慢性胃炎急性发作病历

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1、医院住院病案内 1 科：床住院号姓名：性 别： 女病案号：年龄：81 岁婚 况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国 籍：中国家庭住址或单位： 邮 编： 402260 入院时间： /11/30 10:40m 病史采集时间： /11/30 10:40m 病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠 发病季节： 问 诊：主 诉：反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。现病史： 40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解， 具体用药不详； 以后每因饮食不慎、 不节或无明显诱因反复发

2、作， 不随精神情绪加重或减轻， 或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规 诊治。 1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛， 上腹饱胀， 伴恶心、 胸闷， 患者自服“速效救心丸 10 粒 Tid ，吗丁啉 10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治， 故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵 发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大 小便正常。既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接 种史

3、不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约 35 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心 丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。余系统回顾无重要发现。过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况：生居于 XX ，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧 偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。体格检查T36.4cP44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体 合作，对答切题。舌质

4、红，苔黄腻，脉弦。全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及 瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充 血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，无分泌物， 副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血， 双侧扁桃体不肿大。颈软， 颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致, 胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤正常,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双 肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及

5、震 颤,心界临界大,心率 44 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。 腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛,肝脾于肋下未扪及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无 叩痛,移浊（） 。肠鸣音约 4-6 次/分。脊柱四肢未见畸形,无红、肿,活动不受限,双下肢无水 肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。辅 助 检 查 ： 电 解 质 、 肾 功 ：正 常 ； 随 机 血 糖 ： 5.9mmol/L ； 血 分 析 ： 91212WBC6.1X 10/L , RBC3.58X 10 /L , Hb12ig/L,HCT:0.338l/l ; PLT: 164 X 10

6、 /L , L18.1%,M6.5 %, G75.4%;腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图： 1、窦性心 动过缓2、1房室传导阻滞 3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断： 1 、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛心功能n级心界临界大 窦性心动过缓i房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病程记录年 11 月 30 日 4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。”于年 11月 30日 10:40Am 入院。其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急

7、；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、 呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解， 具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在 门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。 1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者 自服“速效救心丸 10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今 日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病

8、以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性 加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便 正常。3、 反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约 3 5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等” 治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1 年。4、查体：T36.4c, P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。发育正常，营养中等，正力体型， 平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉 弦。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，

9、心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未 扪及震颤，心界临界大，心率 44 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血 管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查 ： 电解 质、 肾功： 正常；随机 血糖： 5.9mmol/L ；血 分析 ：91212WBC6.1X 10/L , RBC3.58X 10 /L , Hb121g/L,HCT:0.338l/l ; PLT: 164 X 10 /L , L18.1%,M6.5 %, G75.4%;腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图： 1、窦性心 动过缓2、1房室传导阻滞

10、 3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。综上所述,中医诊断：胃痛 肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞 气机则胃痛； 此次饮食不节， 加重病情， 故胃脘疼痛加重； 因积滞未消， 故持续性疼痛； 气机阻滞， 升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。诊断明确， 无需鉴别。西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（ 1）、患者老年女性。 （2）、反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病

11、情缓解。（ 3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。 （ 4）、查体：急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛。 （5）电子胃镜可进一步确诊。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能n级，心界临界大，窦性心动过缓，1房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约35 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗； 活动后心累、乏力，休息后明显缓解广年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查T36.4oc, P44次/分，R18 次/分， BP94

12、/64mmHg 。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心 界临界大，心率 44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）、心电图： 1、窦性心动过缓2、1。房室传导阻滞 3、偶发室性早博 4、肢体导联低电压。动态心电图可进一步确诊。3、 慢性胆囊炎依据： （1）、患者老年女性。病程常。（2）、反复中上腹疼痛不适 40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。 （3）、查 Murphy 征阴性。（4）、 B 超：胆囊壁略毛糙。诊断 明确，无需鉴别。诊疗计划：1 、 内科护理常规；2、病重，留伴；3、二级护理；4、低盐低脂清淡软食；5、完善相关检查；6、西医以抑酸，扩

13、管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛” ，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草 15g栀子 20g黄芩 10g柴胡 10g生地 20g黄连 10g吴茱萸 6g川楝子 15g白芍 15g延胡索 20g郁金 10g鸡内金 10g丹参 20g甘草 6g上方加水 500 毫升，煎取 300 毫升，每日一剂，分三次口服。8、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。年 12 月 1 日 9Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、 阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰， 痰不易咯出。未诉

14、其它不适。精神好转， 进食量少， 睡眠可， 大小便正常。查体： T37.4 oc，P54 次/分， R18 次/分， BP113/63mmHg 。自主体位，神清语晰，查体 合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定 湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率 54 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反射存 在，病理征未引出。胸片： 1、右下肺炎变 2、主动脉弓钙化 3、左心室增大。某某主治医师查房后 指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病 程长， 感染不易控制， 死亡率高， 故应降阶梯使用抗生素， 今日加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染， 氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg +沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道， 必嗽平、 肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗； 目前患者血容量已正常， 今日停用低分子右旋糖酐， 余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。已遵嘱执行。向患者及家属说明：根据病情需患 者吸氧改善肺功能。但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。故今日停吸氧。