我国常用个护理诊断

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1、我 国 常 用 2 0 个 护 理 诊 断 / 问 题 介 绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。相关因素 ：1. 与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、 腹泻等。2. 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼 吸困难有关、与尿失禁有关。3. 与焦虑或恐惧有关；4. 与环境改变有关；5. 与治疗有关；6. 与持续输液有关。预期目标 ：1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施 ：1. 安排有助于睡眠和休息

2、的环境，如：2. （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。3. （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。4. （3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。5. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。6. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。7. 有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。8. 提供促进睡眠的措施，如：9. （1）睡前减少活动量。10. （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。11. （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。12. （4）给以止痛措施和舒适的体位。13. （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。14. （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的

3、深呼吸，全身肌肉放松疗15. 限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁16. 遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。17. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施） 。 躯体移动障碍定义 ：个体独立移动躯体的能力受限。依据：1. 不能有目的地移动躯体。2. 强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素 ：1. 与体力和耐力降低有关。2. 与疼痛和不适有关。3. 与意识障碍有关。4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5. 与骨折有关。6. 与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有 关）预期目标 ：1. 病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.

4、 病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排 便正常。3. 病人在帮助下可以进行活动。4. 病人能独立进行躯体活动。护理措施：1. 评估病人躯体移动障碍的程度。2. 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3. 指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。4. 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5. 在移动病人时保证病人的安全。6. 预防不活动的并发症，如：7. （1）保持肢体功能位。8. （2）协助病人经常翻身，更换体位。9. （3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。10. （4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。11. （5）鼓励卧床病人

5、清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。12. （6）采用预防便秘的措施 （充足的液体量， 多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。13. 指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。14. 病人（家属）能复述皮肤自护的方法。15. 病人不发生皮肤损伤。 相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。 清理呼吸道无效定义 ：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状 态。依据：1. 痰液不易咳出甚至无法咳出。2. 听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3. 可伴有紫绀、呼吸困难等表现。相关因素 ：1. 与痰液粘稠有关。2. 与痰量多有关。3. 与身体虚弱或疲乏有关。4. 与气管插管（气

6、管切开使用呼吸机）有关。5. 与限制咳嗽疼痛有关。6. 与昏迷有关。预期目标 ：1. 病人掌握了有效咳痰的方法。2. 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3. 紫绀、呼吸困难等表现减轻。4. 没有因痰液阻塞而发生窒息。护理措施：1. 观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的 变化情况。2. 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸 道阻塞情况发生。3. 嘱患者每 2-4 小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背 部叩击。4. 教给病人有效咳嗽的方法， 具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位， 先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽， 将痰从深部咳

7、出。5. 保持病室清洁，维持室湿在 18-22 ，湿度在 50-60%。6. 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛 部位如腹部伤口。7. 有大量脓液的患者应做好体位引流，每日 1-3 次，每次 15 分钟，体 位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8. 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。9. 对于痰液粘稠的患者：10. （1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在 1500ml 以上11. （2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。疼痛定义 ：个体经受或叙述有严重不适的感觉。依据 ：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表

8、情、烦躁不安、活动受限或保 护性体位。相关因素：1. 与组织创伤有关。2. 与组织炎症有关。3. 与组织缺血、缺氧有关。4. 与体位不适有关。5. 与卧床过久有关。6. 与局部受压有关。7. 与化学物质刺激有关。8. 与晚期癌症有关。预期目标：1. 主诉疼痛消除或减轻。2. 能运用有效方法消除或减轻疼痛。护理措施：1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因 素。2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。3. 调整舒适的体位。4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏导。7. 指

9、导病人应用松驰疗法。体温升高定义 ：机体体温高于正常范围。依据 ：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。相关因素：1. 与感染有关。2. 与无菌性组织损伤有关。3. 与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。4. 与体温调节中枢功能失调有关。注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导 致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕） 障碍确定出护理诊断名称， “体温过高”作为相关因素陈述。 预期目标：1. 体温不超过 38.5 。2. 病人自述舒适感增加。护理措施：1. 卧床休息。2. 定时测量并记录体温3. 保

