从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位

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1、1会计学从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位氯地平的临床地位心肌梗死心肌梗死心衰心衰终末心脑肾病终末心脑肾病斑块硬化斑块硬化器官损害器官损害高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病冠心病冠心病心脏重构心脏重构高血压高血压动脉硬化动脉硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿颈动脉硬化、斑块颈动脉硬化、斑块微量白蛋白尿微量白蛋白尿内皮功能紊乱内皮功能紊乱高血压的危害与降压治疗的益处高血压的危害与降压治疗的益处JAMA. 1970;213:1143-1152Ann Intern Med. 1961;55:33-50从高血压进展到心血管病从高血压进展到心血管病无症状

2、期无症状期正常高值血压（高血压前期）正常高值血压（高血压前期）明确的高血压明确的高血压亚临床症状期亚临床症状期 蛋白尿蛋白尿肾动脉硬化肾动脉硬化左室肥厚左室肥厚视网膜病变视网膜病变损伤损伤 肾功能不肾功能不全全 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛心脏收缩功能心脏收缩功能舒张功能不全舒张功能不全 AF心律失常心律失常 TIA ESRD AMI CHF VT/VF 脑卒中脑卒中 死亡死亡症状期症状期多症状多症状终末期疾病终末期疾病靶器官疾病靶器官疾病疾病进展疾病进展10-15年年治疗指南治疗指南临床试验临床试验年轻人年轻人高血压高血压脂质紊乱脂质紊乱糖调节异常糖调节异常无靶器官损坏无靶器官损坏无心血管疾病

3、无心血管疾病老年人老年人心血管疾病心血管疾病CHD/CHF脑卒中脑卒中/TIA痴呆痴呆肾脏疾病肾脏疾病疾病恶化疾病恶化死亡死亡靶器官损害靶器官损害LVH血管结构损害血管结构损害收缩期高血压收缩期高血压左室舒张功能不全左室舒张功能不全脑小血管病变脑小血管病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿/eGFR 中间终点中间终点硬终末终点硬终末终点从代谢综合征从代谢综合征 到糖尿病到糖尿病药物治疗药物治疗+/-+/-+/-高血压治疗策略研究的主要进展高血压治疗策略研究的主要进展l 治疗益处及获益的主要来源(why)l 血压目标水平(what)l 治疗方案(which)优化、简化l 治疗对象(who)降压治疗的获益源

4、于血压的降低降压治疗的获益源于血压的降低whywhy？-10-4-21CVDCHD卒中卒中-40-30-20-100-18-22-38CVDCHD卒中卒中-40-30-20-100-22-20-28CVDCHD卒中卒中-40-30-20-100-21-16-39CVDCHD卒中卒中-40-30-20-100 降压治疗可减少心血管事件降压治疗可减少心血管事件 BPLTTG, Arch Int Med 2005利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂 vs 安慰剂安慰剂ACEI vs 安慰剂安慰剂钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 安慰剂安慰剂ARB vs 其他药物其他药物* P0.05, 有统计学意义有统计学意义 BP

5、 （mmHg）-10-12/-5-6-5/-2 BP （mmHg）-8/-4-3/-2*%BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003降压达标与降压达标与CVDCVD危险降低的相关性危险降低的相关性血压目标水平血压目标水平WhatWhat?2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 人群人群140/90140/90140/90 140/90 阈值阈值: : 目标值目标值: : 血压控制更严格心血管保护作用更强的证据血压控制更严格心血管保护作用更

6、强的证据更严格的更严格的BPBP 较低的较低的BPBP目标值目标值 较低的较低的BPBP阈值阈值糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠状动脉冠状动脉疾病疾病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭SBP糖尿病从糖尿病从 UKPDS UKPDS 到到 ADVANCEADVANCEUKPDSADV 130 /80 mmHg 130/80130/80缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80STEMISTEMI不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMINSTEMI130/80 or 130/80 or 120/80120/80稳定性心绞痛稳定性心绞痛not 60 mm Hgnot 60 mm Hgslo

