ACS断与冠心病二级预防

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1、从心出发，收获健康ACS诊断与冠心病二级预防管理心血管疾病发病率心血管疾病发病率20%年轻化趋势年轻化趋势57%43%otherCVD 死亡死亡中国每年因中国每年因CVD死亡死亡人数约人数约350万万第一杀手第一杀手!发病率和死亡率逐渐增高发病率和死亡率逐渐增高中国心血管报告2013显示，2004-2010年全国心血管死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，该趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致。中国心血管病死亡率中缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显性别死亡率(1/10万)年变化值年变化幅度(%)2004200520062007200820092010

2、缺血性心脏病71.1574.4469.4982.1886.9988.2392.033.845.05脑血管病143.38147.85133.29145.96153.44150.58148.581.471.02高血压心脏病10.2110.5826.0521.6516.2314.9213.530.322.08风湿性心脏病6.426.085.074.765.194.503.86-0.38-7.02其他心脏病8.878.8314.6714.0012.0410.5710.920.302.66心血管病合计240.03247.79248.57268.56273.96268.8268.925.502.17中国心

3、血管报告2013 .临床应尽早识别三类急性致命性胸痛主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征发生率：32%发生率：0.3%发生率：0.4%张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-6202006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。急性冠脉综合征的概念 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病 ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合称NST

4、E-ACS中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404当病人突发胸痛来到急诊室当病人突发胸痛来到急诊室这个病人是ACS吗？ACS的诊断方法先兆和症状心电图影像心脏标志物病史，危险因素，体格检查ACS的典型临床表现部位：部位：性质：性质：持续时间持续时间：多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等稳定性心绞痛一般持续稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘，休息或含服硝酸甘油后油后3-5min内可缓解内可缓解UA的胸痛持续时间通常在

5、的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常心肌梗死的胸痛持续时间常30min诱因：诱因：稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别下颌肩膀肘部背部手臂胸部气促/呼吸困难头晕冷汗恶心/呕

6、吐腹部耳朵咽喉心电图是早期快速识别ACS的重要工具 NSTE-ACS的心电图表现： 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低0.1mv或者T波改变，并呈动态变化 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10min复查1次心电图 STEMI的心电图表现： 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期10 min 10 min 内完成首份内完成首份1212导联心电图检查导联心电图检查中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组

7、. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632ACS时不同的心电图表现 https:/ ？or NSTEMI？需要结合需要结合心肌标记物心肌标记物急性冠脉综合征相关心肌标记物心肌损伤标志物是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标 肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性 对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死心肌损伤标记物水平心肌损伤标记物水平升高升高心肌梗死心肌梗死心肌损伤标记物水平心肌损伤标记物水平不高不高UA中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识

8、专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632通俗来说，心肌缺血证据心肌缺血证据+心肌坏死证据心肌坏死证据=心肌梗死心肌梗死2015 ECS指南中对心肌梗死的诊断标准：指南中对心肌梗死的诊断标准：检出心血管标志物检测（最好是高敏肌钙蛋白）升高检出心血管标志物检测（最好是高敏肌钙蛋白）升高，至少，至少1次测定值超过次测定值超过第第99百分位的数值百分位的数值，并伴有至少下列一项：1）缺血症状；2）新发或者疑似新发缺血性ECG改变ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）;3) ECG提示病理性Q波形成；4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；5) 造影或者尸检证

9、实冠状动脉内血栓心肌梗死的诊断心肌梗塞的同一时间可见不同图形心肌梗死心电图演变和分期 心肌梗死病例心电图cTncTn时间就是“心肌”!斑块脱落斑块脱落胸痛胸痛急诊急诊到达到达诊断时间诊断时间0 0-12 to 0 hrs-12 to 0 hrs心肌细胞存活率心肌细胞存活率3 36 69 912 1224 241 hour?2 hour2 hour?AMI快速诊断和排除非常重要！快速诊断和排除非常重要！ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞

10、损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1. 临床表现临床表现2. 心电图心电图3. 肌钙蛋白肌钙蛋白4. 诊断诊断非心脏疾病非心脏疾病其他心其他心脏疾病脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死ACS的急诊诊断流程症状提示症状

11、提示ACS可疑可疑ACS确诊确诊ACSECG（-）；）；标记物水平正常标记物水平正常ST抬高抬高无无ST抬高抬高提示提示STEMI依据指南处理依据指南处理ST-T改变改变持续胸痛持续胸痛标记物标记物提示提示NSTE-ACS收住院，依据指南处理收住院，依据指南处理观察；再次观察；再次ECG；4-8h后测标记物后测标记物无再发胸痛；无再发胸痛；复查复查ECG或标记物（或标记物（-）再发胸痛；再发胸痛；随访随访ECG或标记物（或标记物（+）负荷试验负荷试验检查（检查（-）：门诊随访）：门诊随访检查检查（+）冠心病的康复二级预防虽然ACSACS诊治技术不断提高当前中国冠心病总体防控形势依然严峻中国冠心

12、病患病率高1 11. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2014概要. 中国循环杂志, 2015, 30(7): 617-622.2. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2015概要. 中国循环杂志, 2016, 31（6）: 521-528.n2008 年中国大陆地区有1031.59万人患缺血性心脏病。1n根据中国卫生和计划生育统计年鉴，2002 年2014 年冠心病死亡率呈上升态势。2014 年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万， 农村为105.37/10万， 较2013年均有所上升。2中国冠心病死亡率不断攀升2 21.6%0.5%0.8%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%城市农村

13、城乡合计过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002.2. Guzman Castillo M,

14、et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12.英国65-8465-84岁人群冠心病死亡率趋势2 2（单位：/10/10万人）年份55-64岁男性55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1. Wilmot KA, et al. Coronary He

15、art Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002.2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of

16、 Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12.3. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。英国65-8465-84岁人群冠心病死亡率趋势2 2（单位：/10/10万人）年份55-64岁男性55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性冠心病康复与二级预防中国专家共识明确指出：”发达国家冠心病死亡率大幅度下降“疾病治疗与预防“两手抓”可降低冠心病死亡率*包括阿司

17、匹林、受体阻滞剂、ACEI、他汀、华法林、康复治疗美国19802000冠心病死亡率降低原因分析-11%-10%-9%-5%-12%-24%-20%-12%-5%8%10%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%心肌梗死或血运重建后二级预防*急性心肌梗死/不稳定心绞痛起始治疗心衰治疗慢性心绞痛血运重建其他治疗血脂降低收缩压降低吸烟率下降活动增加BMI增加治疗因素占47%危险因素变化占44%糖尿病患病率增加N Engl J Med 2007;356:2388-98.何谓“心脏康复”、“冠心病二级预防”？n 心脏康复发展：已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程1

18、。1. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.2. 李森, 等. 冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展. 中华护理杂志, 2008, 43（5）: 454-456.3. 毛贵如, 等. 冠心病患者二级预防依从性研究进展. 中华现代护理杂志, 2016, 22(9): 1322-1326.心脏康复冠心病二级预防心脏康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素纠正、健康教育、心理咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程

19、和改善患者的心理和职业状态2。冠心病二级预防：对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展，改善预后、防止冠心病复发。主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素，另一个是可靠持续的药物治疗3。（ABCDE）心脏康复冠心病二级预防是冠心病康复的一部分1冠心病二级预防澳大利亚冠心病康复与二级预防已成为多国关注的焦点n 多国陆续发布临床指南与专家共识。1. Best Practice Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention_ A Synopsis. Victoria, Australi

20、a_ Department of Human Services Victoria.2. Cardiac rehabilitation programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 1994, 90（3）: 1602-1610. 3. BACPR. BACPR scientific statement: British standards and core components for cardiovascular disease preve

21、ntion and rehabilitation. Heart, 2013, 99(15): 1069-1071.4. Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Cli

22、nical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis, 2016, 252: 207-274.5. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41