10、持室内通风，室温在 18-22，湿度在 50-70%。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质 饮食。5. 鼓励病人多饮水或饮料。6. 体温超过 38.5 时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒 清擦浴、冰水灌肠， 小儿用 75%安乃近溶液滴鼻等， 降温后半小时测 量体温 1 次。7. 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8. 出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9. 衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11. 高热患者予吸氧。便秘定义： 个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。依据：1. 大便

11、次数减少。2. 粪便干、硬。3. 左下腹部能触及包块。4. 与排便时费力、疼痛。相关因素：1. 与液体摄入不足有关。2. 与摄入纤维素不足有关。3. 与长期卧床有关。4. 与排便环境有关。5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。6. 与长期使用缓泻剂有关。预期目标：1. 主诉便秘症状减轻或消失。2. 建立定时排便习惯。护理措施：1. 饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。2. 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3. 为卧床病人创造良好的排便环境。4. 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。6. 督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。7. 指导病人养

12、成定时排便的习惯。8. 对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴 15 分钟，或肛门处涂润滑 剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足定义： 个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。依据：1. 体重低于标准体重的 20%以上。（男性标准体重 （Kg）=身高（cm-100， 女性标准体重（ Kg）=身高（ cm-105，）。2. 食物摄入绝对或相对不足。3. 三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的 60%。4. 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。5. 存在吸收障碍。相关因素：1. 与机体代谢增高有关， （如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢

13、等） ，根 据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2. 与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃 肠手术后。3. 与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形 成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难 有关）。4. 与缺乏正确的营养知识有关。5. 与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适 状态时。6. 与偏食有关。7. 与节食或神经性厌食有关。8. 与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊 娠有关、与哺乳有关） 。预期目标：1. 能说出导致营养不足发生的原因2. 能摄入足够的营养素。3. 营养状态有所恢复

14、，表现在 。 护理措施：1. 将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。2. 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。3. 了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4. 尽量选择适合病人口味的食物。5. 为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单 位上的血迹、排泄物 、分泌物等。6. 协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7. 协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。8. 进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位 15-30 分钟。9. 进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休 息。10. 必要时鼓励病人少量多餐。11. 根据病人所需，设计合理

15、的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入 量。12. 对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。13. 对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。14. 注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15. 向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险 定义：个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害危险状 态。相关因素：1. 与头晕眩晕有关。2. 与疲乏、无力有关。3. 与意识改变有关。4. 与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）5. 与平衡障碍有关。6. 与肢体活动障碍有关。7. 与缺乏防护知识有关。8. 与癫痫有关。9. 与精神障碍有关。预期目标：1.

16、 病人及家属能描述潜在的危险因素。2. 病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3. 病人不发生意外受伤。护理措施：1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼 系统。2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6. 病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。7. 对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8. 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9. 给病人加床档、防止坠床。10. 给病人运用保

17、护性约束。11. 督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。12. 功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/ 日，分/ 次。13. 观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14. 病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。 有废用综合症的危险 定义：由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动， 病人处于骨骼、 肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。 相关因素：1. 与重度营养不良有关。2. 与无力活动有关。3. 与长期卧床有关。4. 与活动减少有关。5. 与缺乏正确训练有关。6. 与瘫痪有关。7. 与剧痛有关。8. 与限制活动有关9. 与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕

18、）有关。预期目标：1. 病人能说出废用后果。2. 病人能正确使用康复训练器具。3. 病人显示主动进行康复训练。4. 病人不出现废用综合征。护理措施：1. 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2. 向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3. 计划并指导病人主动运动。4. 鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。5. 经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6. 保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7. 必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8. 经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。 口腔粘膜改变定义： 指个体口腔粘膜组

19、织已发生破损。依据：1. 口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2. 主诉口腔内疼痛不适。相关因素：1. 与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。2. 与禁食有关。3. 与感染（发烧）有关。4. 与唾液分泌减少有关。5. 与张口呼吸有关。6. 与化学损伤有关（服毒、刺激性药品） 。7. 与头颈部放射性治疗有关。预期目标：1. 病人主诉疼痛（不适）或减轻（消失） 。2. 口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3. 口腔粘膜组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4. 病人（家属）能列举 2 种以上清洁口腔的方法。护理措施：1. 观察并记录病人的牙齿、牙龈、

