第二人民医院质控考核标准细则

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1、附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用 药 考 核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元；2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元；3.低于10%以上，扣罚科室3800元。每半年平均比例达标的科室免除处罚。药品比例按医院所制定指标合理使用药品。每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。按清新人医【2012】36号文件规定处罚。抗菌药物使用率按医院所制定指标合理使用抗菌药物。每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。按清新人

2、医【2012】37号文件规定处罚。抗菌药物的合理使用药物使用的适宜性按抗菌药物临床应用管理办法正确使用抗菌药物。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。1.抽查类切口手术病历30份，使用率高于10%（含10%）低于20%，扣罚200元；使用率高于20%以上30%以下（含30%）的，扣罚500元；使用率高于30%以上的，扣罚1000元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50元/例。2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，扣罚200元/例。3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超3次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方权。4.再发生以上情况2次以上的，除货币处罚外，还

3、由医务科取消其抗菌药物处方权3个月。1.无指征用药药品使用应该指征明确。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。2.其它不合理用药(不合理用药包括：重复用药、品种选择不适宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。)药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。不合理用药扣罚科室50元/项。3.微生物送检率非限制抗菌药物送检率30%、限制级抗菌药物送检率50%、特殊级抗菌药物送检

4、率80%每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。继 续 教 育 与 临 床 教 学 考 核继续教育管理1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。2.医务人员年终学分审核结果在科教信息管理平台达标。查阅资料，年终统计。1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长500元。（年度考核）业务学习科室有业务学习计划和业务学习登记本，学习有签到，要求医生 1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以

5、上。查阅资料1.无业务学习计划或业务学习登记本扣罚科室100元/次；2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次；3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。科主任大查房（教学查房）科主任每季度组织1次教学查房。查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任500元。护理教学查房设置护理查房登记本，要求：1-2次/月。 查阅资料不达标者，每次扣罚护士长100元。三基考核设置三基考核登记本，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。查阅资料无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室50元/人次。进修生、实习生管理1.设置进修或实习登记本，相关信息登记齐全。2实习鉴定手册转科3天内及时填写鉴定，出科考试

6、资料齐全。3.设置考勤登记本，如实填写请假、事假等，旷工1天以上、病事假3天以上报科教科备案。查阅资料1.无进修或实习登记本或登记不全扣罚科室50元；2.实习鉴定手册转科3天内未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室50元/人次；3.无考勤登记本扣罚科室50元。公 共 卫 生 考 核传染病报告按要求正确填写传染病报告卡每天查看报告卡填写内容报告卡填写错、漏扣罚30元/项。按规定时间填报传染病报告卡每天核查传染病报告卡填报情况1.迟报扣罚50元/例；2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣罚100元/例。年度全科室漏报3%扣罚1000元，5%扣罚2000元，10%扣罚5000元。因迟报、漏报引

7、起重大疫情或导致死亡事故，则按传染病防治法有关条例处理。院内、科内每季度开展传染病报告情况自查每季度各科室或部门进行自查；职能部门进行抽查。没开展季度自查工作，扣罚200元/次。突发性公共卫生事件及群发性事件处置正确处置突发性公共卫生事件或者群发性事件检查突发性公共卫生事件个案或者群发性事件期间收治的部门对事件的登记、报告流程、报告、诊疗、消毒隔离、医疗废物处理和信息报告等情况1.出现迟报、漏报扣罚1000元次；2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故、严重后果，则按传染病防治法和突发性公共卫生事件应急条例等有关法律法规的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理有关规定处理。结核病转诊肺结核病

8、人按相关规定转诊每天核对、随机抽查没填写转诊卡者，扣罚50元例。伤害监测报告按规定对伤害监测个案进行上报每月核查、随机抽查伤害监测报告情况1. 漏项、错填扣罚5元/例；2. 漏报扣罚10元/例；3.当月全科漏报5%，扣罚500元，除了作出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。35岁首诊测血压要求门诊35岁以上人群首诊测血压每月统计、随机抽查核对门诊35岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，扣罚5元/例。肿瘤、心脑血管疾病报告按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病例报告卡每月核查、随机抽查漏填报卡扣罚50元/例。死因监测按要求填报居民死亡医学证明书每月核查、随机抽查1.必

9、填项目中出现缺填、漏填或者填写不完整者，扣罚30元/例；2.迟报1天扣罚50元/例；迟报超过两天按漏报处理；每漏报一例，扣罚100元/例；3.半年出现迟报两天内且超过两份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评；4.全年出现迟报两天内且超过三份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评。高血压、糖尿病管理原发性高血压病例和2型糖尿病病例需按要求转诊每月核查、随机抽查漏转诊扣罚50元/例。健康教育定期更新健康教育宣传栏每季度检查一次，查资料和现场检查残旧没更新或者不按指令性要求张贴突发性公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚300元次。全年要求不同内容的健康教育印刷资料不少于8种；音像制品适时播放每季度检

10、查一次，查资料和现场检查健康教育印刷资料缺一种扣罚100元。有年度健康教育工作计划和总结；每季度至少开展2次公众健康咨询活动（包括工休会），并有资料可查每季度检查一次，查资料和现场检查1.无计划或者总结扣罚300元。2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。每季度至少开展或者参与1次健康知识讲座每季度检查一次，查资料和现场检查缺一次扣罚200元。科室每年至少派人参与3次以上健康公益性活动或者指令性公益活动随机抽查，查资料缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。1.按要求做好健康教育与健康促进活动；2.对住院病人及其亲属开展健康教育，住院病人相关卫生知识知晓率80%

11、；3.社区居民健康基本知识知晓率80%，健康生活方式与行为形成率70%，基本技能掌握率70%。每季度检查一次，查资料和现场检查1.季度住院病人知晓率80%，扣罚100元；2.社区居民健康基本知识知晓率80%，扣罚100元；3.不落实扣罚300元/次。按规定做好无烟医院相关工作随机查资料和现场检查1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教育；2.无任何宣传资料者扣罚200元/次；对在无烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚10元/例。双向转诊按规定做好住院病人，门诊和体检病人的双向转诊每季度核查每季度漏转诊10%扣罚500元，漏转诊20%扣罚1000元，漏转诊50%扣罚3000元。信息统计报送按要求做好公共

12、卫生所有资料及信息统计、报送工作每月核查公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚500元/次，漏报扣罚1000元/次。护 理 质 控 考 核护士管理：护士当班仪表规范；佩戴胸牌；遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不干与工作无关的事;遵守无菌原则及操作规程。1.护长夜查房2.护理质控小组月度考查3.护理部季度考查4.现场查看1.仪表欠规范或无佩戴胸牌扣30元/人次；2.迟到、早退、离岗扣50元/人次；3.语言生硬或不文明扣50元/人次；4.上班玩 、上网或浏览、阅读非专业书报刊、干与工作无关的事扣100元/人次;5.违反无菌原则或操作规程扣100元/例次。环境管理：科内各室物品放置有序，整洁舒适，无杂物或

13、私人物品，走廊及走火通道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私物。1.提问护士2.征询患方意见3.查看登记本4.查看护理文书5.问卷调查1.物品放置乱扣30元/处；床下有便器或病室内白天有躺椅扣30元/件；2.公共室间存放私物扣50元/件；地面有垃圾或窗台、桌面、柜内有灰尘扣30元/处；走廊或走火通道有杂物扣50元/件；冰箱不整洁扣30元/次；冰箱内有私物扣50元/件。病人管理：落实护士管床责任制；病人六洁三短；护士十知道；病人满意度90%；送检标本合格率95%查检验科资料1.无落实管床责任制扣100元/次；重病人生活护理完全依赖家属完成扣100元/项；2.病人六洁无做到扣50元/项；3.护士十知道有漏

14、扣30元/项；4.病人满意度每下降1%扣50元；5.标本合格率每下降1%扣100元。护士长管理：有年、季、月工作计划与总结；每周工作有重点；各项护理管理活动如会议、查房、业务学习等按时按质按量完成并做好记录；及时上交各种报表或材料；按时完成医院、护理部下达的临时性指定性工作任务。查检验科资料1.欠工作计划与总结、周重点扣50元/项；2.欠护理管理活动50元/项；3.延时上交报表材料扣50元/件次；4.完成任务不及时扣50元/件。护理文书管理：按“写我所做”的原则书写护理记录；根据病情体现护理会诊制度和护理工作的连续性；评估病人全面无错漏；各项数值真实、准确无误，填写正确；护理单填写全面、规范、

15、无错漏。由护理文书小组负责每月抽查各科室运行病历和终末各5份1.做了无写扣30元/次；2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣50元/次；3.病人评估错漏扣30元/项；4.数据错漏扣30元/项；5.数据不真实扣100元/项；6.护理单错漏扣30元/项。制度职责查对制度：护士每天查对医嘱1次以上；护士长每周医嘱查对不少于1次；各种执行单有核对者与执行者签名；护士工作中能有效落实查对制度。1.护士漏查对医嘱扣50元/次；2.护士长漏查对医嘱扣100元/次；3.执行单漏签名扣50元/项；4.查对制度不落实扣50元/次。交接班制度：交班前做好清洁卫生；写好交班报告；清点病区财物；交接班者均要掌握整个病区病

16、人状况；危重病人床边交接；口头交班内容记录在记事板上。1.欠整洁扣30元/处；2.病区财物交接错漏扣50元/件；3.交班本错漏扣30元/项；4.交/接班者不知晓病人状况扣50元/项次；5.重病人未行床边交接班扣100元/次；6.口头交班无记录记事板上50元/次岗位职责：护士长每月组织护士学习护理安全知识或讲评科室上月护理安全情况；岗位职责清晰、明确并及时更新修订；护理人员掌握职责内容并落实。1.缺学习或讲评扣护士长100元/次；2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长50元/次；3.不熟悉职责扣30元/人次，落实职责不到位扣50元/例次安全管理病人身份识别正确执行率100%：有指引流程；护士掌

17、握指引流程；全科病人应统一规范佩戴手腕带；特殊患者增戴深红色手腕带；患者知晓其作用及意义；护士使用两种以上核对方法。1.无指引流程扣100元；不熟悉流程扣30元/人次；2.手腕带佩戴不规范或错漏扣50元/例；3.特殊患者无增戴手腕带扣100元/例；4.患方不知晓扣30元/次；5.无核对或只使用一种核对方法扣100元/次。正确使用护理警示标识，温馨提示牌符合病情需要。1.标识错或漏扣30元/项；2.温馨提示与病情不符扣30元/例。防坠床/跌倒管理：熟练掌握坠床/跌倒评估；做好患者/家属宣教；高危患者签署知情同意书；高危者启用跌倒护理专科单；有防跌倒标识；正确实施预防坠床/跌倒措施。查护理文件问患

18、者/家属1.评估与病人实际不相符扣50元/例；2.高危患者/陪护回答防跌倒措施少于3种扣30元/例；3无签署知情同意书扣50元/例；4.无启用专科单扣50元/例次；5.无警示标识扣30元/例；6.发生不合理跌倒扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。防压疮管理：熟练掌握压疮评估；高危患者启用使用专科单并告知患方；有防压疮标识，正确实施防范措施。1.评估与病人实际不相符扣50元/例；2.高危患者无压疮风险护理单扣50元/例；3.无告知或无标识扣30元/例；4发生非预期压疮扣500元/例。病人转运交接：正确评估患者病情；运转前患者、药品、设备准备妥当；运转前对患者及家属的告知；做好病人交

19、接并填写患者转科交接单正确。1.患者评估与实际不相符扣100元/例；2.运转前无根据患者病情做好药品、设备准备的扣50元/项；3.患方不知晓扣30元/例；4.无转科交接单扣100元/例；交接单填写错漏扣30元/项；5.转运中发生不安全事件扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。手术安全：术前准备正确；术前告知、宣教落实；填写手术患者接送交接单正确；手术室护士知晓手术安全核查制度及流程；正确执行手术安全核查制度及流程；术后宣教及时到位；术后护理措施落实。由手术室提供相关资料1.漏术前准备扣50元/项；患方不知晓术前事项扣50元/例；2.交接单填写错漏扣30元/项；3.手术室护士不知晓制

20、度及流程扣50元/人次；4.执行手术安全核查制度及流程不正确扣200元/例；术后宣教不及时或不到位扣50元/例；术后护理措施落实不足或不及时扣50元/例。患者知情同意：落实患者告知相关内容；根据患者情况签署知情同意书。1.患方不知晓扣30元/例；2.无签署患者知情同意书扣100元/例。用药管理：药品分类摆放管理；一类精麻药品实行“五专”管理；按时发放口服药并有发药到口。1.药品混放扣50元/次；2.违反“五专”管理规定扣50元/项；3.一类精麻药检查、登记错或漏扣30元/项；4.发药不及时或漏发扣50元/例。抢救设备与技术管理急救物品、器材定位放置；有管理制度并专人负责管理；账物数量相符；每天

21、检查、记录正确；管理责任人、护士长定期检查记录。1.无定位放置扣50元/次；2.漏检查30元/次；3.无管理制度或无专人管理扣200元/次；4.账物数量不符扣50元/项；5.有过期失效物品扣200元/件。护士知晓各类急救物品、器材的放置地点、性能、剂量、用法、作用与副作用；熟练掌握使用方法。1.不知晓扣30元/次；2.方法不熟练扣50元/次。中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清洁消毒备用。1.用氧设备、电动吸引器损坏无及时上报维修扣100元/件；2.电动吸引器用后无及时清理扣50元/次。科室要有吸氧、吸痰、心肺复苏的操作流程与指引；护士知晓操作流程与指引及相关理论知识

