老年髋部骨折术后谵妄的研究进展

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1、第 2 2 卷 第 4 期中国矫形外科杂志Vol. 22，No. 42 0 1 4 年 2 月Orthopedic Journal of ChinaFeb. 2014综述老年髋部骨折术后谵妄的研究进展张立智，张世民*( 同济大学附属杨浦医院骨科，上海市杨浦区中心医院，上海市腾越路 450 号 200090)关键词: 老年人，髋部骨折，手术，谵妄中图分类号:683 42文献标志码: A文章编号: 10058478( 2013) 04032404谵妄 ( delirium) 是注意力和认知功能的急性可逆性障碍，常见于身体衰退的老年人 Smith 等1 ( 2013) 对 1 077 例老年髋部骨折

2、患者研究发现，谵妄是术后最常见的并发症，发生率达 44% udolph等2 ( 2011) 对以往的研究文献进行综合分析后，发现老年髋部骨折术后谵妄的发生率在 35% 65% 之间 谵妄可由多种原因引起，常以意识状态的急性改变或反复波动 注意力缺损 思维紊乱和意识模糊为特征 谵妄延长了髋部骨折老年人术后的住院时间，增加了经济负担，影响治疗效果，增加并发症的发生率，严重者甚至危及患者生命1 发病机理谵妄的发病机理目前有神经递质学说 炎症学说和心理社会应激学说等 谵妄患者常存在脑氧化代谢的降低，乙酰胆碱合成减少; 同时谵妄患者血清中抗胆碱能物质活性增强，导致脑对炎性状态的调节能力下降 感染 创伤

3、手术等所致的炎症反应能引起炎性因子释放，多巴胺增加，乙酰胆碱水平降低，可激活内皮组织，导致凝血系统活化，微血栓形成，破坏血流 血脑屏障的破坏，可增强神经系统的炎症反应，导致缺血和神经元凋亡 炎性反应中小胶质细胞的过度活化还可致神经毒性反应，引起神经元损3伤 心理社会应激可激活交感神经系统和下丘脑垂体 肾上腺皮质轴，导致炎性细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多 多巴胺失衡 ( 过量) 是谵妄发病的重要神经递质因素，其他神经递质如去甲肾上腺素过量，N 乙酰 5 甲氧基色胺不足，5 羟色胺失调，DOI: 10. 3977 / j. issn. 10058478. 2013. 04. 08上海市卫生局局级

4、课题项目资助( 编号: 20124303) ; 上海市自然科学基金资助( 13Z 1439100)作者简介: 张立智，医学博士，主治医师，研究方向: 创伤骨科，( 电子信箱) zhanglizhi001 sohu com * 通讯作者: ( 电话 ) 021 65690520 678，( 电子信箱 ) shimin-chang11 aliyun. com以及与乙酰胆碱相互作用的药物，均可参与谵妄的病理发展过程2诊断谵妄诊断的主要依据是临床症状，应从询问病史，分析疾病治疗史，进行体格和神经系统检查入手 用于谵妄诊断的标准很多，如简易智能状态检查 ( MMSE) ，美国精神病学会第 4 版 精神病

5、诊断与统计手册 的标准 ( DSM IV T ) ，谵妄的意识状态评估法 ( confusion assessment method，CAM) ，谵妄评定量表 ( D S 98) ，谵妄观察量表 ( DOS) ，老年住院患者行为观察量表 ( GIP) 等目前最常用的是美国精神病学会 DSM 诊断标准，包括三方面: ( 1) 注意力的集中 持续和转移能力降低; ( 2) 认知改变或知觉紊乱在短期内发展并且病程波动，且不能被先前的或进展的痴呆所解释; ( 3) 能证实这种改变不是对一般医疗条件的生理反应 目前广泛采用的诊断工具是 CAM 在 CAM 诊断法则中强调急性起病伴病程波动和注意力缺陷两者

6、同时存在，同时强调合并有思维紊乱或者意识水平变化方面的特征根据精神运动的症状可将谵妄分为三种: 活动亢进型，活动抑制型，混合型 Slor 等4 认为，活动亢进型和活动抑制型谵妄在患者预后和病变特征等方面并没有明显差别3 危险因素谵妄发生的因素多种多样 对于老年髋部骨折手术病人，谵妄的发生与术前 术中及术后的易患因素和促发因素有关 表 1 列出了与谵妄发生有关的各种危险因素3. 1术前存在的因素Lee HB 等5 ( 2011) 研究 726 例老年髋部骨折患者，发现如果术前存在痴呆，术后发生谵妄比率很324第 2 2 卷 第 4 期中国矫形外科杂志Vol. 22，No. 42 0 1 4 年

7、2 月Orthopedic Journal of ChinaFeb. 2014高; 在没有痴呆的患者中，高龄 男性 肥胖 更多的合并疾病 手术时间超过 2 h 等是独立危险因素;而在痴呆的患者中，从急诊到手术室时间延长是谵妄的独立危险因素; 痴呆是谵妄病程延长 ( 4 周) 的主要危险因素6 Lee 等7 ( 2011) 研究发现，高龄急诊入院手术 APACHE ( 急性生理与慢性健康评分表) 评分高或 MMSE 评分低，是发生谵妄的高危因素; 关节置换术相对于内固定术的患者更易发声谵妄; 患者躯体疾病的严重程度，认知或感觉障碍的发生程度，前驱期行为和精神改变，都与谵妄紧密相关; 结合临床观察

8、，C 反应蛋白可能对预测谵妄有一定价值 Brown 等8 研究 389 例老年髋部骨折患者，发现术前活动能力，ASA 评分与术后谵妄的发生紧密相关 Vochteloo 等报道了一种预测谵妄风险的评分方法 D 评分 ( 详见表 2) ，Moerman 等9 将其应用于 378 例老年髋部骨折患者，发现高 D 评分 男性10转子间骨折是发生谵妄的独立危险因素 Nie 等 对 123 例中国老年髋部骨折患者进行研究，发现疼痛术前认知障碍是主要危险因素，而谵妄与患者受教育的程度，手术类型无明显的统计学相关性表 1 老年髋部骨折术后谵妄的易患因素和促发因素项目易患因素和促发因素一般易患因素高龄，男性，骨

9、折前的活动状态差，生活不能自理等生活因素吸烟，酗酒，睡眠失调等水电解质 代谢紊乱脱水，Na + K + 等电解质或葡萄糖代谢紊乱等低氧血症贫血，血氧饱和度低，术中失血等营养状态营养不良，低蛋白血症和体重指数异常等疼痛不予止痛，镇痛不全精神疾病心理障碍 认知障碍或感觉障碍，存在其他精神病理症状，如谵妄 痴呆和痴呆的程度，焦虑，抑郁，急性中风等使用精神药物苯二氮卓类药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱能作用的药物躯体疾病患者术前触觉减退 听力障碍，感染，糖尿病，动脉粥样硬化，颅内血管病变，充血性心力衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，外周血管病变，心房纤颤等环境因素进入 ICU，生理限制，使用导尿管等医源性因素输

10、液量过多，医源性并发症等评分系统APACHE 评分高，MMSE 评分低，ASA2， D 评分5，NEECHAM( 意识障碍表) 评分 25 等手术过程急诊入院手术，术前等待时间长，手术时间长，失血，低血压，休克等麻醉过程麻醉深度，周围神经阻滞方式，镇静方式等表 2老年髋部骨折术后谵妄的风险评估谵妄的易患因素计分1以前住院时发生过谵妄52患有老年痴呆53画钟实验( 在钟面上画出 12 点)存在小错误1错误很多，难以辨认; 或不能完成24 年龄70 85 岁185 岁25听力损害( 不能听到讲话)16视力损害( 视野 40% )17日常活动困难室内活动需要帮助，或需要帮助准备饮食0 5需要进行个人

11、护理0 58使用海洛因 美沙酮或吗啡29每日饮用含酒精饮料 4 瓶及以上2总分: 5 分为高风险325第 2 2 卷 第 4 期中国矫形外科杂志Vol. 22，No. 42 0 1 4 年 2 月Orthopedic Journal of ChinaFeb. 20143. 2 术中的危险因素术前贫血 术中失血量过多与谵妄发生密切相11研究 1 262 例老年髋部骨折患者，关 Vochteloo 等发现贫血是术后预后不良的独立危险因素，而输血与术后 3 个月内患者的死亡率呈负相关骨科医生往往认为全麻更易导致老年髋部骨折患者术后发生谵妄，也有研究显示全麻术后谵妄发生的趋势可能增高，然而在系统性回顾

12、的 Meta 分析中，谵妄的发生在全身和局部麻醉 2 种方式中并没有明显的统计学差异 全麻可能提高了术后发生认知功能障碍风险，但并没有增加谵妄的发生率控制麻醉深度和应用髂筋膜腔阻滞有利于预防谵妄 无论是在全麻，还是在脊髓麻醉过程中，将麻醉的深度控制在较浅的水平，能降低术后谵妄的发生12Sieber 等对 114 例老年髋部骨折患者，进行双率盲随机对照试验，发现相对于深麻醉，术中浅麻醉能减少 50%13对 21 项随机对的谵妄发生率 ashiq 等照试验研究 ( 共 1 422 例患者) 进行系统回顾，发现在辅助应用的多种外周神经阻滞方法中，髂筋膜阻滞是一种很有潜力的预防方法 对高风险患者髂筋膜

13、阻滞可能并不能降低术后谵妄发生，但对中度风险患者可以降低谵妄发生率3. 3术后因素多重用药是发生术后谵妄的一个重要危险因素，特定种类的镇静 镇痛药物能增加该病的发生风险如苯海拉明，是一种抗胆碱能 抗组胺的镇静药，可增加术后谵妄发生的风险; 同样鸦片类镇痛药也可促进谵妄发生老年髋部骨折术后疼痛和低氧都是谵妄发生的主要危险因素，术后不予镇痛或镇痛不全均能诱发谵妄的发生 系统回顾研究显示，常用镇痛药哌替啶 ( 度冷丁) 相对于其他鸦片制剂有更强的抗胆碱作用，更易引起谵妄的发生 谵妄常发生于术后 2 5 d，术后镇痛方式 ( 如静脉或硬膜外镇痛) 与谵妄的发生没有明显的关系 如术后镇痛过度，离床活动延