20、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾 液值的变化，需要时做咽拭子培养。2. 给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、 清洁、漱口冲洗等不同方式。 ）3. 粘膜破溃者，根据唾液不同 PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的 漱口液含漱。4. 进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5. 提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。6. 向病人介绍口腔卫生保健知识。有口腔粘膜改变的危险定义： 个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险。 预期目标：1. 病人能积极配合口腔清洁护理。2. 病人能说出 2 种以上预防口腔粘膜改变的方法。3. 病人口腔粘膜组织维持正常状态。 护理措施：1. 向病人及家属讲解

21、引起口腔粘膜组织改变的危险因素。2. 具体介绍消除危险因素的有效措施。 注：其余内容可参考“口腔粘膜改变”的护理措施。 活动无耐力定义： 个体无足够的能量耐受或完成日常生活。依据：1. 自诉疲乏或软弱无力。2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素：1. 与氧供不足有关的因素：心力衰竭、 COPD、贫血、心肌梗塞。2. 与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3. 与长期卧床有关。4. 与营养不良有关。5. 与过度肥胖有关6. 与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第 1、2 两种相关因素需具体化，例如：活 动无

22、耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关） 。预期目标：活动耐力提高。护理措施：1. 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。2. 合理安排活动计划。3. 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。测量休息时的脉搏。在活动中和活动后即刻测量脉搏。活动后 3 分钟测脉搏。告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。A活动中脉搏增快：脉率 112次/ 分，脉搏不规律。B活动后 3 分钟的脉率比休息时脉率快 6 次以上，呼吸困难，胸痛、心 悸，感到活动后疲劳。语言沟通障碍定义： 个体不能与他人进行正常的语言交流。依据：1. 说话或发音困难。2. 严重口吃。3. 听力下降或丧失。4.

23、不会使用、不理解通用的语言。相关因素：1. 与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2. 与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3. 与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4. 与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5. 与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6. 与听力障碍有关。预期目标：建立一种有效的交流方式。护理措施：1. 评估语言沟通障碍的程度。2. 确认可以使用的交流方式：3. 对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进 行交流。对于无精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安 慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一

24、种能够相互理解的交流方式。 焦虑定义： 病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产 生的一种体验。依据：1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺 乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激 动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中， 对周围不注意， 思维中断或不愿意面对现实等。3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手 脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、 呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐 立不安等表现。相关因素：1. 与预感到个体健康

25、受到威胁有关。2. 与手术检查有关。3. 与诊断不明（预后不清）有关。4. 与不适应环境有关。5. 与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关） 。6. 与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。7. 与经济困难有关。8. 与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对 人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供 护理帮助。预期目标：1. 能说出引起焦虑的原因及看我具体表现。2. 能运用应对焦虑的有效方法。3. 焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。护理措施：1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表 现，并对其焦虑

26、程度做出评价。2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。3. 允许病人来回踱步苛哭泣。4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的 治疗性联系。6. 创造安静、无刺激的环境。7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。恐惧定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心 理体验。依据：1. 自诉有恐慌、惊

27、惧、心神不安。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3. 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。4. 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、 血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易 激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、 胃肠活动减退、厌食等。相关因素：1. 与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到 害怕。2. 与检查（手术）有关。3. 与对疾病诊断，预后效果有关。4. 与和陌生人相处有关， 如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感 到害怕。5. 有的病人惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。6. 与死亡威胁有关。预期目标：1.

28、病人能说出引起恐惧原因。2. 病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法。3. 病人的恐惧感减轻，恐惧行为表现和体征减少。护理措施：1. 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因2. 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。3. 充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。4. 尽量避免患者接触到抢救或危重病人。5. 家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理， 如陪伴转移注意 力的交谈，适当的按摩等。6. 儿童患者可请父母适当陪伴。7. 根据病人兴趣和可能， 鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活 动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。8. 鼓励病人参

29、加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。9. 对患者的进步及时给予肯定和鼓励。 注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、 野兽动物黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了，而焦虑则是 对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感， 恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、 颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加， 而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕 性增高，可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，但焦虑者则表现 为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和 主动出击。潜在并发症（ Po

30、tential Complication 简称 P、 C）概念： 是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是 需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的各系统常见的并发症：1. 心血管系统常见的并发症：2. 心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心脏 骤停 出血 栓塞3. 高血压危象4. 呼吸系统常见的并发症：5. 呼吸衰竭 气胸 肺性脑病 咯血再咯血 窒息 感染6. 消化系统常见的并发症：7. 消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 电解质紊 乱8. 神经系统常见的并发症：9. 颅内高压 脑出血 惊劂发作 脑水肿 感染 窒息10. 泌 尿系统

31、常见的并发症：11. 急性肾衰 尿潴留 水电解质酸碱平衡失调 感染 出 血再出血12. 生 殖系统常见的并发症：13. 产前出血 早产 胎儿窘迫 产后出血 妊娠合并高血压 综合征 产褥感染14. 血 液系统常见的并发症：15. 出血 感染 贫血16. 肌肉骨骼系统常见的并发症：17. 病理性骨折 废用综合征 下肢静脉血栓形成 微循环障碍18. 内 分泌系统常见的并发症：19. 甲亢危象 低血糖反应 酮症酸中毒 电解质紊乱 低 钙血症20. 免疫系统常见的并发症：21. 感染 过敏反应22. 药物治疗的常见并发症：23. 抗凝血治疗的副作用 出血 抗肿瘤治疗的副作用 化疗 药物副作用 抗心律失常

32、治疗的副作用 洋地黄中毒 注：此合作性问题的陈述方式可写明相关因素，如 PC：出血与抗凝 血治疗有关。12. 与手术有关的常见并发症： ：13. 切口裂开 切口感染 肺不张 失血术后休克 举例说明：一、潜在并发症：心律失常护理措施：1. 采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率节 律、心悸胸痛晕劂、低血压。2. 及时发现与识别常见心律失常的心电图形。3. 准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护 仪。4. 严重心律失常应及时报告医生给予处理。5. 必要时给予氧气吸入。6. 监测电解质及氧饱和度的情况。7. 监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。二、潜在并发症：

33、消化道出血 / 再出血护理措施：1. 严密观察呕血与黑便的发生（变化） ，并记录其与性质，监测脉 搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需 10-15 分钟测量一 次。2. 绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3. 合理饮食：4. 对少量出血无呕吐， 临床表现无明显活动出血者， 可选用温凉、 清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为 软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮 食。5. 指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料 或硬食，如浓茶、咖啡等。6. 患者呕血、 黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病 人，让其安静。7. 维持静脉通道通

34、畅。8. 遵医嘱应用止血剂或输血。9. 给予患者舒适体位。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征护理措施：1. 严密监测血压、尿常规及 24 小时出入量。2. 每日监测体重，监测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情 况。3. 观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的 进展情况。4. 根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5. 在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食6. 保持休养环境安静、空气流通。7. 监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8. 注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等情况。9. 按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临 床效果。10. 根据病人兴趣，鼓励病

35、人增加松驰的活动，如听音乐，看电视， 读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒护理措施：1. 给药时间、剂量准确。2. 应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当 HR60次/ 分，禁止给 药。3. 观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。4. 监测血钾、血药浓度。5. 避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素） 。6. 了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱，心肌 严重损伤、低钾低镁、缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性降 低，易中毒）。7. 如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。8. 嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。五、感染的危险定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态。相关因素：

36、1. 与皮肤破损有关。2. 与静脉留置管有关。3. 与分泌物排出不畅有关。4. 与长期卧床有关。5. 与留置尿管有关。注：“有感染的危险” 与“潜在并发症： 感染”的根本区别在于：“有 感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内， 通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。预期目标：1. 病人能复述感染的危险因素。护理措施：1. 严格执行无菌操作技术。2. 监测体温每四小时 1 次。3. 严格观察与感染相关的早期征象。4. 近需要进行保护性隔离。5. 限制探视人数。6. 鼓励病人进食营养丰富的饮食。7. 加强静脉通道及各种形式引流管的护理。8. 向病人讲解导致感染发生的危险因素， 指导病人掌握预防感染的 措施。9. 按医嘱使用抗菌素。 注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于 1998 年 6 月 16 日 成立了全国护理诊断问题研究小组，现将首次经讨论研究通过的 20 个护理诊断 / 问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施介绍 给大家，谨供参考使用。