22、；护士急救技术操作熟练。1.无操作流程与指引扣100元/次；2.护士不熟悉相关知识扣50元/次；3.操作不熟练扣50元/次。非抢救情况不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应复述2遍，无误方才可执行。1.护士在非抢救情况下执行口头医嘱扣50元/次；2.执行抢救医嘱时无复核扣50元/次。护士长参与重大抢救并在抢救后一周内组织织讨论并有记录。1.护士长无正当理由不参与重大抢救扣100元/次；2.超过一周组织讨论的扣护士长100元/次。不良事件发生不良事件及时上报；及时组织讨论分析；落实改进措施。1.超过24小时上报的扣100元/次；2.超过一周讨论的扣100元/次；3.发现隐瞒不报的扣200元/件。医

23、 院 物 价 管 理 考 核物价管理1.重复收费、无医嘱或护理记录收费2.比照项目、随意套用项目收费3.有医嘱或护理记录无收费4.超医嘱规定的内容、范围和时间收费 5.同一服务项目分解为若干项目收费 6.属自主选择的服务项目和一次性耗材未征得患者同意收费7.医嘱、服务与收费项目、数量不一致8.有提供医疗服务而未收取费用或漏收费9.超越“除外内容”的范围或重复使用医用材料按一次性材料收费10.对住院病人违反“计入不计出”原则多收或少收床位费、住院诊查费及按日收取的各项护理费；按“小时”与按“日”收取的护理费，计算有重复收费。11手术收费不按手术收费单所列项目名称、数量收费；不得另外收费的项目有收

24、费；经同一切口做多个手术时，从第二个手术起没有减半收费12医技检查项目医嘱记录与报告单、收费项目没有一一对应每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份1.没有按时上交资料扣罚200元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次；2.抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。13没有及时发放一日清单14患者向科室询问物价问题时，不认真解答，推诿患者，被患者向相关部门投诉经查证属实现场核查扣罚20元/人次15患者医药费用复核记录表：每月10号前上交财务科每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份没有按时上交资料扣罚20

25、0元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次，抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。医 保 管 理 考 核医保用药1.自费药、限制类药品、成份血、血浆制品使用前应有患者在知情同意书上的签名。2.出院带药量要7天；慢性病15天；精神病30天，特殊情况者要在病情记录中加以说明。3.药物的使用应与病情记录相符。4.患者血色素60g/L，白蛋白25g/L按医保乙类使用成份血、白蛋白者（手术中、ICU抢救除外）。1.无履行扣罚50元/例。2.违规扣罚50元/例。3.不相符扣罚50元/例。诊疗项目1.自费及部分自费的辅

26、助检查要有知情同意书的签名并在病历中体现。2.出院带检查、化验及医用材料。3.诊查项目应与病情相符。1.无履行扣罚50元/例。2.违规扣罚50元/项。3.不相符扣罚50元/项。医疗服务 1.自费生活服务设施的使用有知情同意书上的签名。2.医保病人信息确认书的签署。3.护理级别要与病情相符。4.在病历中要体现入（出）院的标准。5.使用贵重的一次性卫生耗材(1000元)前要有知情同意书上的签名。6.违规变更疾病名称，伪造病历。7.出院诊断要按“国际疾病分类标准”填写。1.无履行扣罚50元/例。2.不相符扣罚50元/例。违规扣罚300元/例。医疗费用合理性1.药品使用数量应与医嘱、明细单相符。2.护

27、理级别收费与住院天数相符。3.挂床住院。4.明细单上检查费、治疗费及材料费应与医嘱相符。5.吸氧时间与收费数量相符。不相符扣罚50元/例。医 务 管 理 考 核首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈未严格执行首诊负责制，扣罚200元例。三级医师查房制度1.主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次；2.主治医师查房每日1次；3.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。每月每科抽查5位病人，查看相关病历入院一周内，未见主治医师及副主任医师（科主任）以上上级医师查房记

28、录的，处罚200元例。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。每月查病历及登记本入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重未组织讨论，登记本与病历不相符，登记本无记录当未执行，每月未达到2例，扣罚200元例。院内会诊制度按规定时间会诊，邀请院外医师会诊按规定履行手续每月查病历及登记本1.未按规定时间进行会诊，扣罚200元例；2.邀请院外医师会诊未按规定履行手续，扣罚200元例；3.无故不参加院内组织会诊，扣罚200元例；4.因违反会诊制度造成严重后果按相关规定处理。外出会诊制度外出会诊必须履行相关手续医务科查记录1.未按规定履行手续，扣罚