7、wlyslowly130/80130/80合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素特别特别注意注意降压降压速度速度降压治疗目标血降压治疗目标血压压(mm Hg)(mm Hg)冠心病不同阶段冠心病不同阶段Rosendorff C et al. Circulation 2007.Rosendorff C et al. Circulation 2007.not 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgslowlyslowlyslowlyslowlyslowlys

8、lowlyslowlyslowly130/80 or 130/80 or 120/80120/80 130 /80 mmHg 130 /80 mmHg 2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 ( (HT)HT)人群人群140/90140/90140/90140/90 高危患者高危患者( (CAD/CAD/脑血管疾病脑血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85130/80130/80阈值阈值 目标值目标值 不同的不同的BPBP阈值阈值/ /目标值与总的目

9、标值与总的CVCV危险相关危险相关其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药

10、物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.治疗对象的新扩展治疗对象的新扩展WhoWho？冠心病死亡冠心病死亡(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual SB

11、P (mmHg)Usual DBP (mmHg)2561286432168421708010011090冠心病死亡冠心病死亡(floating absolute risk and 95%CI)SBPDBP年龄组（年龄组（yr）:80-8970-7960-6950-5940-49年龄组（年龄组（yr）：）：80-8970-7960-6950-5940-49Lancet 2002,360:1903 CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-49414 0.36 (0.32-0.40)50-591372 0.38 (0.35-0.40

12、)60-692939 0.43 (0.41-0.45)70-794327 0.50 (0.48-0.52)80-892636 0.67 (0.63-0.71)IHD40-491322 0.49 (0.45-0.53)50-595594 0.50 (0.49-0.52)60-6910450 0.54 (0.53-0.55)70-7910852 0.60 (0.58-0.61)80-895649 0.67 (0.64-0.70)Other40-49386 0.43 (0.38-0.48)vascular50-591377 0.50 (0.47-0.54)60-692549 0.53 (0.51-0

13、.56)70-793227 0.64 (0.61-0.67)80-892251 0.70 (0.65-0.75)0.250.350.50.71.0usual SBP ( 115 mmHg)Hazard ratio (95% CI) for 20 mmHg Lower usual systolic blood pressureLancet 2002,360:1903收缩压收缩压20mmHg20mmHg差值对心血管危险影响差值对心血管危险影响Hazard ratio (95% CI)CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-4934

14、8 0.35 (0.30-0.40)50-591243 0.34 (0.32-0.37)60-692646 0.40 (0.38-0.42)70-793915 0.48 (0.45-0.51)80-892340 0.63 (0.58-0.69)IHD40-491114 0.47 (0.43-0.51)50-594945 0.52 (0.50-0.55)60-699289 0.56 (0.54-0.58)70-799727 0.62 (0.60-0.64)80-895068 0.70 (0.65-0.74)Other40-49316 0.43 (0.37-0.50)vascular50-5911

15、40 0.48 (0.44-0.52)60-692220 0.49 (0.46-0.53)70-792853 0.61 (0.57-0.66)80-891976 0.71 (0.64-0.79)0.250.350.50.71.0 Lancet 2002,360:1903usual DBP ( 75 mmHg)Hazard ratio (95% CI) for 10 mmHg Lower usual diastolic blood pressureHazard ratio (95% CI)13018014015016017064646769676665Age(yr)SBP(mmHg)CASE-J

16、PROGRESSINSIGHTHOPEALLHATVALUEPATE-HT164147 #173139 #146 #154 #151 #134133138135134138141# # 包括入组时已接受降压治疗者包括入组时已接受降压治疗者近年高血压研究（老年亚组）达到的收缩压水平近年高血压研究（老年亚组）达到的收缩压水平高血压治疗策略研究的主要进展高血压治疗策略研究的主要进展l 治疗益处及获益的主要来源(why)l 血压目标水平(what)l 治疗方案(which)优化、简化l 治疗对象(who)血压血压140/90140/90mmHgmmHg高危患者高危患者80y80y的高龄高血压患者的高龄