14、迟 术后尿潴留 排尿障碍及其引起的进一步疼痛，使谵妄的发生风险提高 另外，疼痛影响术后患者的睡眠，致使患者睡眠周期紊乱，也能促使谵妄发生 术后患者疼痛不敢用力呼吸，常发生低氧血症; 术后贫血或输液过量也可进一步加重低氧，低血氧可降低乙酰胆碱的水平，也能促进老年人谵妄的发生4预防谵妄是一种多因素的异质性疾病，应从多方面着手预防，积极纠正谵妄发生的危险因素 ( 1) 应特别注意高危人群 ( 如高龄，存在认知缺陷 /痴呆，或其他严重内科合并症) ，进行风险评估; ( 2) 手术前应最大程度改善病人的全身情况，包括治疗贫血 低蛋白血症 代谢异常 低氧 脱水 电解质紊乱 心力衰竭和感染等，加强营养及个体

15、化护理; ( 3) 手术中应维持充足的氧供，减少出血，及时补充血容量，维持正常血压和水 电解质平衡，注意控制麻醉的深度，可联合髂筋膜阻滞，尽量少用或不用中枢性抗胆碱能药物; ( 4) 手术后应积极有效的给予镇痛，避免应用杜冷丁，保证患者有充足的睡眠，早期活动，及早处理各种外科并发症多学科合作及联合多种措施在谵妄预防中已取得14，初步成功有望降低谵妄总体发生率近年国外研究报道，骨科和老年科联合治疗老年髋部骨折能有效地降低谵妄的发病率及其引起的并发症 这些老年科专家经过严格的内科学 老年病学和精神卫生 /老年15Folbert 等研究显示，麻醉精神病学等专业训练科 创伤骨科与老年病科合作，在关注骨

16、折手术的同时，同样关注老年疾病的特点，能有效改善患者的短期预后 可见，老年髋部骨折的治疗不单纯是骨折的治疗，了解老年疾病的特征，具有多学科疾病的临床知识和经验，在老年髋部骨折术后谵妄的预防和治疗16中将发挥重要作用目前并无有效的药物可以预防谵妄 氟哌啶醇可降低谵妄发生的严重程度并缩短病程，但 Vochteloo17在 378 例患者中进行的一项对照研究显示，对等173 例有高度风险的患者 ( D 评分高于 5 分) ，预防性应用氟哌啶醇，并不能减少谵妄的发生率5治疗一旦确诊谵妄的发生，治疗上除了前面讨论的支持性和预防性措施外，首先要尽可能找到原发病因，去除病因 多数谵妄患者存在联合病因，医生应

17、关注最可能的和根本的病因，及时对症处理非药物方法是谵妄治疗的一线措施 包括密切观察病情变化，注意呼吸道通畅，足够的营养，纠正水电解质紊乱，纠正贫血和低白蛋白血症，避免误吸，鼓励早期活动，保证充足睡眠和精神支持等 环境管理在谵妄治疗中也起着重要作用，包括提供安静舒适的环境，家人的参与和支持，使用家里熟悉的物品，限制人员和房间变化，使用日历和时钟，鼓励正常的睡眠 觉醒周期，以及保持日常便利的活动 使用束带约束肢体活动可避免患者自伤或伤及他人，预防拔出重要的导管等装置，但应用不当也可成为不利的刺激或损伤当非药物疗法效果不佳，谵妄危及患者生命，或者由谵妄引起的无意识活动干扰了重要治疗措施如机326第

18、2 2 卷 第 4 期中国矫形外科杂志Vol. 22，No. 42 0 1 4 年 2 月Orthopedic Journal of ChinaFeb. 2014械通气等，或可能出现其他一些危及生命的情况时，应当考虑加用药物治疗措施 对谵妄进行药物治疗的目的是镇静 方便护理，控制精神症状 改善睡眠使用抗精神病药物应谨慎，它可增高心源性猝死的概率，还可引起心脏 QT 间期延长，锥体外系等疾病症状 如精神症状严重必须采用药物治疗，所用药物剂量应低于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物 首选短期应用氟哌啶醇或奥氮平，氟哌啶醇小剂量起始 0. 25 2 mg，根据症状

19、严重程度逐渐加量，必要时每 2 4 h 1 次 巴比妥可能会加重患者的意识障碍，应谨慎使用 尽管有报道应用胆碱酯酶抑制剂治疗谵妄，但效果仍有待进一步观察6小结谵妄是老年髋部骨折患者术后常见的并发症，是一种注意和认知功能的急性障碍 一旦确诊，首选非药物治疗，尽可能寻找并去除可能的原发病因，如贫血 低蛋白血症 电解质紊乱等; 如必须应用药物治疗，首选短期 小剂量的氟哌啶醇 创伤骨科与老年科 麻醉科的多学科合作，在老年髋部骨折术后谵妄6的预防及治疗中，发挥着积极的作用参考文献:1 Smith T，Hameed Y，Cross J，et al Assessment of people with cog

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