29、200元例；2.因违反外出会诊制度造成严重后果按相关规定处理。术前讨论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，每月必须有2例以上。每月查病历及登记本未按规定进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，每月未达到2例，扣罚200元例。死亡病例讨论制度死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。每月查病历及登记本未按规定在规定时间进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，扣罚200元例。手术分级管理制度手术实行分级管理，医师实行手术授权制度。查病历及手术医师再

30、授权资料1.越级手术扣罚200元例；2.未完善手术医师再授权相关资料，扣罚200元例。医生交接班制度实行三线医生值班制，值班医师应将急、危、重患者向接班医师交待清楚，并做好记录。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题，并做好记录。随机抽查，查登记本无登记，或无签名及时间，扣罚100元例。新技术准入制度新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施查病历及相关资料1.未按规定办理相关手续，扣罚100元例；2.因违反新技术准入制度造成严重后果按相关规定处理。病历管理制度1.及时性书写各种医疗文书；2.出院病历交病案室前按正确顺序排列；的排列

31、；3.病历要回收、归档、保管1.每月每科抽查5份住院病历；2.病案室统计每月归档病历。1.没按规定及时书写病历，扣罚50元项；2.出院病历没有及时归档，扣罚50元份；3.出院病历归档前未按正确顺序排列，扣罚20元份；4.遗失病历，扣罚1000元份。患者告知制度1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；2.门诊病人拒绝检查、住院告知书填写率100。随机抽查，查病历及相关告知书未履行告知，扣罚1000元例。出院制度患者出院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历1.不适宜出院患者办理终止治疗/自动出院，患者未签署风险告知书，扣罚200元例；2.ICU病人出院没有

32、经专科医生会诊（除抢救无效死亡外）办理出院的，扣罚200元例。转科制度患者转科必须按相关规定、流程办理查登记本、病历违反规定，扣罚200元例。转院制度患者转院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历1.未经医务科备案、业务副院长同意擅自办理转院者，扣罚200元例；2.门急诊医师擅自介绍病人到区外医院治疗者，扣罚600元例。住院患者信息确认制度主管住院医生负责住院患者信息确认每月每科抽查5份住院病历1.未签署住院患者信息确认书，扣罚200元例；2.私自为住院病人更改信息，扣罚150元例；随诊制度病人出院一周内，由主管医师主动对病人进行跟踪、随访，随访率不少于80。医院质控科对出院病人进行 抽查，每

33、季对随访情况进行统计分析未达到，罚150元例。输血制度每月检查临床医师是否合理用血，科室及血库要按时对医师进行评价每月检查登记本科室及血库未对医师进行评价，扣罚200元例。患者身份标示管理制度规范患者身份识别程序，确保执行的诊疗活动过程准确无误，包括门急诊患者身份标识管理和住院患者身份标识管理。随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈1.违反相关规定，导致患者身份信息出错或没标示没核对，扣罚200元例；2.导致出现严重后果的，按相关规定处理。收治住院病人管理必须严格遵守上级卫生行政部门、社保局等相关文件规定，首诊医生要严格掌握收治住院病人的标准，并征得患者（家属）同意方可收治病人。随机抽查1

34、.未遵守上级相关规定，随意放宽入院条件；2.将门诊有条件诊治的疾病和预防性治疗纳入住院收治；3.未向患者（或家属）进行充分沟通，并取得患者同意，导致患者退号；4.未进行详细体格检查和询问病史，导致患者退号。以上属滥收住院病人行为，扣罚200元例。危急值管理各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时，在确认检查过程各环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果 通知临床科室的值班医生或值班护士。查登记本及病历，结合临床科室和相关职能部门的反馈1.各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时不报告，或不及时报告导致患者延误救治；临床科室医务人员接到报告，没记录，没及时采取措施，扣罚200元例

35、。2.导致出现严重后果的，另外根据相关规定处理。预约服务管理制度规范我院预约诊疗服务，推进文明、有序就诊，包括门诊预约、检查预约等。每季对预约流程等进行检查，结合临床科室和相关职能部门的反馈违反相关制度，导致患者未能进行预约，或预约患者未能顺利就诊，扣罚100元例。手术部位标示制度凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位均需做手术部位标记。并告知患方，签署手术知情同意书。术前各环节进行核查。手术室每月记录手术病人情况反馈1.在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚100元及院内通报。2.因手术部位标识

