公路工程表格A1a21

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1、106国道（铁山西段）道路改造工程 施工监理表格项目开工申请报告单承包单位：监理单位： 编号：A-1 -申请开工日期计划完工日期共计划日历天 天合同规定工期自 年 月 日至 年 月 日止 天承包人主要施工准备工作情况自检说明监 理 检 查 意 见主要施工管理人员到位情况(含合同规定人员替换情况)已进场主要施工机具设备及进场情况已进场主要材料采购意向及进场情况已进场质量保证(或IS09002管理)体系建立情况已建立安全质量自检机构建立情况已建立施工驻地及临时工程(含借地)设备情况已建立工地实验室建立及临时资质报批情况已审批建立基准点、线、地面线复测情况已复测其他有关情况说明附件1、以上自检情况的

2、有关资料共 份。2、合同段工程实施性施工组织设计方案。3、其他：试验室资质批复 项目经理： 技术负责人： 年 月 日监理审批意见试验工程师测量工程师结构工程师道路工程师总监理工 程 师签名日期注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。工程分项开工申请批复单承包单位：监理单位： 编号：A-1-1 -开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人： 日期：专业监理工程师意见： 日期：总监理工程师意见： 日期：业主意见： 日期：施 工 放 样 报 验 单承包单位： 监理单位： 编号：A-1-2-致： 根据合同要求，业已完成 施工

3、放样工作，清单如下，请与查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料专业监理意见：总监理结论：承包人每周工作计划承包单位：监理单位： 编号：A-2 -工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施 工 项 目 说 明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量监理工程师意见： 日期：监 理 周 报承包单位：监理单位： 编号：A-3 -工程名称：天 气晴（阴） 天工程地点：降雨（雪） 天完成工程数量和进度说明：工程现场管理和质量：人员和设备投入情况：检查和试验：材料进场和储存：监理员评述： 监理员： 监理工程师： 日 期： 日期：检验申

4、请批复单承包单位：监理单位： 编号：A-4 -工 程 项 目工程地点及桩号具体部位检查内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： 本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：日期：工 作 指 令承包单位：监理单位： 编号：A-5 -工 程 项 目结 构 名 称现 场 位 置上述工程被接受/不被接受上述工程应立即停止/应继续进行 承包人应按规范进行/纠正上述工程并遵照上述意见变更承包人签字: 监理工程师签字 ： 日期: 日期:工程变更申请单承包单位：监理单位： 编号：A-6 -申请变更部位： 变更理由

5、及详细说明:承包人: 日期:变更项目单位单价估计变更数量估计变更金额总监理工程师审查意见： 签名: 日期:设计部门审查意见: 签名: 日期:业主意见: 签名: 日期:工程变更令承包单位：监理单位： 编号：A-7 -变更理由及详细说明:变更项目单价估计变更数量估计变更金额总监理工程师: 日期:业主工程技术部: 日期:承包人: 日期:索赔申请单承包单位：监理单位： 编号：A-8 -索赔项目:申请依据:证明文件:索赔金额和工期:承包人递交日期: 签字:总监理工程师收到意见: 签字:业主工程技术部:索赔时间/金额审批表承包单位：监理单位： 编号：A-9 -索赔项目:上报日期:收受日期:申报延期天数:申

6、请索赔金额:批准延期天数:批准索赔金额:索赔金额和延期累计: 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额 元数金额 元数金额 元数总监理工程师:工程技术部:附件:工地会议纪要承包单位：监理单位： 编号：A-10 -时 间:地 点:主持人:参 加 者监 理 人 员承 包 人其 它 人 员记录整理人: 本次会议纪要共 页抄送:业主工程技术部: 日期:总监理工程师: 日期:承包人: 日期:中间交工证书承包单位：监理单位： 编号：A-11 -下列工程已完，申请交验，以便进行下一步工程内容：桩号日期承包人签字监理工程师收件日期：总监理工程师结论：签字：承包人收件日期： 签字：分包申请报告单承包单位：监

7、理单位： 编号：A-12 -分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务主管、主要人员经历等资料纳入填表说明。 承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例(%) 合计:分包工程开工日期:分包工程竣工日期:总监理工程师审查意见: 业主工程技术部审批意见:工程暂时停工指令承包单位：监理单位： 编号：A-13 -停工依据:停工范围:停工原因:停工日期: 年 月 日 时 停工后应作如下处理:总监理工程师: 日期:业主工程技术部: 日期:承包人: 日期:复 工 指 令承包单位：监理单位： 编号：A-14 -复工依据:复工范围:复工

8、原因:复工日期: 年 月 日 时 复工后应作如下处理:总监理工程师: 日期:业主工程技术部: 日期:承包人: 日期:工程质量事故处理报告单承包单位：监理单位： 编号：A-15 -工程名称:时间:桩号:原因:性质:造成损失:应急措施:处理意见: 承包人:承包人: 年 月 日 专业监理工程师: 年 月 日 总监理工程师: 年 月 日业主工程技术部: 年 月 日工程交工证书承包单位：监理单位： 编号：A-16 -本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期 年 月 日实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人： 年 月 日总监

9、理工程师： 年 月 日业主工程技术部： 年 月 日工程缺陷责任期终止证书承包单位：监理单位： 编号：A-17 -本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承包人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主工程技术部： 年 月 日承包商通用函件发函单位： 发函 时间: 年 月 日 编号：A-18 - 负责人： 日 期： 注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。建筑材料报验单承包单位：监理单位： 编号：A-19 -监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。 承包人： 日期：附

10、件：1、材料出厂质量保证书。 2、材料自检试验报告。材料名称材料来源、产地材料规格用途(工程或部位)本批次材料数量试样数量抽检自检取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料(予计)进场日期致承包人项目经理部： 现证明上述材料的取样、试验等符合（不符和）规程要求的，经抽检复查试验的结果，表示这些材料，符合（不符和）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部位使用。 试验(材料)监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报一式三份。进场设备报验单承包单位：监理单位： 编号：A-20 -监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验鉴证，准予使用。 承包人(签名公章)： 日期：序号设备名称规格型

11、号数量进场日期技术状况拟用何处备注12345678致合同段项目经理部： 经查1、性能、数量能满足施工需要的设备： (准予进场使用的设备)2、性能不符合施工要求的设备： (由承包人更换后再报的设备)3、数量或能力不足的设备： (由承包人补充的设备)请你们尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备，保持适用设备的良好状态。 监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报。一般为一式三份。主要人员及人工报验单承包单位：监理单位： 编号：A-21 -主 要 人 员姓 名职 务职 称联 系 电 话人 工工 种人 数计 划实 际 在 场人 数外 籍当 地专业监理工程师审查的意见：签名: 日期:项目总监审定的意见： 签名: 日期: