《签订养老服务合同一系列资料（养老机构版）》.docx

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1、养老服务合同甲方（养老机构）：名 称：统一社会信用代码：机构备案号：通信地址：由口编：机构电话：机构邮箱：法定代表人：联系电话：乙方（入住老年人）：姓名： 性别：民族：国籍：证件类型：口居民身份证 口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：家庭住址：邮编：手机号码： 电子邮箱：丙方（代理人系自然人）：姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码： 电子邮箱：证件类型：口居民身份证 口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：离院手续并结清所有费用。5. 5当出现5. 3款或者5. 4款约定的情形时，为保障乙方安全, 乙方和丙方同意，乙方及丙方以外的人接走乙方时，应当征得

2、乙 方或丙方的同意。未经乙方或丙方同意，其他任何人均无权将乙 方接离甲方。第六条甲方的权利义务6. 1甲方的权利有权按照本合同的约定收取服务费用。6. 1. 2有权依法依规制订、修改养老管理服务规章制度。6. 1.3有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具 有危险性的物品。6. 1.4在法律允许范围内，可以合理使用乙方入住期间信息资 料，如纪念、收藏、活动展览等，但不得以营利为目的使用乙方 的信息资料。6. 1.5在征得乙方或丙方以及同住一室的其他老年人同意后， 可以在乙方入住的房间安装监控录像设备，录制并保存录像视频, 录像视频保存期限为90日。6. 2甲方的义务6.2. 1应当按照

3、建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备 等法律法规和强制性标准开展服务活动，按照国家、本市、行业 有关养老服务质量标准和规范的要求以及本合同的约定为乙方提 供养老服务，具体详见国家、行业和地方标准清单附件十6. 2. 2应当依照其登记类型、经营性质、运营方式、设施设备 条件、管理水平、服务质量、照料护理等级等因素合理确定服务 项目的收费标准，并遵守国家和地方政府价格管理有关规定。1.1.1 2. 3甲方制订、修改的涉及乙方权利义务的管理服务规章制 度和各类服务项目收费标准，应当在养老机构内的公共区域显著 位置进行公示，并按照公示的规章制度为乙方提供管理服务。1.1.2 2. 4应当按照合同约

4、定提供服务设施，并确保服务场所、设 施符合国家标准、行业标准和本市地方标准。1.2.5 应当按照规定配备符合比例要求的有资质的各类养老 服务人员；保证从事医疗、康复、社会工作、心理咨询等服务的 专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养 老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。1.2.6 应当开展适合乙方的文化、教育、体育、娱乐活动，丰 富乙方的精神文化生活。开展前述活动时，应当为乙方提供必要 的安全防护措施。1.2.7 自乙方或丙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办 理药品移交手续之日起，甲方应当按照卫生部门的规定及相关医 嘱，为乙方提供相应的药品管理服务。1.2.8

5、 在乙方突发危重疾病时，甲方应当尽己所能采取必要救 助措施，及时联系救护车，派人陪同，转送医疗机构救治，并通 知丙方；在乙方突发其他紧急情况时，应当及时采取必要救助措 施，并通知丙方。6. 2. 9当甲方发现乙方为疑似传染病病人或者精神障碍患者 时，应当及时依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定 处理，并通知丙方，检查、处理的相关费用全部由乙方及丙方负 担。7. 2. 10定期组织乙方参加体检，对乙方的健康状况进行监测; 依法依规建立健全老年人信息档案，妥善保存乙方的入住登记 表体检报告等健康档案以及费用开支等相关原始资料；对服 务期间获取的视频监控影像资料、乙方档案资料以及其他个人信

6、息予以保密，除因法定事由需要披露外，不得泄露。6.2. 11应当为乙方的家庭成员或者其他亲友看望或者问候乙 方提供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助。6.2.12应当尊重乙方，保护乙方的人格尊严，尽力合理地保 障乙方的人身财产安全，接受乙方或丙方的合理建议和监督。6. 2. 13在履行本合同过程中，应当节约资源，避免污染环境。6. 2. 14如发生疫情等特殊情况，应当贯彻执行政府部门的防 控政策规定，积极落实疫情防控措施，并对乙方或丙方做好解释 工作。6.2. 15对与乙方或丙方进行重要事项沟通确认的音视频或其 他记录文件应按老年人信息档案管理要求进行保存。6. 2. 16因经营陷入困境、丧失养

7、老服务资质、经营场所毁损、 灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用、责令整改、停业 或者关闭等原因，导致甲方暂停或者终止服务的，在暂停或者终 止服务前，应当依法妥善安置乙方。应在暂停或者终止服务60日 前，就安置事宜进行公示，并通知乙方和丙方。第七条乙方的权利义务7. 1乙方的权利7. 1. 1委托丙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、 终止、续约等有关的全部事项，并认可代理行为，接受代理结果。7. 1.2有权按照本合同的约定获得甲方提供的养老服务。7. 1. 3有权对甲方的管理服务提出批评和建议。7. 1.4有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案，对自身的健 康状况、费用支出、入院记