23、(4): 267-275.美国英国中国欧洲冠心病康复与二级预防的措施心脏康复的五大处方1 1,2,21.中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.2.胡大一,等.心脏康复五大处方推动社区康复发展.中华内科杂志.2014;53(9):744-745.3.刘遂心,等.心脏康复五大处方之运动处方.中华内科杂志.2014;53(10):820-821.运动处方 安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能阻抗运动能够增加心内膜下血流灌注、增加心肌氧供。3心理处方忽视精神心理因素，会使患者的治疗依从性、临

24、床预后和生活质量明显降低药物处方改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物戒烟处方戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，具有优良的成本-效益比营养处方医学营养治疗、治疗性生活方式改变经济、简单、有效、无副作用阿司匹林是权威指南一致推荐1. 中华心血管病杂志. 2007, 40(4): 271-277.2. 中华心血管病杂志. 2013, 41(3): 181-194.3. European Heart Journal . 2012, 33: 25692619.4. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.5. J Am Coll Cardiol.

25、 2012 Dec 18;60(24):e44-e164.6. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.124563二级预防阿司匹林A AMETA分析证实：阿司匹林显著降低冠心病患者各类心血管事件APTC2009荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件非致死性卒中血管性事件全因死亡非致死性心梗0.51.01.52.0P 0.001 35631 24P值 n 研究数P 0.001 36386 26P 0.001 33253 20P 0.001 35544 24阿司匹林组更优 安慰剂组更优Fundam Clin Pharmacol. 2

26、010 Jun;24(3):385-91二级预防阿司匹林A A超过半数冠心病患者伴有高血压中国三甲医院冠心病患者仅1/3血压达标52%冠心病患者伴有高血压1非高血压高血压ACTION研究52%n=7665稳定性冠心病患者合并高血压（140/90）1. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.2. 胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.45.8%31.3%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%单纯高血压伴发冠心病伴发其他疾病的血压达

27、标率（%）伴发冠心病患者血压达标率仅为31.3%2二级预防BB B1个月内有效降压显著减少各项心血管事件Michael A Weber, et al. Lancet 2004; 363: 204951*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.71

28、0.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比 * *二级预防BB B1. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.2. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.10年冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)多重危险因素干预试验1(MRFIT) (n=361,662)每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)204204205-23420

29、5-234235-264235-264265-294265-294 29529515015020020025025030030050504040303020201010Framingham 研究2 (n=5209)血脂异常与冠心病密切相关胆固醇升高增加冠心病危险C C冠心病死亡率随胆固醇升高而增加冠心病发病人数率随胆固醇升高而增加125100755025二级预防C中国绝大多数冠心病患者伴有糖代谢异常而合并糖尿病使患者心血管风险倍增1.中国心脏调查组. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22(1):7-10.2. Sarwar N, Gao P, et al. Lancet 2010;375:2

30、21522患者比例冠心病人群二级预防D76.9%冠心病患者伴有糖代谢异常1糖调节受损23.10%24.0%52.90%0%25%50%75%100%中国心脏调查糖尿病IGR正常血糖合并糖尿病将使患者心脑血管风险倍增2冠心病冠脉死亡非致死性心梗卒中各亚型缺血性卒中出血性卒中不明原因卒中其他血管性死亡病人例数HR(95%CI)I2(95%CI)该分析基于102个前瞻性研究，入选总共530083例患者HR值经过年龄、吸烟状态、BMI、收缩压和试验分支及性别分层的校正D D冠心病康复的分期与心脏康复路线图1 11.孙佩伟,等.冠心病的康复进展.中国康复理论与实践.2015;21(12):1425-14

31、29.2.中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.急性冠脉疾病介入或保守治疗监护病房复杂病变简单病变住院4-7d住院10-14d住院2-3d住院5-7d门诊康复院内康复4-6周家庭康复（经电话传输到心电监测）6-8周症状限制性运动测试三期康复（院外长期康复）2-4周12周慢性冠脉病（院内康复期）一期康复（院外早期康复或门诊康复期）二期康复运动测试并对患者进行危险分层目标心率=70%-85%最大心率稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力衰竭、

