2mg,2,3次/d,有肢体障碍,失语时,说明脑实质有病变,其中大部分为脑血管病变,早期应用血管扩张药物似有一定帮助.参考文献:1SejvarJJ.TheevolvingepidemiologyofviralencephalitisJ.Currot)inNeurol,2006,19(4):350357.j2jWangT,RumbaughJA,NathA.Virusesandthebrain:

37、FrominflammationtodementialJ1.c2inSci(),2006,110(4):393407.3胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学M.7版.北京:人民卫生出版社,2002:921925,991998.4陈宗波,范希文,董永绥.山东地区肠道病毒中枢神经系统感染187例分析J.中华儿科杂志,2003,41(3):199202,5盂淑珍,张鹤,徐凯丽,磁共振弥散加权成像在病毒性脑炎诊断中?725?的应用J.实用儿科临床杂志,2006,21(22):15701571.6陈宗波.人类肠道病毒7l型感染的研究J.中华儿科杂志,2005,43(6):428430.7陈宗波,方峰,董永绥

38、,等.逆转录多聚酶链反应对肠道病毒性脑膜炎,脑炎诊断价值探讨J.中国实用儿科杂志,1999,14(2):98101.8王海燕,王禹,邓范艳,等.静脉注射人血丙种球蛋白与阿昔洛韦联合治疗单纯疱疹病毒性脑炎疗效观察J.实用儿科临床杂志,2004,19(10):877878.9YaroS,LourdM,NaeeroB,eta1.TheepidemiologyofHaemophilusinfluenzaetypeBmeningitisinBurkinaFasoJ.PediatrInfectDisJ,2006,25(5):4l5419.10SahaSK,DarmstadtGL,YamanakaN,eta

39、1.Rapiddiagnosisofpneumococcalmeningitis:ImplicationsfortreatmentandmeasuringdiseaseburdenJ.PediatrInfectDisJ,2005,24(12):10931098.111lBlohmME,SchrotenH,HeusehA,eta1.AcutepurulentperiearditisinpneumoeoeealmeningitisJ./ntensCareMed,2005,31(8):1142.12ThwaiteE,MacmullenPriceJ,TranTH,eto1.SerialMRItodet

40、erminetheeffectofdexamethasoneonthecerebralpathologyoftuberculousmeningitis:AnobservationalstudyJ,LancetNeurol,2007,6(3):230236.(本文编辑:周=强)结核病诊断与治疗万朝敏(四川大学华西第二医院儿科,成都610041)DiagnosisandTreatmentofPediatricTuberculosisWANChaomin(DepartmentofPediatrics,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu6

41、10041,China)摘要:/bJL结核病与成人结核病在临床类型,诊断及治疗等方面均存在明显的差异,以原发型肺结核,血行播散性结核及肺外结核为多见./bJL结核病的诊断较困难,主要依据对流行病学资料,临床表现,结核菌素试验,胸部x片及结核杆菌检测等资料的综合分析作出诊断.4,JL暴露结核杆菌后可能进展为严重结核病,治疗包括潜伏结核感染和活动性结核病的治疗,在抗结核药物的应用中应掌握药物的剂量,疗程联合用药,同时注意检测药物的不良反应.实用n科临床杂志.2007.22(1o1:725728关键词:小儿;结核病;诊断;治疗中图分类号:R725.1文献标志码:A文章编号:1003515X(2007

42、)10072504结核病正在全世界范围内逐渐增加,WHO估计在20002020年,将有近10亿人新感染结核,其中2千万人将发展为结核病,350万人将死于结核病,由于儿童结核病的确诊十分困难,目前在世界范围内尚无关于儿童结核病流行病的确切估计数据,但随着成人结核病的增加,儿童结核病的增长速度更为明显,从占所有结核患者的5%发展到40%,且在儿童结核病中,多表现为严重结核(如结核性脑膜炎,血行播散性结核)和肺外结核,这些结核病病死率高,严重威胁儿童的生命健康./hAL结核病与成人结核病在发病,临床类型,诊断,治疗等诸多方面有很大差别,具有自己的特点,小儿对结核菌的感染多是第一次感染,与成人的再次感

43、染机体的反应不同.第一次受结核杆菌感染时,机体对结核菌既无免疫力也无过敏性,因此结核菌自由繁殖,称为原发感染.原发感染后导致结核菌在小儿体内活动,播散,同时还可造成感染后的全身播散.收稿日期:20070416.作者简介:万朝敏,女,教授,博士学位,博士生导师,发表论文30余篇研究方向为感染性疾病及循证儿科学.一,小儿接触结核杆菌后的表现形式小儿接触到结核杆菌后,有3种形式即结核暴露,结核感染和结核病.1.结核暴露是指小儿在近期与疑似或确诊具有传染性肺结核的成人或青少年有接触史,结核菌素试验阴性,胸部x片正常,且,bJL无结核病的症状和体征.在结核暴露的小儿中包括了部分结核感染的/bJL,因/b

44、JL在感染结核杆菌后,结核杆菌的迟发性高敏反应有一段时间,最长达3个月,故对结核暴露的/JL,临床医师不能在当时明确其是否已处在结核感染阶段,但在<5岁的J,JL,一些严重的结核病如结核性脑膜炎和粟粒性肺结核,可发生在结核菌素尚无反应的3个月内,即结核暴露后,很快发展为严重结核病,因此要重视小儿的结核暴露,特别是年龄小的婴幼儿.2.结核感染(又称潜伏结核感染)是指/bJL暴露于结核杆菌后,结核菌素试验阳性,但/bJL尚无结核病的症状和体征,胸部x片正常,肺实质或肺门淋巴结有纤维化的改变或钙化.结核感染后是否进展为结核病与宿主的免疫状态,年龄以及结核菌感染的数量及反应有关,其中年龄和免疫状态影响更大.未经治疗的/bJL结核感染,在12年进展为