8、录等有知情权。7. 1.5有权参加甲方组织的适合乙方健康状况的活动。7. 1.6享有人身自由权、隐私权，人格尊严和财产不受侵犯。7. 1.7有权在突发疾病的情况下获得甲方及时、必要的医疗帮 助。7.2乙方的义务7. 2. 1应当按照本合同约定的时间和金额支付养老服务费用。 自行承担在医院就医治疗所发生的医疗费、住院押金等一切费用。 对于甲方垫付的费用应及时结清。8. 2. 2应当如实提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方 的脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况、药品使用情况等 信息），并确保真实、有效、无虚假与隐瞒，如实填写入住登记 表。9. 2. 3应当配合甲方做好持续评估，确认照料护理

9、等级，配合 甲方参加二级以上医院的定期体检，并承担体检费用。10. .4应当自觉遵守甲方的规章制度，维护甲方正常运营秩 序。爱护甲方的设施设备，不得改变或者破坏入住房间及其设施 设备。未经甲方书面同意，不得在房间内添置任何设施设备。11. .5为了乙方的安全，未经甲方书面同意，不得带入电器， 不得违规使用电器；不得存放危险物品。12. 2. 6不得在房间内和甲方的禁烟区吸烟；不得酗酒。13. .7乙方因疾病需要治疗的，在治疗期间应当遵守医嘱，配 合治疗。如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方。14. 2. 8不得私自留宿他人。外出应当做好请假、销假登记，在 外留宿应当及时通知甲方。15

10、. 2. 9如损坏甲方设施设备的，应当按照设施设备清单上 标明的价格赔偿甲方损失。16. .10对于甲方的管理服务，应当予以配合。第八条丙方的权利义务8. 1丙方的权利8. 1. 1有权依据法律规定或者与乙方的约定，接受乙方的指 定，代理乙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终 止、续约等有关的全部事项，维护乙方的合法权益。8.1. 2有权对甲方的管理服务提出批评建议。8. 1.3对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等享有知情权, 有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。8. 1. 4享有对乙方的探视权。8.1. 5如乙方出现突发紧急或者意外情况的，有权要求甲方提 供相关信息。8. 2

11、丙方的义务8.1.1 在乙方入住前应当如实向甲方提供乙方的情况（如脾气 秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等），协助 乙方如实填写入住登记表，并确保真实、有效、无虚假与隐瞒。8.1.2 应当劝导乙方自觉遵守甲方的规章制度、接受管理服 务、爱护甲方的各项服务设施。8. 2. 3应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求。8. 2. 4如若家庭情况、通信地址、联系电话等信息发生变更的, 应当及时通知甲方。8. 2.5应当遵守甲方的规章制度，维护甲方正常服务秩序。对 乙方的探视不得影响甲方的正常管理与服务。8. 2. 6应当就乙方在本合同项下对甲方所负的债务向甲方承 担连带保证责任。

12、保证期间为主债务履行期限届满之日起两年。 保证的范围为：乙方在本合同项下应当向甲方支付的养老服务费 用、违约金、损害赔偿金和甲方实现债权所发生的诉讼费/仲裁费、 保全费、律师费等费用。8.2.7如乙方属于限制民事行为能力人或者无民事行为能力 人的，应当依法履行乙方监护人的职责。8.2.8对于乙方造成甲方损害或他人人身、财产损害的，应当 承担连带赔偿责任。8. 2.9应当及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。8. 2. 10如乙方需要外出就医的，应当在接到甲方通知后及时 携乙方到医院就诊，劝导乙方遵守医嘱、配合治疗，并向甲方如 实告知乙方的就医情况。8.2. 11如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方

13、电话通知后及 时赶达医院，负责处理乙方的治疗事宜。8.2. 12对于甲方为乙方提供的管理服务，应当尽力配合。8. 2. 13如乙方在入住甲方期间去世的，应当及时处理乙方的 善后事宜并支付相关费用。8. 3在甲方联系不到丙方或者丙方拒绝履行义务时，丁方即自 动成为丙方，享受丙方的全部权利并承担丙方的全部义务。第九条合同的变更、终止和解除9. 1合同的变更在本合同履行过程中，各方经协商一致，可以签订补充协议, 变更乙方照料护理等级、丙方、服务项目、服务费用、合同期限 以及其他事项。9. 2合同的终止出现下列情形之一的，本合同终止：9. 2. 1甲方主体终止、责令停业或者关闭或者养老服务场所毁 损、

14、灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用的。9.2.2本合同约定的期限届满，各方未续订书面合同且乙方未 在甲方继续入住的。9. 2. 3法律规定的其他终止情形。9. 3合同的解除1出现下列情形之一的，乙方有权解除本合同：(1)甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或丙方书面提出 后15日内不改正的。(2)因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人 身或重大财产损害的。(3)乙方首次入住30日内不适应居住环境或管理方式的；(4)本合同履行过程中，乙方或丙方提前30日书面通知甲方 解除合同并结清服务费用的。(5)乙方因疾病或者其他原因离开甲方的，但乙方或丙方要求 保留房间或者床位的除外。9.3

15、.2出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：(1)乙方无故拖欠各项费用，或逾期未补足入住保证金超过 15日，经甲方催告后7日内仍不支付的。乙方或丙方拒不配合，导致甲方的运营秩序无法正常维持的。(3)乙方出现精神障碍、患有必须隔离治疗的疾病或者具有暴 力倾向等人身危险的。(4)乙方无法适应集体生活或者出现不适宜继续入住的其他 情况的。9. 3.3出现下列情形之一的，甲乙双方都有权解除本合同：(1)乙方或丙方对评估结果如有异议，可自行向有资质的第三 方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护 理等级、服务内容和服务费用，但乙方或丙方拒绝签署变更事 项确认表，或者乙方或丙方对评估结果有

16、异议，但又不自行向有 资质的第三方机构申请复评的。(2)如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙 方的健康安全无法保障的，在甲方提出变更的服务方案后，乙方 和丙方拒绝变更服务方案的。第十条重大事项的特别约定10.1必要的保护性约束措施为了乙方的健康和安全，在乙方出现机能衰退、认知能力下 降、精神异常导致行为不能自主、危及自身或他人时，经丙方同 意后，甲方有权对乙方采取必要的保护性约束措施。但在紧急情 况下，如不采取必要的保护性约束措施将危及乙方自身或他人安 全的，则甲方有权在征得丙方同意之前采取必要的保护性约束措 施，并及时通知丙方。甲方对乙方采取上述约束措施的，应当对采取约束措施的

17、全 过程进行现场同步录像并保存录像资料，保存期限为90日。在录 像资料保存期限内，丙方要求查看录像资料的，甲方应当及时提 供。10. 2乙方突发疾病或身体损伤等紧急情况的处理乙方在入住期间突发疾病（含危重疾病）、身体伤害等紧急情 况，需要施行手术、特殊检查或者特殊治疗的，如果乙方或丙方 与甲方签订了事项委托协议（附件十一）的，则甲方根据该委 托协议的约定，就乙方手术、特殊检查或者特殊治疗代为签字所 产生的一切风险和全部后果，由乙方及丙方承担，甲方不承担责 任。10. 3丙方与甲方联系中断的责任承担在乙方出现突发危重疾病、精神状况恶化、去世等重大情况 时，如因甲方无法联系到丙方，从而导致贻误抢救

18、治疗、无法处 理善后等后果的，丙方应当承担全部责任。甲方在按照本合同的 约定履行相应义务后，不承担责任。10. 4乙方去世的善后及相关费用乙方在入住甲方期间去世的，甲方应当及时通知丙方，由丙 方负责善后事宜并承担相关费用。甲方如与丙方无法取得联系的, 应当及时联系殡仪馆妥善保存乙方遗体，因此发生的费用由丙方 承担（甲方垫付费用的，可以直接从入住保证金中扣除）。10. 5其他情形下责任的承担10.1.1 在乙方入住甲方期间，甲方应当告知乙方不能食用与 其身体状况不适宜的食品，乙方因食用他人带入的食品等原因造 成损害的，甲方应当及时通知丙方，乙方应当自行承担责任。10.1.2 在乙方入住甲方期间，

19、乙方因自身身体原因患病的， 甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方因 自身身体原因患病或因疾病去世所产生的后果不承担责任。10.1.3 在乙方属于完全民事行为能力人时，因乙方过错造成 其自身或者他人损害的，由乙方根据过错承担相应责任；在乙方 属于限制民事行为能力人或无民事行为能力人时，造成其自身或 者他人损害的，应由乙方或者丙方承担相应责任。甲方未充分履 行安全保障义务的，需依法承担相应责任。10.1.4 乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史 如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方 或丙方承担全部责任。10 . 5. 5乙方需外出就医，丙方拒绝及时携

20、乙方到医院就诊的, 由此造成的一切后果由丙方承担；丙方拒绝及时携乙方就诊的， 为了乙方的健康，甲方可以派人陪同送医。但是甲方对于陪同送 医的后果不承担责任，由乙方和丙方承担责任。11 .5.6对于乙方在入住期间处于痴呆、意识不清等认知障碍 状态下向甲方提出的要求，甲方有权拒绝且不属于违约，但是甲 方应当将乙方认知障碍的情况及时告知丙方。1.6 6本合同关于乙方、丙方义务责任的约定，并不免除对乙 方负有法定赡养或扶养义务的其他人的法定责任。1.7 7本条约定的上述各款内容，甲方应当逐条向乙方、丙方 讲解，乙方、丙方在听取甲方讲解并认可上述各款内容的前提下, 与甲方签订本合同。第十一条违约责任1因

21、甲方及其工作人员的过错，造成乙方经济损失的，甲经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：丙方（代理人系单位）：单位名称：通信地址：邮编：联系电话：电子邮箱：法定代表人（或负责人）：单位联系人： 性别: 手机号码：电子邮箱：丁方（紧急联系人）：姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码： 电子邮箱：证件类型：口居民身份证 口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：甲方、乙方、丙方（代理人）、丁方（紧急联系人）依据中 方应当赔偿损失。1.8 2甲方提供的服务不符合约定的质量标准，乙方有权要求 甲方减少

