康复训练登记表之欧阳歌谷创编

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2021年2月1欧阳歌谷创编残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目欧阳歌谷（NO21O2M）康复训练登记表（年度）填表单位（公章）：儿童姓名性别民族出生 年月儿童 身份证号户口 类型非农业 农业家庭 住址联系邮政电话编码监护人 姓名与儿童 的关系家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难致残原因遗传发育障碍疾病创伤或意外伤害中毒与过敬反应不良 文化因素原因不明其他儿童发育商 W25026-39口040-54口055-75是否伴有其他 残疾视力听力肢体言语精神康复、教育现况学校幼儿园康复机构家庭享受医疗保险 情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗保险 享受其他保险无医疗保险康复训练起止 时间（一年）年月日开始，至年月日满一年康复机构名称康复效果 评估康复训练效果：显效有效无效参加社会融入活动每年不少于4次：是否家长培训：是否家长对儿童康复训练的满意度：满意基本满意不满意 家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意 是否进入幼儿园、小学就读：是否2021年2月1欧阳歌谷创编 机构负责人签字：年月日 家长签字：年月日填表人：审核人：填表日期: