临床执业医师考试血液系统考点：出血性疾病

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1、临床执业医师考试血液系统考点：出血性疾病止血机制(1) 血管因素：当血管受损时，最早通过血管收缩促进止血。(2) 血小板因素：当血管受损时，血小板黏附，形成血小板血栓，从而暂时止血。(3) 凝血因素：纤维蛋白血栓，达到永久止血。凝血机制凝血因子凝血因子中文名称 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 ( 组织凝血激酶 ) 钙离子 前加速素 前转变素 抗血友病球蛋白 血浆凝血活酶成分 斯多特 - 拍劳因子 血浆凝血激酶前质 接触因子 纤维蛋白稳定因子凝血过程1) 凝血活酶生成阶段： 又分为外源性和内源性两种途径， 结果形成凝血活酶，即钙离子 (Ca2+) 、激活的因子 (F a) 、 FV 和 PF3

2、形成的复合物。2) 凝血酶生成阶段：结果形成凝血酶。3) 纤维蛋白生成阶段：结果形成纤维蛋白。凝血过程的三个阶段简图抗凝和纤维蛋白溶解机制(1) 抗凝系统1) 抗凝血酶 (AT) ：起主要作用的是 AT-，主要功能是灭活 Fa 和凝血酶，其抗凝活性与肝素密切相关。2) 肝素：其作用与 AT-密切相关3) 蛋白 C(PC)系统4) 组织因子途径抑制物 (TFPI)(2) 纤溶系统1) 促进纤溶：纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂、尿激酶型纤溶酶原激活剂等，有促进纤溶的作用。2) 纤溶酶相关抑制物： 2- 纤溶酶抑制剂 ( 2PI) 、2 抗纤溶酶及 1 抗胰蛋白酶等，有抑制纤溶的作用。发病机制分类1

3、. 血管壁功能异常(1) 遗传性：家族性单纯性紫癜(2) 获得性：感染、化学物质、药物、过敏性紫癜、单纯性紫癜2. 血小板异常(1) 血小板减少：生成减少：再生障碍性贫血、白血病 ; 破坏过多：特发性血小板减少性紫癜 ; 消耗过多： DIC; 血小板分布异常：脾大等。(2) 血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。(3) 血小板功能缺陷：血小板无力症、尿毒症。3. 凝血异常：血友病、严重肝病、维生素 K 缺乏、 DIC4. 抗凝物质增多或纤溶亢进5. 复合型止血机制异常：血友病、 DIC实验室检查1. 束臂试验：正常人不超过 10 个出血点 ; 超过 10 个出血点为异

4、常。临床意义：束臂试验阳性者可见于：血小板减少血小板功能异常血管壁病变：过敏性紫癜其他：血管性血友病2. 出血时间 (BT) ：超过 9 分钟为异常3. 血小板计数：正常参考值 (100 300) 109/L血小板 100 109/L 为血小板减少 ;血小板 50109/L 时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血;血小板 20109/L 时，可有自发出血。4. 血块回缩试验：血液凝固后 1/2 1 小时血块开始回缩，于 24小时回缩完全。血块回缩不良见于：血小板减少 ;血小板功能异常 ;凝血因子缺乏 ;纤溶亢进者。5. 试管法凝血时间 (CT) ：正常参考值 412 分;12分为低凝。临床意义

5、： CT 延长见于：血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏时 ; 抗凝物质增多时 ; 抗凝药物，如肝素等的应用时。CT缩短见于：高凝状态 ; 血栓性疾病。6. 激活的部分凝血活酶时间 (APTT)：正常参考值 30 45 秒，与正常对照相差 10 秒以上为异常。临床意义APTT缩短见于： DIC 早期、妊娠高血压综合征高凝状态。APTT延长见于：因子、缺乏慢性肝病、维生素K 缺乏、 DIC、纤溶亢进 ;抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。7. 凝血酶原时间 (PT) ：正常参考值为 1113 秒，与正常对照相差 3 秒以上有临床意义 ; 国际标准化比值 (INR) 为 0.8