22、相应的收费，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失。11. 3甲方或其工作人员侵犯乙方或者丙方知情权的，乙方或 者丙方有权要求甲方改正，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿 损失。11.1 因乙方原因造成甲方或第三人损害的，乙方和丙方应当 承担赔偿责任。11.2 乙方或丙方逾期补足入住保证金的，每逾期一日按应补 足金额的万分之 向甲方支付逾期付款违约金（违约金比例不 得超过万分之三，违约金总额不超过应补足金额的30%）。11.3 乙方拖欠甲方养老服务费用或者其他应付款项的，每逾 期一日按逾期支付费用金额的万分之 向甲方支付逾期付款 违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过逾期 支付费用金

23、额的30%）011.4 本合同期满终止、被依法解除或者不定期服务关系被解 除后，乙方既未搬离甲方又不支付服务费用的，应当自合同期满 终止、被解除或不定期服务关系被解除的次日起，按照养老服务 费用每日金额的二倍向甲方支付房屋占用费。造成甲方经济损失 的，乙方和丙方还应当赔偿损失。第十二条不可抗力12. 1甲、乙双方中的任何一方因遭受不可抗力导致未能履行 其在本合同下的全部或部分义务的，不承担违约责任。遭受不可 抗力的一方应及时将发生不可抗力的情形通知对方，并在15个工 作日内将不可抗力发生的有效证明提供给对方。12.1 不可抗力指在签订合同时不可预见，在合同履行过程中 不可避免且不能克服的自然灾

24、害和社会性突发事件，包括但不限 于疫情、地震、海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其 他情形。12.2 因不可抗力导致本合同无法履行的，遭受不可抗力的一 方应在不可抗力发生后及时通知合同其他当事人，本合同自动解 除，各方互不承担违约责任。甲方、乙方和丙方应积极协调，妥 善安置乙方，协助乙方转至其他养老院或者回到家中。第十三条纠纷的解决方式因本合同产生的纠纷，各方应当首先协商解决。协商不成的, 可以向人民调解委员会或者行业协会申请调解，也可以向相关政 府部门投诉。或者按下列第 种方式处理：(1)依法向 区人民法院起诉。(2)提交 仲裁委员会仲裁。第十四条通知与送达1本合同所载明的甲方、乙方、

25、丙方的通信地址和联系电话，在诉讼或仲裁中作为法院或仲裁机构的有效送达地址和联系 电话。一方变更通信地址和联系电话的，应于变更之日书面告知 对方。14. 2 一方给对方发出的通知，按照下列情形确定通知送达对 方的时间：15. 2. 1采用邮寄送达的，回执上注明的收件日期为送达日。16. 2.2采用手机短信、微信等即时通信方式发送通知的，通 知发送到收件方的手机时即为送达。17. 2.3采用电子邮件发送通知的，通知进入收件方邮箱时即 为送达。18. 2. 4采用传真发送通知的，收件方的传真机接收通知时即 为送达。14.3因收件方的通信地址、手机号码、传真、微信号、电子 邮箱等信息错误、不详或发生变

26、更未及时通知其他各方造成通知 无法送达的，由收件方自行承担由此引起的一切后果和责任。第十五条当事人约定的其他事项19. 1乙方属于完全民事行为能力人的，在本合同履行过程中 如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则在乙方非处于紧急情 况时，以乙方的意见为准；在乙方处于紧急情况时，以丙方的意 见为准。19.2 乙方属于无民事行为能力或者限制民事行为人的，在本 合同履行过程中如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则以丙 方的意见为准。19.3 本合同或者附件没有约定的事项，各方可以另行约定。第十六条合同生效及附件1本合同一式 份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。19.4 2本合同的附

27、件如下：附件1：乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书附件2：入住登记表附件3：养老机构入住须知附件4：体检报告附件5：老年人能力综合评估结果附件6：设施设备清单附件7：首次服务项目确认表附件8：变更事项确认表附件9：服务项目及收费标准附件10：国家、行业和地方标准清单附件H：安全风险告知书经甲方与乙方、丙方协商一致，本合同还包括以下附件:口附件12：事项委托协议口附件13：药品保管服务须知口附件14：限制外出告知书口附件15：拒绝转院治疗风险告知书口附件16：物品保管协议口其他附件：O21.3 本合同附件系本合同组成部分，与本合同具有同等法律 效力。甲方：（盖章）法定代表人或授权代表：日期：

28、乙方（签名或者按指印）：丙方（系自然人的，签名）:日期：丙方（系单位的，盖章）：法定代表人/授权代表：日期：丁方（签名）：日期：签订地点:附件1乙方、丙方（代理人）身份证件、户口本复印件及授权委托书乙方有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户 主页和本人页）丙方：代理人（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面 复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方：代理人（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加 盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份 证件需正反面复印）授权委托书委托人：身份证件号码：代理人（自然人）：身份证件号码：电子邮箱：代理人（单位）：法定代表人（或负责

29、人）：我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关 事宜。一、代理权限代理权限为特别授权。委托事项1 .全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、 变更、解除、终止、续订等有关的全部事项；2 .在养老服务合同履行期间，如果我丧失或者部分丧失民事 行为能力，则由代理人担任我的监护人，履行监护职责，代为实 施民事法律行为，保护我的人身权利、财产权利以及其他合法权三、委托期限委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老 服务合同完毕并结清全部债权债务时止。四、效力1 .代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为。对于 代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接

30、受。2 .本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机 构作为养老服务合同的附件。3 .如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权 委托书。委托人（指模并签名）：日期:代理人（指模或盖章）:日期:华人民共和国民法典中华人民共和国老年人权益保障法老 年人权益保障条例养老机构管理办法等法律法规规定，本着 平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提 供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。第一条乙方入住的条件及程序1.1 乙方入住条件（1）原则上年满60周岁；（2）无精神疾病、无传染性疾病；（3）无其他不适宜入住的情形：o1. 2入住程序1.2. 1乙方、丙方

31、应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印 件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加 盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托 书。乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附 件一。1. 2. 2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙 方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写入住登记表，入 住登记表作为本合同附件二。1.2.3乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字 养老机构入住须知，养老机 构入住须知作为本合同附件三。乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为人，且代理人与 乙方不是近亲属关系的

32、，代理人具有监护人资格的证明材料丁方：紧急联系人的有效身份证件复印件（正反面复印）及 户口本复印件（户主页和本人页）附件2入住登记表入住编号：填写日期： 年 月 日老年人性别男 女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族汉族口其他：政治面貌婚姻状况未婚 口已婚 口丧偶 口离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度文盲半文盲 口小学 初中 口高中/技校/中专 口大学专科及以上 口不详原单位原职业居住地址电话代理人姓名/名称关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱紧急联系 人姓名关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗

33、保险口全公费口新型农村合作医疗口商业医疗保险口全自费 口其他经济来源退休金/养老金 口子女补贴 亲友资助 口其他补贴：入住前住 处家（口独居 口配偶 口子女 保姆 其他：） 口医院其他养老机构（名称：，入住时间：离开原因：）入住机构原因健康状况既往史无 有：疾病名称：, 确诊时间疾病名称：,确诊时间口无 口有：手术名称：,手术时间手术名称： ,手术时间无 口有：外伤部位：,发生时间外伤部位：,发生时间现患疾病疾病名称：,确诊时间：,目前状况：疾病名称：,确诊时间：,目前状况：就医情况固定时间就诊：口无 口有（原因：,频率次/月）近一年内住院情况：口未住院 口住过院（住院次数：一次）入/出院时间

34、：至,原因：,医院名称：入/出院时间：至,原因：,医院名称：近一年内急诊情况：口未去过 口去过急诊（去急诊次数：一次） 就诊时间：,原因：,医院名称：用药情况药品名称剂量频次时间用法不适症状 （近一个月 内情况）无症状口头痛口头晕口心悸口胸闷口胸痛口慢性咳嗽口咳痰 口呼吸困难 口多饮口多尿口体重下降口乏力口关节肿痛 口手脚麻 木 口视力模糊 口眼花 口耳鸣口尿急口尿痛口便秘口腹泻 口恶心呕吐口食欲减退 口乳房胀痛口体位性低血压其他：过敏史药物过敏：无 口有：食物过敏：无 口有：环境过敏：无 口有：老年综合征 （近三月内 情况）跌倒：口无 口有：次数、地点记忆下降：口无 口有具体表现体重下降：口

35、无 口有：下降重量（kg）小便失禁：口无 口有：次数睡眠障碍：口无 口有：口睡眠增多睡眠减少异常行为疼痛：口无 口有：疼痛部位视力异常：口无 口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）听力下降：口无 口有：具体表现精神状况（近三月内 情况）无 口有：口游走 口日夜颠倒 口语言攻击行为 口肢体攻击行为 口对物品的攻击行为 口妄想 幻觉 口焦虑/恐惧 口自伤/自杀 口重复行为 其他状况：语言表达口流利 口含糊 口体语 口失语其他：其他特别说明事项：本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。入住人（签名）：代理人（签名或盖章）：紧急联系人（签名）：注：1.本表应当如实填写。2.在选中的“

36、口”打表示确认，不选的在“口”打“X”附件3养老机构入住须知尊敬的：您好！欢迎您入住我院。为了维持养老机构优雅、舒适、安 全的生活环境，营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良 好秩序，让您颐养天年，我院特制定本入住须知，请严格遵守。第一章总则第一条本入住须知适用于您、您的代理人、紧急联系人、您 的近亲属和前来探视您的人员(以下简称“相关人员”)。第二条 根据中华人民共和国老年人权益保障法、养老机 构管理办法、养老机构服务安全基本规范(GB386002019) 等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人 员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度。第二章院区文明第三条您及相关人员应

37、当爱护我院公共设施，不能擅自对居 室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设 备。若您发现设施设备毁损应及时告知我院，切勿私自维修。第四条请遵守社会公德，保持公共环境清洁卫生、整洁、美 观，请勿携带宠物入院。第五条举止文明，维护养老机构秩序。第三章安全防范第六条请您注意消防安全，请勿在公共区域和消防逃生通道 放置杂物，不要挪动遮挡公用区域的安全设施设备。严禁使用明火，严禁使用大功率电器，如电板锅、电磁炉等;严禁在房间和院内禁烟区吸烟，严禁燃放烟花爆竹。第七条遵守我院出入管理制度，未经同意不要带他人入院， 不能留宿他人。第八条切勿携带危险、有毒、易燃、易爆、易腐烂及具有强 烈异味的

38、物品进入我院。第九条 请勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的，由我 院根据您的身心状况决定是否同意。如果我院同意您使用，请一 定要注意安全。第十条请妥善保管您的财物，不要在房间存放过多现金，不 要把贵重物品带入我院。如您出现身体异常、情绪行为以及家庭或社会关系的异常情 况，各方应及时沟通，共同寻求解决办法。第十一条请主动配合我院开展的安全教育、巡视、检查、演 练等活动，如发现存在安全问题，请及时告知我院，以便及时消 除安全隐患。第四章健康生活第十二条请听从工作人员的指导和建议，配合服务，按照院 内作息时间安排生活，做到营养均衡，适度运动，增强体质，健 康生活。第十三条 根据工作人员的建议和您

39、的身体状况选择参加我院组织的活动，保持乐观平和的心态，不攀比，不争强好胜，凡 事量力而行，杜绝意外发生。第五章和谐相处第十四条请自觉维护院区团结。如您与其他入住老年人之间 发生争议，请互谅互让，协商解决。如您发现其他入住老年人违 规，请及时告知我院。第六章责任承担第十五条如您和相关人员在我院因故意或过失造成自身人 身、财产损害的，应当自行承担责任；如您和相关人员造成我院 或第三方损害的，应当依法承担赔偿责任。第七章附则第十六条本入住须知由我院制定并负责解释。（机构）我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵 守。特签名确认：乙方（签名）：代理人（签名或盖章）：紧急联系人（签名）日期：

40、 年 月日附件4体检报告项目说明根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同 签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的体检报 告，体检报告作为本合同附件4留存。体检报告应包含以下内容：1.科室检查(1) 一般检查；(2)内科检查；(3)外科检查；(4)视力、色觉检查；(5)耳鼻喉科检查；(6) 口腔科检查；(7)其他：o2 .实验室检查(1)血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血 小板计数等；(2)尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；(3)肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、 丫-谷氨酰胺转移酶等；(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；(5)血脂检

41、查：甘油三酯、总胆固醇等；(6)感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、 乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷 病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。3 .医技检查(1)腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾;(2)心电图；(3)胸部正位X线。附件5老年人能力综合评估结果1.1 .4乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日 内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告。体检 报告作为本合同附件四。1.2 . 5老年人能力综合评估甲方根据乙方的入住登记表体检报告及对乙方的身体 状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的 选项中，选中的打不选的打X

42、）：口4级能力完好口3级轻度失能口2级中度失能 1级重度失能乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估 结果作为本合同的附件五。第二条服务地点及服务设施2.1 甲方为乙方提供养老服务的地点为：（写 明养老机构的具体门牌号）。2.2 乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打 V,不选的打X）：口单间口双人间口三人间口多人间（四人及以上，含四人） 口其他 （例如：包房等）。2.3 乙方选择的具体房间床位为：o2.4 乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理 要求的情况下应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的, 还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致

43、书面附件6设备设施清单入住老年人姓名：入住时间：房间号/床号：项目名称单位单价数量备注房间内固定 设备空调台共用电视机台共用暖气组共用衣柜组床头柜个电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用房间内可移 动设备椅子个暖壶个水杯个垃圾桶个空调遥控器个共用电视遥控器个共用床及床上用口 口口床单个床垫个床褥个被罩个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值电表度数值入住老年人或者代理人（签名或盖章）：日期： 年 月日附件7首次服务项目确认表乙方姓名性别房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询口法律咨询心理咨询口医疗咨询 口护理咨询康复咨询教育咨询口服

44、务咨询 口其他咨询：膳食服务口食谱定制口营养配餐口食品加工与制作口其他膳食服务：送餐服务口定期订餐口按时送餐口其他送餐服务：医疗服务口疾病诊治口健康指导口预防保健、体检 口药事管理口医疗相关风险管理及告知转诊转院其他医疗服务：慢病管理：口慢病监测口健康咨询口用药指导口其他慢病管理服务：陪同就医服 务口陪同指定医院就医口协助挂号 口协助完成各项检查口协助取药 口其他陪同就医服务：心理/精神 支持服务口情绪疏导口心理支持口危机干预口老年人家属心理支持服务其他心理/精神支持服务：安全保护服 务口安全风险评估口安全教育口提供安全设备设置口其他安全保护服务：休闲娱乐服 务口文体活动口棋牌娱乐口健身活动游

45、艺活动口影视观看服务口参观游览口其他娱乐休闲服务：教育服务口读书口讲座口老年大学口其他教育服务：委托服务口代读、代写书信口代领物品口代缴费用其他委托服务：环境卫生服 务口机构公共区域清洁频次：口老年人居室清洁 频次：口其他环境卫生服务：洗涤服务 老年人衣物洗涤频次： 老年人居室布草洗涤 频次： 其他洗涤服务：购物服务口代购日常生活物品口陪同外出购物协助老年人使用网络购物其他购物服务：维修服务口公共设施设备维修 口老年人居室设备维修其他维修服务：通信服务口提供电话设备口提供互联网上网服务口其他通信服务：交通服务口提供交通工具运送老年人 口联系交通工具运送老年人 口其他交通服务：基础设施服 务口提

46、供居室内基本用电服务口提供居室内基本用水服务口提供有线电视收视服务口提供空调服务口提供冬季取暖服务口提供生活饮用水服务口呼叫应答服务口其他基础设施服务：等级护理照料服务生活照料服 务个人清洁卫生服务：口洗脸口洗手口洗头口洗脚口按摩口拍背口协助整理个人物品口清洁整理床铺口更换床单 位口其他个人清洁卫生服务：穿衣服务：口更换上衣、裤子口协助穿衣口整理衣物其他穿衣服务：修饰服务：梳头口剃须口剪指/趾甲口化妆口其他修饰服务：饮食照料服务：口经口喂食或水口鼻胃管喂食或水口协助用膳口其他饮食服务：如厕照料服务：定时提醒如厕口使用便盆口使用尿壶口协助入厕排便、排尿口其他如厕服务：口腔清洁服务：刷牙口漱口 口

47、清洁义齿口口腔擦拭其他口腔清洁服务：皮肤清洁服务：口淋浴口床上擦浴口清洗会阴口其他皮肤清洁服务：体位转移应服务：口进行床上体位转换口床与轮椅转移口床与平车转移口其他体位转移服务：便溺照料服务：口协助进行床上排便口人工排便 口药物及辅助 用品肛注排便口床上排尿口更换一次口性护理垫、 更换一次性尿裤口其他便溺服务：皮肤护理服务：口卧床老年人预防压疮口老年人皮肤观察口定时更换体位口清洁皮肤口使用预防压疮的器具口其他皮肤护理服务：口其他生活照料服务：老年护理服 务口老年人综合评估慢病管理服务：口老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划口实 施维持性治疗口观察老年人症状变化、定期检测口 生活方式干预口健康

48、教育口其他慢病管理服务：病症护理服务：口常见病症进行观察口按照医嘱针对护理口其他病症护理服务：护理技术操作服务：口清洁与舒适管理口营养与排泄护理口常见症状 护理口皮肤、伤口、造口护理口气道护理口引流 护理口生命体征监测口急救技术 口常用标本采 集口给药治疗与护理口其他护理服务：口健康指导口药品管理服务口其他老年护理服务：协助医疗护 理服务老年人日常生活观察口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检口其他协助医疗护理服务：康复服务口康复评定和制定计划口物理治疗 口作业治疗口言语治疗口中医康复治疗 口其他康复服务：安宁服务口疼痛及其他症状护理服务口舒适照护口其他安宁服务：其他 约定服务老年

49、人（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）年月0注：1.根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。2.“服务内容” 一栏在确认内容后的“口”内打“ J”，未选的在“口”内打“X”。附件8变更事项确认表乙方：乙方入住时经评估能力等级为,甲方提供的照料护 理等级为 O甲方于 对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为 O根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致，同意变更下 列事项，具体变更内容如下：一、照料护理等级变更乙方变更后的照料护理等级为 O二、服务内容变更.甲方为乙方新增下列服务内容1 .甲方不再为乙方提供下列服务三、费用变更养老服务总费用

50、为 元/月，其中：（1）床位费：元/月；（2）服务费：元/月；（3）膳食费：元/月；（4）其它费用：费，元/（单位）。费，元/ （单位）。乙方或者代理人同意并确认上述变更事项。乙方或者代理人（签名或盖章）:日期： 年 月曰附件9服务项目及收费标准附件1 o国家、行业和地方标准清单养老机构应按照包括但不限于以下国家、行业和地方标准（以 最新版标准为准）提供养老服务。一、国家标准GB/T 29353养老机构基本规范GB/T 35796养老机构服务质量基本规范GB/T 37276养老机构等级划分与评定GB 38600 养老机构服务安全基本规范二、行业标准MZ 008老年人社会福利机构基本规范MZ/T

51、 032养老机构安全管理MZ/T 132养老机构预防压疮服务规范MZ/T 171养老机构生活照料操作规范三、地方标准DB11/T 148养老机构服务质量规范DBU/T 149养老机构院内感染控制规范DB11/T 219养老机构服务质量星级划分与评定DBU/T 535社会福利机构安全管理规范DBU/T 1121养老机构社会工作服务规范DBU/T 1122养老机构老年人健康档案技术规范DBU/T 1217养老机构老年人生活照料操作规范DB11/T 1723养老机构心理咨询服务规范DBU/T 3002老年护理常见风险防控要求DB11/T 220养老机构医务室服务规范DB11/T 303养老机构服务标