36、不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。门诊医生出诊制度门诊医师应按医院相关规定，遵守劳动纪律，准时出诊随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈1.迟到，扣罚100元例；2.未经医务科备案停诊，扣罚300元例指令性任务科室要服从医院组织安排，完成义诊、下乡等任务。根据任务完成情况每月统计无正当理由不执行，扣罚300元次。中医病历中医专业医师每月至少书写5份中医住院病历病案室每月统计每缺一份扣罚200元。病历书写质量1.按2010年版广东省住院病历评分标准，正确书写住院病历每月每科抽查5份病历甲级病历少于90，扣罚500元次；出现丙级病历，扣罚1000元份。2.病历书写缺项，

37、如签名、首次病历记录、手术记录（主刀未签名）、术前小结（手术患者）、特殊医疗活动每月每科抽查5份病历出现病历缺项，扣罚10元项。医疗不良事件报告制度当发生不良事件后，按医院相关规定相关科室应及时上报，制定对策及整改措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。结合临床科室和相关职能部门的反馈1.对主动报告且积极整改者，未造成后果不予以处罚；2.未报告或迟报，扣罚200元例；3.由此引起严重后果的，按相关规定处理。门诊病历书写制度1.在患者就诊时及时完成；2.病历首页内容详细填写必填写项目（姓名、性别、出生日期、婚姻、既往史、药物过敏史、ID、通讯地址、联系 。儿童加填：监护人

38、姓名、监护人与患者关系、 、联系 ）；3.病历记录书写内容规范每月随机抽查1.门诊病人没写门诊病历，扣罚200元例；2.门诊病历封面必填写项目有缺项，扣罚20元例；3.门诊病历没按规范书写，扣罚30元例。 院 感 管 理 考 核1、临 床医院感染监测1.医院感染病例按时报告，及时正确处置。感染率控制在标准范围。2.积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。3.其它监测符合规定。4.医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率100%：动态监测抽查病历5份/月查阅资料1.主管医生：散发病例未在诊断后24小时内上报扣罚50元/例；感染病例未及时分析、处置扣罚50元/例

39、；2.相关辅助检查不完善扣罚50元/例；漏报或瞒报扣罚主管医生100元/例，科主任扣罚30元/例，副主任扣罚20元/例。3.感染率超标扣罚200元。不积极配合院感工作扣罚200元。对监测结果未分析整改扣罚50元。紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚50元/次/项。医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率100%扣罚100元。4.出现感染暴发趋势未及时报告扣罚300元，科主任扣罚100元，副主任扣罚50元。病原学送检1.根据药敏结果用药。2.院内感染病人病原学送检率50%。抽查病历5份1.未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣罚50元/例。2.送检率不达标扣罚200元，科主任扣罚30元，副主任扣罚20元。消

40、毒隔离及无菌技术管理职业防护1.无菌技术操作符合要求。2.消毒隔离措施落实到位3.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。现场查看1.体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣罚50元/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣罚50元/次/项。2.在走廊清点被服扣罚50元，无菌物品管理有缺陷扣罚50元/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。职业暴露后处置不规范扣罚50元/次/项。重点项目管理1.手卫生设施完善，掌握洗手方法。2落实导尿管相关尿路感染、手术切口感染、呼吸机相关性肺部感染、导管相关血流感染、多重耐药菌感染的预防措施。现场查看提问考核抽查

41、病历5份1.手卫生设施不符合要求扣罚50元/项。随机抽考2名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣罚50元/人。其它缺陷扣罚50元/次/人/项。2.重点项目预防措施落实不到位扣罚50元/例。医废管理处置符合医疗废物管理规定。现场查看查阅资料1.出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理。2.未分类收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次。院感培训及科室管理1.科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。动态管理现场提问查阅资料1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚

42、50元/人2.培训率不达标扣罚50元。3.科室未进行自查扣罚50元。整改措施未落实或无操作性扣罚50元。2、手 术 室标准防护1.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处置规范。2.隔离病人管理规范。现场查看查阅资料动态管理1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。职业暴露后处置不规范扣罚50元分/次/项。2.传染病人手术单无标注扣罚50元/例（扣罚相关科室），感染手术间无标识扣罚50元，未按隔离要求安排手术室间扣罚50元/例。隔离病人手术后物品、环境处理不当扣罚50元分/例。无菌物品管理1.无菌物品标识、储存等管理符合规范。2.麻醉物品管理规范。现场查看查阅资料动态管理管理缺陷一

43、项扣罚50元分。消毒隔离及无菌技术1.消毒隔离措施落实到位。2.无菌技术操作符合要求。现场查看查阅资料动态管理管理缺陷一项扣罚50元分。污物管理1.医废处置符合医疗废物管理规定。2.各种污物处理规范。现场查看查阅资料动态管理出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理。未分类收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次/项各种监测符合要求1.空气洁净系统日常管理记录齐全2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。 现场查看查阅资料动态管理各项记录不全扣罚50元/次/项。不积极配合工作扣罚科室200元。对监测结果未分析整改扣罚50元。院感培训及科室管理1.科室内院感知识培

44、训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料动态管理1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚50元/人2.培训率不达标扣罚50元分。3.科室未进行自查扣罚50元。整改措施未落实或无操作性扣罚50元。3、门 诊职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。2.对所有病人实行标准预防。3.洗手设施及方法符合要求现场查看查阅资料动态管理1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。2.职业暴露后处置不规范扣罚50元/次/项。3.洗手设施不完善扣罚50元/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚

45、50元/次。消毒隔离及无菌技术管理1.无菌物品标识、储存等管理符合规范2.消毒隔离措施落实到位。3.按要求进行预检分诊。现场查看查阅资料动态管理1.消毒隔离措施落实不到位扣罚50元/次/项2.无菌物品管理有缺陷扣罚50元/次/项3.无落实预检分诊制度扣罚50元医疗废物管理1.各诊室医废处置符合医疗废物管理规定2.暂存处管理符合规范现场查看查阅资料动态管理1.出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚50元。2.其它缺陷扣罚50元/次/项内镜管理（内镜中心适用）胃镜及附件的清洗、消毒、灭菌符合规范。登记完整。现场查看查阅资料动态管理活检钳未达到灭菌扣罚50元分，胃

46、镜未按规定消毒扣罚50元，其它缺陷扣罚50元/处。口腔科管理（口腔门诊）口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合规范。现场查看查阅资料动态管理高危器械处理不当扣罚50元/件，其它缺陷扣罚50元/次各项监测符合要求1.消毒剂、紫外线监测符合要求。2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。现场查看查阅资料动态管理1监测有缺陷扣罚50元/次/项2.不积极配合院感科工作扣罚科室200元，对监测结果未分析整改扣罚50元/次院感培训及科室管理1.科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料

47、动态管理1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚50元/人2.培训率不达标扣罚50元分。3.科室未进行自查扣罚50元。整改措施未落实或无操作性扣罚50元。4、医 技 科 室检验科1.严格执行无菌操作，遵守消毒隔离制度。2.医务人员做好个人防护，手卫生落实到位。3.菌种培养皿及其它医疗废物管理规范4.每季进行一次院感知识培训，5.每季一次院感监控小组会议记录齐全现场检查1.无菌操作及消毒隔离措施落实不到位扣罚50元/次/项2.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。职业暴露后处置不规范扣罚50元/次/项。洗手设施不完善扣罚50元分/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚5

48、0元/次3.医废出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚50元分。其它缺陷扣罚50元/次/项，菌种（株）无高压灭菌处理扣罚50元。放射科1.严格执行无菌操作，遵守消毒隔离制度。2.医疗废物处理规范3.严格执行手卫生规范4.每季进行一次院感知识培训，5.每季一次院感监控会议记录齐全、现场检查1.无菌物品管理有缺陷扣罚50元/项，其它缺陷扣罚50元/次2.医废出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚50元分。其它缺陷扣罚50元/次/项3.手卫生不规范扣罚50元/次,手卫生设施不全扣罚50元4.无培训及会议记录各扣罚50元分,其它缺

49、陷扣罚50元功能科1.遵守消毒隔离制度。2.医疗废物处理规范4.严格执行手卫生规范5.每季进行一次院感知识培训，6.每季一次院感监控会议记录齐全、现场检查1.消毒隔离制度落实不到位扣罚50元/次医废出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次/项2.手卫生不规范扣罚50元/次,手卫生设施不全扣罚50元3.无培训及会议记录各扣罚50元,其它缺陷扣罚50元5、急 诊 科标准防护1.职业防护用品齐全，使用规范。2.职业暴露后处理符合规定现场查看查阅资料动态管理1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷各扣罚50元/件。2.暴露后处理出现缺陷扣

50、罚50元/次/项重点项目管理手卫生设施完善，洗手方法掌握。现场查看查阅资料动态管理。手卫生设施不符合要求扣罚50元。随机抽考2名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣罚50元/人。其它缺陷扣罚50元分/次/人/项。消毒隔离及无菌技术管理1.无菌技术操作符合要求。2.消毒隔离措施落实到位3.按要求做好预检分诊现场查看查阅资料动态管理体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣罚50元/次/项。无菌物品管理有缺陷扣罚50元分/次/项，其它缺陷扣罚50元分/次医废管理医废处置符合医疗废物管理规定。现场查看查阅资料动态管理出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理

51、，未分类收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次/项各种监测符合要求1.消毒剂、紫外线监测符合要求。2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。 现场查看查阅资料动态管理紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚50元/次/项。不积极配合工作扣罚科室200元。对监测结果未分析整改扣罚50元分。院感培训及科室管理1.科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料动态管理随机抽考2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚50元/人院级培训率不达标扣罚50元。科室未进行自查扣罚50元，整改措施

52、未落实或无操作性扣罚50元。6、血 透 职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。2.对所有病人实行标准预防。3.洗手设施及方法符合要求现场查看查阅资料动态管理防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。洗手设施不完善扣罚50元/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚50元/次。消毒隔离及无菌技术管理1.无菌物品标识、储存等管理符合规范2.消毒隔离措施落实到位。现场查看查阅资料动态管理消毒隔离措施落实不到位扣罚50元/次/项无菌物品管理有缺陷扣罚50元/次/项医疗废物管理1.医废处置符合医疗废物管理规定2.暂存处管理符合规范现场查看查阅资料动态管理出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相

53、关法律法规处理，未分类收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次/项传染病管理1.对于首次透析的新入患者，由其它中心转入的患者、怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，并于第3、6个月再次复查相关指标（简称0、3、6原则）若感染指标均为阴性，以后每半年复查一次。2.对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当分区分机进行隔离透析。3、3、乙肝、丙肝及不明新透患者是应专机治疗。现场查看查阅资料动态管理无按相关规定执行扣罚50元/项。各项监测符合要求1.空气消毒机日常管理记录齐全。2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。现场查看

54、查阅资料动态管理监测有缺陷扣罚50元/次/项。不积极配合院感科工作扣罚科室200元，对监测结果未分析整改扣罚50元/次院感培训及科室管理1.科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料动态管理随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚50元/人培训率不达标扣罚50元分。科室未进行自查扣罚50元。整改措施未落实或无操作性扣罚50元。7、消 毒 供 应 室职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。2.对所有病人实行标准预防。3.洗手设施及方法符合要求现场查看查阅资料动态管理防护用品

55、不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚50元/件。洗手设施不完善扣罚50元/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚50元/次。消毒隔离及无菌技术管理1.无菌物品标识、储存等管理符合规范2.消毒隔离措施落实到位。现场查看查阅资料动态管理消毒隔离措施落实不到位扣罚50元/次/项无菌物品管理有缺陷扣罚50元/次/项手术器械管理内镜、外来器械、植入物管理规范。现场查看查阅资料动态管理清洗、消毒、灭菌每做不到一项扣罚50元分。外来器械准入记录不全扣罚50元分。医疗废物管理1.医废处置符合医疗废物管理规定2.暂存处管理符合规范现场查看查阅资料动态管理出现流失扣罚500元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类

56、收集扣罚50元。其它缺陷扣罚50元/次/项各项监测符合要求1.消毒剂、紫外线、灭菌器监测符合要求，记录清析。2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。现场查看查阅资料动态管理监测或记录缺陷扣罚50元/次/项不积极配合院感科工作扣罚科室200元，对监测结果未分析整改扣罚50元/次院感培训及科室管理1.科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料动态管理随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚50元/人培训率不达标扣罚50元分。科室未进行自查扣罚50元。整改措

57、施未落实或无操作性扣罚50元。质 控 活 动 管 理 考 核科室质控管理成立科内质控小组全面开展科室质控工作科内质控小组每月要开展质控检查至少一次，未按要求执行扣罚科室200元次每次质控检查要做好记录、质控检查人员签名未按要求执行每项扣罚科室100元次每月科内质控必须抽取5份以上病历参与质控，每次质控要有总结分析及整改措施未按要求执行每项扣罚科室100元次对质控结果要及时科内反馈并做好记录及参与反馈人员签名未按要求执行每次扣罚科室100元次科室投诉管理对投诉、差错事故要积极妥善处理，以降低医疗风险，确保医疗安全，并对每例医案进行总结分析。要做好登记，要求设置登记本、对投诉、差错要做好登记并及时讨论分析原因未按要求执每项扣罚科室100元/例发生投诉、差错科室要在24小时内报告相应的职能部门及质控科当事人无报告科负责人扣罚科室200元，科负责人未按要求上报（超1天）扣罚科负责人200元/例患者有不满意向科内投诉，科负责人未主动参与解决，令患方再向职能部门或院领导投诉扣罚科主任（护士长）200元患者到质控科等职能部门或院领导投诉，科负责人不重视、不配合职能部门及时协调处理扣罚科主任（护士长）200元