6、 1.2 。临床意义PT 缩短见于：口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。 PT 延长见于：先天性凝血因子、缺乏和纤维蛋白原缺乏症 ; 慢性肝病、维生素 K 缺乏、纤溶亢进、 DIC 后期可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR 达到 2.0 3.0 为宜。8. 血浆纤维蛋白原(1) 正常参考值： 24g/L 。(2) 临床意义：增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿热、急性肾小球肾炎、肾病综合征、烧伤、休克、大手术、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等及血栓前状态、部分老年人等 ;减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。9. 凝血酶时间 (TT) ：正常参考值 1618 秒，较正

7、常对照延长 3秒以上有临床意义。临床意义：TT延长见于：抗凝血酶 (AT ) 活性明显增高 ; 肝素样物质增多 ; 纤维蛋白 ( 原) 降解产物 (FDP)增多 ; 异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症。10. 血浆鱼精蛋白副凝固试验 (3P 试验 ) ：正常人应为阴性。临床意义：是诊断 DIC 筛选指标之一。11.D- 二聚体临床意义： DIC 患者的血浆 D-二聚体显著增高， 而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。过敏性紫癜常见病因1. 感染：细菌、病毒、如寄生虫感染。2. 食物：系人体对异性蛋白过敏所致。3. 药物：抗生素类、解热镇痛药、磺胺类、阿托品、异

8、烟肼4. 其他：花粉、尘埃发病机制是一种常见的血管变态反应性出血性疾病( 血管壁功能异常所致的出血性疾病 ) 。它是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血和水肿。临床上以皮肤紫癜最多见，可伴胃肠道、关节及肾脏等器官的症状本病是一种全身性血管性疾病。临床表现本病多见于青少年，男性多于女性，春秋发病较多。多数患者发病前 13 周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。(1) 单纯型 ( 紫癜型 ) ：为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，先发生于下肢，紫癜反复发生、对称分布，略高出皮面，可伴有荨麻疹

9、。(2) 腹型 (Henoch 型) ：除皮肤紫癜外，尚有消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等，其中腹痛最为常见。(3) 关节型 (Schonlein 型) ：除皮肤紫癜外，尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。 多发生大关节，呈游走性、反复性发作，不遗留关节畸形。(4) 肾型：除皮肤紫癜外，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。(5) 混合型：皮肤紫癜合并两项或以上其他临床表现。(6) 其他：少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现相关症状、体征。实验室检查(1) 毛细血管脆性试验 ( 束臂试验 ) ：半数以上阳性。(2) 肾功能、尿常

10、规检查：肾型(3) 粪常规：腹型(4) 血小板计数、功能及凝血相关检查：除 BT可能延长外，其他均为正常。诊断诊断的主要依据：发病前 13 周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史 ; 典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和 ( 或)血尿 ; 血小板计数、 功能及凝血检查正常 ; 排除其他原因所致之血管炎及紫癜。治疗1. 消除致病因素2. 一般治疗 抗组胺药：氯苯那敏 ( 扑尔敏 ); 改善血管通透性药物：维生素 C。3. 糖皮质激素 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、 减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。4. 对症治疗5. 免疫抑制剂：环磷酰胺特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP

11、) ，属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性。病因和发病机制1. 免疫因素(1) 急性型多认为是病毒抗原引起(2) 慢性型多认为是免疫性血小板减少2. 肝、脾对血小板的清除作用加强： 脾脏是血小板抗体产生的主要部位，也是破坏的主要场所。3. 雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成临床表现1. 急性型：发病前 12 周多有感染史，临床出血表现重，除有皮肤、黏膜出血外，还有内脏出血。2. 慢性型：起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，女性长期月经过多可出现失血性贫血。实验室检查1. 血小板检查：血小板计数减少2. 出血时间延长，凝

12、血功能均正常。3. 骨髓象：巨核细胞数量增加，伴巨核细胞成熟障碍，幼稚型增加。4. 血小板相关抗体多数阳性。诊断(1) 多次化验检查血小板减少。(2) 脾不增大或轻度增大。(3) 骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。(4) 需排除继发性血小板减少症。(5) 具备下列 5 项中的任何一项：泼尼松治疗有效脾切除治疗有效血小板相关抗体阳性PAC3阳性血小板寿命缩短治疗血小板明显减少、 出血严重者， 应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。1. 严重血小板减少 (10 20) 109/L) ，应予紧急处理。(1) 血小板成分输注(2) 大剂量免疫球蛋白(3) 糖皮质激素(4) 血浆置换2.

13、慢性 ITP 的处理(1) 糖皮质激素：为首选药物以泼尼松效果较好其作用机制为：可减少血小板抗体的生成降低毛细血管脆性刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放(2) 脾切除：脾切除是治疗本病的有效方法其作用机制：减少血小板抗体的产生去除血小板破坏的主要场所脾切除的指征糖皮质激素治疗 36 个月无效者 ;糖皮质激素治疗有效，但发生激素的依赖性;对糖皮质激素应用有禁忌者;核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。3) 脾切除的禁忌证患有心脏病等严重疾病不能耐受者妊娠期年龄小于 6 岁者 ( 学龄前儿童 )(3) 免疫抑制剂治疗： 一般不做首选治疗。 常用药物为长春新碱、环磷酰胺。其应用指征：糖皮质激素或脾

14、切除治疗效果不佳不能应用糖皮质激素或脾切除治疗者初治后数月或数年复发者(4) 其他：达那唑激素脾切除免疫抑制剂弥散性血管内凝血 (DIC)弥散性血管内凝血 (DIC) 是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。 其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态，并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。弥散性血管内凝血 (DIC)病因1. 感染：细菌感染最常见，革兰阴性细菌感染。2. 恶性肿瘤与白血病 (M3)3. 病理产科：如羊水栓塞、胎盘早剥4. 外科手术及创伤5. 手术、放

15、疗、化疗及不正常的医疗操作有关。6. 其他内科疾病：急性坏死性胰腺炎发病机制组织、血管内皮、血小板损伤及纤溶激活微血栓形成、凝血功能异常、微循环障碍病因刺激临床表现除原发疾病的临床表现外，主要的临床表现有：(1) 出血：自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血(2) 微血管栓塞：多见于肾、肺、脑(3) 休克：微循环衰竭的临床表现(4) 溶血：微血管病性溶血诊断(1) 临床表现1) 存在易引起 DIC 的基础疾病。2) 有下列两项以上临床表现：多发性出血 ; 不能用原发病解释的微循环衰竭或休克 ; 多发性血管栓塞 ; 抗凝治疗有效。(2) 实验室检查血小板 100109/L纤维蛋白原 4

16、g/L3P 阳性或 FDP20mg/L，或 D-二聚体水平升高或阳性凝血酶原时间 (PT) 缩短或延长 3s 以上 ( 肝病 5s);APTT 缩短或延长 10s 以上鉴别诊断(1) 重症肝炎：肝功能严重受损，主要鉴别点是重症肝炎患者的血浆凝血因子 :C 活性一般正常，而 DIC 患者的血浆凝血因子 :C活性是明显降低。(2) 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) ：一般无凝血障碍， 血栓性质是以血小板血栓为主，因此与 DIC 不同。(3) 原发性纤溶亢进： D-二聚体水平正常，因此与 DIC 不同。治疗1. 消除诱因，治疗原发病2. 肝素治疗：应及早在高凝期使用肝素肝素治疗适应证：DIC 的高

17、凝期微血管栓塞消耗性低凝期患者当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时， 因有促凝物质已在血液中发挥作用，也应先用肝素，后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。3. 抗血小板药：适用于轻型 DIC。4. 补充凝血因子和血小板。5. 抗纤溶治疗：适用于 DIC 晚期，继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可使用。【例题】急性型 DIC 高凝期患者的治疗原则，除消除病因、治疗原发病外，应首先考虑A. 补充水与电解质B. 应用抗血小板药物C. 积极抗纤溶治疗D. 及早应用肝素E. 输注全血或血浆正确答案 D【例题】女性 .13岁. 鼻出血，躯干及四肢淤点淤斑，发病前2周有感冒史，脾不肿大，血小板20109/L ，出血时间 2 分，凝血时间正常，PT正常，骨髓象增生，巨核细胞增多，幼稚型巨核细胞0.40 ，产血小板型巨核细胞缺少，诊断为A. 再生障碍性贫血B. 急性 ITPC. 急性白血病D. 过敏性紫癜E. 慢性 lTP正确答案 B【例题】男性， 20 岁，一周前出现双下肢皮肤紫癜，伴有腹痛、腹泻，肝脾不大，血小板计数150109/L ，出血、凝血时间正常，束臂试验阳性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的诊断是A. 过敏性紫癜B. 单纯性紫癜C. 血小板减少性紫癜D. 因子缺乏症E. 血管性血友病正确答案 A