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1、地表水环境影响评价自查表容 内 作 工影响识别型 类 响 影口器标 徘目佔护口 他 其 ; ;越口水取也水a息用酢饮聊径 途 响 影口 他 其 ; 放 -1二 接 间 ;口 流 径 ; 温 水子 因 响 影值pp;口他 物其 時口， 涓化 律养 有营 ;富; 染染 污污 性热 持;口 他 其 ; 量 流 ; 速 流 ; 冰 位 水 ; 温 水口 B 级 三 ;A 级 三 ; 级 二 ; 级一口 级 三 ; 级 二 ; 级 T现状调查;建拟;建在;口 建他 已其口测 监 场 现 ;测实有 既;收验保 环;评环口他正其 受体口 期 封冰口 口季 月冬 X;季 秋 期 ; 刊季 ;夏 期口 水季口
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3、冬季 口水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况:达标口；不达标 口水环境控制单元或断面水质达标状况:达标 口；不达标水环境保护目标质量状况:达标 口；不达标 口评价结论对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况:达标口底泥污染评价 口水资源与开发利用程度及其水文情势评价口水环境质量回顾评价 口；不达标 口达标区口不达标区 口流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况口预测范围河流：长度（）km;湖库、河口及近岸海域：面积（)km2预测因子（）丰水期口；平水期 口；枯水期 口；冰封期 口预测时期
4、春季口；夏季 口；秋季 口；冬季 口影设计水文条件 口响 预建设期口；生产运行期 口；服务期满后 口测预测情景正常工况口；非正常工况 口 污染控制和减缓措施方案口区（流）域环境质量改善目标要求情景口预测方法数值解 :解析解 口；其他 口 导则推荐模式 :其他口水污染控影制和水环响 评境影响减区（流）域水环境质量改善目标口；替代削减源 口价缓措施有效性评价工作内容自查项目水环境影响评价排放口混合区外满足水环境管理要求口水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标口满足水环境保护目标水域水环境质量要求口水环境控制单元或断面水质达标口满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要
5、污染物排放满足等量或减量替代要求口满足区（流）域水环境质量改善目标要求口水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价口对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价口满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求口污染源排放量核算污染物名称排放量/（ t/a）排放浓度/（ mg/L）（）（）（）替代源排放情况污染源名称排污许可证编号污染物名称排放量/（ t/a）排放浓度/（ mg/L）（）（）（）（）（）生态流量 确定生态流量：一般水期（）m3/s；鱼类繁殖期（）m3/s;其他（）m3/s生态水位：一般水期（）m；鱼类繁殖期（）m；其他（）m防治措施环保措施污水处理设施 口；水文减缓设施 口；生态流量保障设施 口；区域削减 口；依托其他工程措施 口；其他 口监测计划环境质量污染源监测方式手动口；自动口；无监测 口手动口；自动口；无监测口监测点位（）（）监测因子（）（）污染物排放清单评价结论可以接受口；不可以接受 口注：“”为勾选项，可；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。
建设项目地表水环境影响评价自查表
