慢性心衰患者的临床评估

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1、(4) 生物学标志物:血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B 型利钠肽原(NT proBNP)测定:可用于因呼吸闲难而疑为心 衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35g /L, NT proBNP125ng / L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特 异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和 预后。心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发 病如AMI ,也可以对心衰患者作进一步的危险分层。其他生物 学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基 质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维 化的可溶性ST2及半乳糖凝集素一3等指标在慢性心衰的危险

2、分 层中可能提供额外信息，医院如有条件可以检测。(5) X线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾 病的信息。3心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病闲的患 者，包括：心脏核磁共振(CMR) : CMR检测心腔容量、心 肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不 能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏 肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断， 对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造 影:适用于有心绞痛、Ml或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性 或非缺血性心肌病，需要检查者可以联系心血管专科。(3)核 素心室造影及核素

3、心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定 左心室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存 活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(_)判断心衰的程度1, NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能的相 关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较 高的住院和死亡的绝对风险。2, 6 min步行试验：用于评定患者的运动耐力。6 main步 行距离150 m为重度心衰，150 450 m为中度心衰，450 m为轻度心衰。(三)判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗 十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征 象包括颈静脉充盈、肝颈静

4、脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺 部啰音、肝脏肿大)，以及水肿如下肢和骨氐部水肿、胸腔积液和腹水。二、心衰治疗评估()治疗效果的评估I NYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状 的变化2 . 6 main步行试验:可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。3 .超声心动图:LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4. 利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争 论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治 疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期（915个月）心衰住 院风险。故可作为评价治疗效果的一种辅助方法。虽然利钠肽在 治疗过程中下降则

5、病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些 晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假 性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导 心衰治疗有益。5. 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价 值。（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括:（1）症状恶化（NYHA分级加重）； （2）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；（3）因心衰或其 他原因需住院治疗；（4）死亡。病死率尤其全因死亡率是评估预后 的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响住院事件 在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住 院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。（三）预后的评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活:LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰 耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血 压、静息心动过速、肾功能不全血肌酊升高、估算 的肾小球滤过率(eGFR)降低、不能耐受常规治疗，以及难治 性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP和(或)NTproBNP水平显著 升高或居高不降，或降幅30%,均预示再住院和死亡风险增 加。其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素对利钠肽的预后评 估作用有一定的补充价值。