17、高血压患者SBPDBP- 14.5 mmHg - 29.5 mmHg平均随访平均随访2.12.1年年血压降低血压降低15/6 mmHg15/6 mmHg - 6.8 mmHg -12.9 mmHg致死非致死卒中致死非致死卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡卒中卒中死亡死亡减少各种事件减少各种事件HYVET: HYVET: 对当前降压治疗策略的重要影响对当前降压治疗策略的重要影响p 为高龄老年高血压降压目标值的确立提供为高龄老年高血压降压目标值的确立提供参考参考 血压控制目标值血压控制目标值150/80mmHg150/80mmHg 降压速度应该相对较平缓，避免体位性降压速度应该相对较平缓，避

18、免体位性低血压低血压老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识平均血压变化平均血压变化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊所血压诊所血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给药给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.缺血缺血 ( (分钟分钟) ) 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00时间时间 300250200150100500 0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-

19、20 21:-24n=11816180160140120100806040200Early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死 per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of day 纠正异常血压节律及波动 减少器官损害、保护血管、心脏的功能降低心脑血管事件ims chpa 2007q2 mat香港香港大陆大陆台湾台湾02040608

20、0555547434150483526253831202121CCBCCBCCBACEIACEIACEIARBARBARBB-BB-BB-BDDD%心内科心内科内分泌科内分泌科肾内科肾内科CCBACEI ARBB-B利尿剂利尿剂CCB是一类基础的重要的降压药物目标血压目标血压 150/80 mmHg 150/80 mmHg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+ + 安慰剂安慰剂+ + 安慰剂安慰剂吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片1.5mg1.5mg+ + +培哚普利培哚普利 4mg4mgMM- -2 2MM- -1 1M0M0M3M3M6M6M9M9M12M12M18M18M24M24M60M60CCBCCB

21、以及以及CCBCCB的联合方案？的联合方案？培哚普利培哚普利 2mg2mgHypertens Res 2003; 26: 136改善生活方式改善生活方式长效长效CCBCCBACEIACEI或或ARBARB低剂量利尿剂低剂量利尿剂ACEIACEI或或ARBARB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBCCB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBCCBACEIACEI或或ARBARB长效长效CCB+ACEICCB+ACEI或或ARB+ARB+低剂量利尿剂低剂量利尿剂或或或或或第一步第一步（如果降压不充（如果降压不充分或不耐受建议分或不耐受建议可以转换其它药可以转换其它药物治疗）物治疗）(2-3(2-

22、3个月或以上个月或以上) )第二步第二步(2-3(2-3个月或以上个月或以上) )第三步第三步Hypertens Res 2003; 26: 136：合适的选择；：谨慎应用；：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。：禁忌应用。Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87NSNSACEIACEI受体受体阻滞剂阻滞剂CCBCCB利尿剂利尿剂Am J Hypentens 2001,14:241.Am J Hypentens 2001,14:241. SBP mmHgSBP mmHg5 510101515NSNSP P0.00560岁的岁的老年人

23、老年人Reductions in systolic BP*SBPSBPSBPReductions in systolic BP (mm Hg)0-20-30-10Mean Change in sitting SBP氨氯地平氨氯地平(n=86)-24HCTZ(n=98)SBPSBPP0.001baseline-33-5-15-25-35轻、中度高血压轻、中度高血压Reduction insystolic BP (mm Hg)氨氯地平氨氯地平(n=97)-19-13氯沙坦氯沙坦(n=93)Systolic BPSystolic BPP=0.0010-20-30-10-40Reduction in

24、systolic BP (mm Hg)氨氯地平氨氯地平-27SBPSBP0-20-10-30-16-19SBPP=0.008ACEIARBP=NSP=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.氨氯地平的有效成分氨氯地平的有效成分 左旋氨氯地平左旋氨氯地平J. Med. Chem., 1986, 29,1696-1702.中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550共纳入共纳入1717项研究（项研究（n=1509n=1509）研究药物组：施慧达研究药物组：施慧达对照组的

25、药物：对照组的药物：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片、尼群地平以及缬沙坦、氯沙坦等尼群地平以及缬沙坦、氯沙坦等9 9种临床上常用种临床上常用的抗高血压药物。的抗高血压药物。治疗周期：治疗周期：8W8W中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550施慧达组：施慧达组： 有效例数：有效例数：665665例例 有效率：有效率：87.2787.27对照组对照组: : 有效例数：有效例数：618618例例 有效率：有效率：82.73%82.73%中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550有利于施慧达组有利于施慧达组有利于对照组有利于对照组

26、中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550施慧达组：施慧达组： 不良反应例数：不良反应例数：7474例例 事件发生率：事件发生率： 9.669.66对照组对照组: : 不良反应例数：不良反应例数：114114例例 事件发生率：事件发生率： 15.0815.08 中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550有利于施慧达组有利于施慧达组有利于对照组有利于对照组中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550施慧达治疗轻、中度原发性高血压的疗效与其他药物差别具有统计学意义，且安全性也较高，使用施慧达能够降低发生不良事件的风险。 中国循证医学杂志，2008，8(7):543-55

27、0施慧达的内皮保护作用一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)：引起平滑肌松弛；：引起平滑肌松弛；内皮素内皮素(ET)(ET)：内源性收缩因子，具有强大：内源性收缩因子，具有强大的缩血管作用；的缩血管作用；前列腺素前列腺素(PGI2)(PGI2)：引起平滑肌松弛。：引起平滑肌松弛。内皮细胞分泌的主要血管活性物质中国厂矿医学中国厂矿医学2007年年6月第月第20卷第卷第3期期施慧达的内皮保护作用中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志2007年年10月第月第5卷第卷第10期期施慧达的内皮保护作用常规组常规组(n=48)施慧达组施慧达组(n=49)治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后I

28、MT(mm)1.24 0.061.20 0.081.26 0.041.03 0.11ET(ng/L)71.79 8.0268.51 6.4074.88 11.4051.62 12.33内皮依赖性舒张功内皮依赖性舒张功能变化能变化(D)6.00 3.049.11 3.205.74 2.8412.00 1.65施慧达的内皮保护作用心肌梗死心肌梗死心衰心衰终末心脑肾病终末心脑肾病斑块硬化斑块硬化器官损害器官损害高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病冠心病冠心病心脏重构心脏重构高血压高血压动脉硬化动脉硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿颈动脉硬化、斑块颈动脉硬化、斑块微量白蛋白尿微量白蛋白尿内皮功能紊乱内皮

29、功能紊乱血压控制更严格心血管保护作用更强的证据血压控制更严格心血管保护作用更强的证据更严格的更严格的BPBP 较低的较低的BPBP目标值目标值 较低的较低的BPBP阈值阈值糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠状动脉冠状动脉疾病疾病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭SBP糖尿病从糖尿病从 UKPDS UKPDS 到到 ADVANCEADVANCEUKPDSADV 130 /80 mmHg 高血压治疗策略研究的主要进展高血压治疗策略研究的主要进展l 治疗益处及获益的主要来源(why)l 血压目标水平(what)l 治疗方案(which)优化、简化l 治疗对象(who)血压血压140/90140/90mmHgm

30、mHg高危患者高危患者80y80y的高龄高血压患者的高龄高血压患者致死非致死卒中致死非致死卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡卒中卒中死亡死亡减少各种事件减少各种事件Hypertens Res 2003; 26: 136改善生活方式改善生活方式长效长效CCBCCBACEIACEI或或ARBARB低剂量利尿剂低剂量利尿剂ACEIACEI或或ARBARB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBCCB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBCCBACEIACEI或或ARBARB长效长效CCB+ACEICCB+ACEI或或ARB+ARB+低剂量利尿剂低剂量利尿剂或或或或或第一步第一步（如果降压不充（如果降压不充分或不耐受建议分或不耐受建议可以转换其它药可以转换其它药物治疗）物治疗）(2-3(2-3个月或以上个月或以上) )第二步第二步(2-3(2-3个月或以上个月或以上) )第三步第三步