32、心脏瓣膜置换或修复、心脏移植术后等均能从心脏康复中获益。2中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.TitleTitle安全性依从性有效性n 推荐措施：以科室为单位建立随访系统；n 组成人员：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。n 实施方案：制定方案、确定评估参数、评估时间、数据来源等。现代信息技术有巨大的应用潜力建立随访系统可保证康复的安全性、有效性和依从性我国冠心病患者二级预防用药依从性差624049.866.525.317.419.514.615.56.87.82020406080抗血小板

33、药物受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物高收入国家全球中国药物使用率（%）n PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，我国冠心病患者二级预防用药依从性差，与发达国家和全球平均水平均呈现较大的差距。Yusuf S, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study

34、): a prospective epidemiological survey. Lancet, 2011, 378(9798): 1231-1243. 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复n 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复，且易学易练易推广适合我国国情n 动静结合的心脏康复运动模式也必须遵循中医学辨证论治的基本原则不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化“运动处方”1提高心脏的泵血功能促进血管平滑肌有节律地收缩与舒张促进血液循环减重降脂减轻动脉粥样硬化程度减轻心脏前后负荷促进血压下降场地器材的要求低适合我国医疗及体育投资现状易学易练易推广符

35、合大众健身的需要23传统康复运动个体化的运动处方 传统康复运动有气功、太极拳、八段锦、五禽戏等杨环, 等. 中医心脏康复新模式初探. 中国民族民间医药, 2016, 25(6): 80-81.中西医结合治疗，取长补短，优势互补1. 郭丽娅, 等. 北京中医药, 2010, 29(5): 387-391. 2. 徐浩, 等. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结合杂志, 2007, 27(7): 647-649. 3. 乔国芬, 等. 药理学（第2版）. 2010, 195, 198-199. 西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速中医药治疗从多层次、多靶点的整体综合调理

36、，既可纠正冠心病的局部病理因素，又可协调全身功能状态。而且一个药物可作用于冠心病的多个病理环节优势互补虚证实证冠心病阿司匹林抗血小板硝酸酯类扩血管他汀类调脂及稳定斑块ACEI/ARB降低血压3受体拮抗剂改善心功能3扶正益气活血化瘀芳香温通中医药及中西医结合心脏康复疗效显著陈光瑞,王朝亮,姚建斌.中医药参与冠心病支架术后心脏康复48例临床观察. 安徽医药,2014,18(4):751-753n 中医药参与的综合心脏康复提高了康复治疗效果体现了对患者全面的服务和关爱， 是从单纯生物学模式向心理、生物、社会模式转变的探索64.0369.0452.2154.1760.0778.8571.9966.51

37、77.1475.27020406080100生理职能躯体疼痛总体健康社会功能精神健康常规康复组（n=48）常规+中医康复组（n=48）* P0.05SF-36量表评分比较评分*麝香保心丸心血管疾病治疗经典中成药中医药理：芳香温通，益气强心。作用于“脉”血管保护保护血管内皮扩张冠状动脉抑制血管壁炎症促进治疗性血管新生“脉”第一个促进治疗性血管新生的中成药全面保护血管长期治疗临床收益明显快速安全缓解心绞痛症状成分明确，质量可控临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死麝香保心丸在冠心病二级预防中有重要地位陈献红,李国臣. 试析麝香保心丸在冠心病二级预防中的重要地位. 中国实用医药,2009,31:204-205冠心病的二级预防麝香保心丸预防再次发生心血管事件保护心功能, 防止心力衰竭改善心肌缺血作用血管保护作用促进治疗性血管新生作用麝香保心丸具有多途径、多靶点及多种组分的整体药理作用，因而对冠心病具有多途径、多环节的治疗机制麝香保心丸在诸多治疗冠心病的中药中占有十分重要的地位麝香保心丸循证医学研究47国内大规模的符合国际规范的心血管中成药循证医学项目http:/register.clinicaltrials.gov