52、准体系建设指南DBU/T 305养老机构老年人健康评估规范DB11/T 1353养老机构图形符号与标志使用及设置规范DB11/T 1549养老机构康复辅助器具配置基本要求DB11/T 1573养老机构评价指标计算方法DB11/T 1754老年人能力综合评估规范确认，则仍按本合同约定的房间履行。2.5甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间 内设施设备和公共设施设备，具体明细见设施设备清单（本合 同附件六）。甲方应向乙方和丙方出示养老机构的房屋产权证明或 房屋租赁合同，乙方和丙方有权拍照留存。第三条服务内容与质量标准3. 1甲方根据本市老年人能力综合评估实施办法和相关标准、 入住登记表

53、体检报告及对乙方的老年人能力综合评估结 果，对乙方进行照料护理等级评价，经甲方与乙方或丙方商定， 确定甲方向乙方提供的照料护理等级和服务项目，具体明细见首 次服务项目确认表（本合同附件七）。3.2在本合同履行过程中，甲方每年免费对乙方进行一次老年 人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理 等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定 或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意。乙方、丙 方同意变更照料护理等级的，应当签署变更事项确认表，变 更事项确认表作为本合同附件八。乙方、丙方对重新评估结果 有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结 果，仍需要

54、调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用 的，乙方、丙方应当签署变更事项确认表。3.3甲方根据乙方需要，协助提供国家标准、本市地方标准、 行业标准、企业标准。甲方向乙方提供服务的质量标准应当符合 国家和本市的规定，符合相关国家标准、行业标准和本市地方标 准的要求。在本合同履行期间如国家和本市颁布相关新标准的，附件11安全风险告知书尊敬的您好！ 现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知：1 .患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病， 如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡。2 .患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而 跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、

55、骨折、骨 裂等意外，甚至造成死亡。3 .患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现 吞咽功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生。4 .老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产 生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等。5 .老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害 性的行为，导致受伤、死亡等意外。6 .为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束 措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果。7 .对于长期卧床的老年人，可能出现不

56、同程度的低蛋白血症 或其他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等。在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生：1 .预防跌倒：(1)穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋。(2)起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓。(3)居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的 环境和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意。(4)在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时， 要小心谨慎。遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出。(5)使用特殊药物或高危药品时(退烧药、降压药、降糖药、 睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等)，请听从 护理人员的建议，

57、切勿私自服用。(6)请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行。如 有需求(包括二便)请及时呼叫护理人员协助。2 .预防坠床根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时, 一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护。3 .预防走失(1)请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需 外出时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系。(2)请做好请、销假登记，如不能按时回院，请电话告知我院。4 .预防呛咳、噎食(1)请根据身体状况适量饮水，保持口腔湿润。吃板/喝水 时，要坐起来，或者半卧位(上身与床的角度230 )。(2)进餐时注意力要集中，不要说笑吵闹，不要看电视；吃 倪、喝水要慢

58、，每口食物不宜过多，一般以汤匙的1/3食物为宜, 稀稠交替，细嚼慢咽。（3）要吃较软、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。（4）坚持做吞咽保健操。5 .预防压疮（1）如果您长期卧床或者坐轮椅，请经常查看皮肤情况。如 皮肤发红或者破损，请及时告知护理人员。轮椅座位上需增加45厘米厚的海绵垫，且每15分钟抬起 身体一次，变换身体着力点。卧床时，至少每2小时翻身一次，更换体位，避免撕尾部长 时间受压，可使用充气床垫。（2）内衣穿着要柔软、棉质、宽松，且勤更换内衣。（3）床铺要保持清洁、干燥、平整；尽量多活动，不能下地 活动的，可在床上进行适当的活动或在护理人员的协助下被动运 动，促进血液循环。（4）

59、适当加强营养，以保持良好身体状况。出现上述意外情况的，如果我院不存在过错，则我院不承担 责任，特此告知。（机构名称）我已经阅读了上述安全风险告知书，知悉养老机构提示的上 述风险。乙方或者代理人（签名或盖章）：日期： 年 月曰附件12事项委托协议甲方：乙方：丙方（代理人）：丁方（紧急联系人）：为了便利办理乙方在甲方入住期间的日常事宜，及时解决乙 方送医治疗的问题，乙方及其代理人和紧急联系人特委托甲方代 为办理乙方的相关事项，经与甲方协商一致，订立如下协议，作 为养老服务合同的附件：第一条日常委托事项.委托甲方代为购买日用品；1 .委托甲方代为收发快递；.委托甲方代为购买非处方药品。第二条送医治疗

60、委托事项.当乙方突发疾病（含危重疾病）或出现身体损伤等紧急情况时，代理人和紧急联系人接到甲方通知后均无法及时赶到甲方 的，特此授权甲方立即采取必要救助措施，及时联系120急救车辆送往医院。1 .在乙方需要进行手术、接受特殊检查或者特殊治疗，而乙方又不具备完全民事行为能力或因病无法签署医院的相关同意 书、且代理人和紧急联系人均无法及时到场签字的情况下，乙方 及其代理人和紧急联系人特此预先授权甲方代为签字，代为签署 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书等医院文书。第三条甲方的责任1 .代为购买日用品的，应当保存好购物小票、收据或发票， 连同所购买的日用品一并及时交给乙方。如有毁损灭失，应当照 价赔偿或者承担重新购买的费用。2 .代为收发快递的，应当把收到的快递和交寄的凭单及时