急性心肌梗死心电图进展实用教案

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1、主要主要(zhyo)内容内容2011-2-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分期心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第1页/共53页第一页，共54页。定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多型：需氧增多(zn du)或供氧减或供氧减少少3型：突发性型：突发性MI4型：型：PCI相关性相关性MI5型：型：CAGB相关性相关性MI2011-2-1

2、9第2页/共53页第二页，共54页。诊断模式诊断模式(msh)的转变的转变2011-2-193：2模式模式(msh)1+1模式模式(msh)第3页/共53页第三页，共54页。传统传统(chuntng)观点观点2011-2-19Text in here缺缺 血性胸痛血性胸痛(xin tn)的病的病史史心电图心电图ST-T的动态的动态(dngti)演演变变心肌酶学的升高心肌酶学的升高第4页/共53页第四页，共54页。最新观点最新观点(gundin)2011-2-19+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变段改变(gibin)或或LBBB出现病理性出现病理

3、性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过心肌生化标记物增高（超过(chogu)参考上限值的参考上限值的99百分位百分位值值1第5页/共53页第五页，共54页。主要主要(zhyo)内容内容2011-2-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分期心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第6页/共53页第六页，共54页。心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期(

4、fn q)2011-2-19超急性期确定确定(qudng)期期进展进展(jnzhn)期期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定第7页/共53页第七页，共54页。主要主要(zhyo)内容内容2011-2-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分心电图分期期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第8页/共53页第八页，共54页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图定位心电图定位2011-2-19前间壁前间壁(jinb)V1-V

5、3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I 、avL广泛广泛(gungfn)前壁前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r第9页/共53页第九页，共54页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖解剖2011-2-19第10页/共53页第十页，共54页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)供血供血 左室：前间壁( jinb)、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室：主要来自RCA2011-2-19第11页/共53

6、页第十一页，共54页。左主干左主干(zhgn)病变病变 STV14抬高(ti o)伴STaVR抬高(ti o)，且STaVR抬高(ti o)大于STV1抬高(ti o)（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）2011-2-19第12页/共53页第十二页，共54页。前壁心肌梗死前壁心肌梗死(xn j n s) 前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关(xinggun)血管多为左前降支（LAD）Company Logo第13页/共53页第十三页，共54页。Company Logo第14页/共53页第十四页，共54页。Company Logo第15页/共53页第十五页，共

7、54页。下壁心梗分析下壁心梗分析(fnx) STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCX STST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死； STST则为LCX梗死 STV23无明显压低为RCA；STV23有明显的压低则为LCX STV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论(bln)V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-19第16页/共53页第十六页，共54页。Company Logo第17页/共53页第十七页，共54页。Company Lo

8、go第18页/共53页第十八页，共54页。主要主要(zhyo)内容内容2011-2-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分期心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第19页/共53页第十九页，共54页。ST段抬高段抬高(ti o)形态形态新月(xnyu)型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2011-2-19第20页/共53页第二十页，共54页。新月新月(xnyu)型抬高型抬高 新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上(xingshng)形抬

9、高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 Company Logo 此型此型ST段抬高是急性心肌段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体合征，机体(jt)低温，电击复低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。律术后，颅内出血，高钾血症。第21页/共53页第二十一页，共54页。Company Logo第22页/共53页第二十二

10、页，共54页。 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线(jxin)以上的弓状曲线故又称为单向曲线 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。Company Logo第23页/共53页第二十三页，共54页。 ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波

11、仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。 此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意(zh y)ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件Company Logo第24页/共53页第二十四页，共54页。2011-2-19第25页/共53页第二十五页，共54页。 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄(xizhi)通常，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置2

12、011-2-19 急性心肌梗死严重心急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，肌损伤的特殊表现形式，提示提示(tsh)冠脉多支病变，冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形良，故命名为墓碑形第26页/共53页第二十六页，共54页。2011-2-19第27页/共53页第二十七页，共54页。巨巨R波型波型Company Logo第28页/共53页第二十八页，共54页。拇指拇指(mzh)法则法则Company Logo注意注意(zh y)C图图第29页/共53页第二十九页，共54页。主要主要(zhyo)内容内容2011-2

13、-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分期心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第30页/共53页第三十页，共54页。缺血性缺血性J波波定义：冠状动脉(gunzhung-dngmi)因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变Company Logo第31页/共53页第三十一页，共54页。Company Logo第

14、32页/共53页第三十二页，共54页。Company Logo第33页/共53页第三十三页，共54页。LBBB的的STEMI 诊断诊断(zhndun) 推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI 诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向(fngxing)相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一致（方向(fngxing)相反）。Company Logo第34页/共53页第三十四页，共54页。LBBB时诊断时诊断(zhndun)AMI 、aVL、V5、V

15、6导联出现(chxin)q波或Q波； 胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4； V3、V4导联QRS波的S波出现(chxin)早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）； 、aVL、V4V6导联R波上升支出现(chxin)50ms切迹（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断Company Logo第35页/共53页第三十五页，共54页。2011-2-19陈旧性前壁心梗合并(hbng)LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹第36页/共53页第三十六页，共54页。2011-2-19，AVF，V4V6导联导联ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，与波

16、直立，与LBBB的继发性的继发性ST-T改变方向相反，提示急性改变方向相反，提示急性(jxng)下壁，侧壁心肌梗塞下壁，侧壁心肌梗塞第37页/共53页第三十七页，共54页。等位等位(dn wi)性性Q波波由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展(fzhn)，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变Company Logo第38页/共53页第三十八页，共54页。小小q波波当梗死面积小时(xiosh)虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小

17、Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出现q波Company Logo第39页/共53页第三十九页，共54页。QRS波群起始波群起始(q sh)部的切迹、顿挫部的切迹、顿挫在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现负向波，和小面积(min j)心梗有关Company Logo第40页/共53页第四十页，共54页。Company Logo第41页/共53页第四十一页，共54页。进展进展(jnzhn)性性Q波波是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深

18、( jishn)或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激Company Logo第42页/共53页第四十二页，共54页。存在存在(cnzi)Q波区波区Q波区是指面向(min xin)梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断Company Logo第43页/共53页第四十三页，共54页。R波丢失波丢失(dis)R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们(w men)认为以下标准在临床上较为实用和可靠：V1V4。导联R波递增顺序改变两个连续的胸前导联R波振幅相差

19、50动态观察同一导联R波进行性丢失Company Logo第44页/共53页第四十四页，共54页。等位等位(dn wi)性性Q波波Company Logo次日次日(c r)第45页/共53页第四十五页，共54页。2011-2-19第46页/共53页第四十六页，共54页。右室心肌梗死右室心肌梗死(xn j n s)右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死(n s)时难以显示右胸导联（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死(n s)的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死(n s)的敏感性是70%，特异性是100%Company Logo第47页/共5

20、3页第四十七页，共54页。Company Logo第48页/共53页第四十八页，共54页。Company Logo第49页/共53页第四十九页，共54页。Company Logo值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生(fshng)早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生(fshng)漏诊第50页/共53页第五十页，共54页。主要主要(zhyo)内容内容2011-2-19心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心电图分期心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST

21、段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5第51页/共53页第五十一页，共54页。第52页/共53页第五十二页，共54页。感谢您的观看(gunkn)！第53页/共53页第五十三页，共54页。NoImage内容(nirng)总结主要内容。第1页/共53页。前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）。新月型（凹面向上(xingshng)型）。诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI：。2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联。胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4。Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波。对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断。第52页/共53页第五十四页，共54页。