NCCN姑息治疗指南解读

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1、 删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行；删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：说明：姑息治姑息治疗疗的的概概念和念和标标准已准已发发生改生改变变，常，常规规化化 多学科合作团队：纳入多学科合作团队：纳入“社社会会工作者和其他精神工作者和其他精神卫卫生生专业专业人人员员” 说明：说明：患者信仰及由患者信仰及由专业专业人人员参与员参与干干预预已越已越来来越受重越受重视视 临终患者姑息干预方案：生理、心理和临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求实用性需求 说明：说明：让让姑息治姑息治疗疗走向走向实际实际，关关

2、注家注家属属和患者切身利益和患者切身利益 强调舒适评估：皮肤安全计划；强调舒适评估：皮肤安全计划；伤伤口口护护理理 确确认认是否放弃心是否放弃心脏脏除除颤颤、起搏器等、起搏器等 中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰 有有规规律的（律的（q4hq4h）评评估主要症估主要症状状控制情控制情况况 当当不能口服不能口服时时及及时时更更换换其他途其他途径径 终终末期分泌物末期分泌物处处理：更理：更换换体位、体位、减减少水分少水分摄摄入、入、药药物控制物控制（东东莨莨菪碱菪碱、莨、莨菪碱菪碱、阿

3、托品、格隆、阿托品、格隆溴胺溴胺） 采用姑息性采用姑息性镇静镇静治治疗顽疗顽固性的固性的烦烦躁、激惹躁、激惹状态状态 支持患者和家人接受中止支持患者和家人接受中止TPNTPN、输液、透析、静脉、输液、透析、静脉水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗 推荐社工和牧师为患者及家属咨询推荐社工和牧师为患者及家属咨询实用性干预措施新增及修改实用性干预措施新增及修改 确定患者对心肺复苏术的意愿（确定患者对心肺复苏术的意愿（yes or noyes or no）并签）并签署书面文件署书面文件 In hospital death policy and procedure I

4、n hospital death policy and procedure should be mobilizedshould be mobilized 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一 第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者难治性症状难治性症状陈述改进陈述改进 理性的死亡决策改成理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、与疾病临床特点、文化、伦理道德规范一致的死亡决策伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量提高死亡质

5、量 对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念和照护模式和照护模式 一种哲学观：一种哲学观：不管不管处处于疾病的于疾病的哪个阶哪个阶段和接受段和接受何何种种治治疗疗，姑息理念，姑息理念应贯应贯穿在延穿在延长长生命的整生命的整个过个过程之中，或者作程之中，或者作为为治治疗疗的重要的重要关关注点注点-姑息治姑息治疗疗为肿为肿瘤瘤综综合治合治疗疗的一部分的一部分 任务：任务：以病人及家庭以病人及家庭为为中心，重点中心，重点为为症症状状控制控制 目的：目的：阻止和阻止和减减少痛苦，提高生活少痛苦，提高生活质质量量一、姑息治疗的概念一、姑息治疗的概念 循证支持的观点：需要由

6、医生、护士、社会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师组成的多学科合作团队制定照护计划 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的患者应请姑息治疗专家或小组会诊 机构能提供姑息治疗的条件机构能提供姑息治疗的条件 姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中 病人及家人：病人及家人：姑息治姑息治疗疗是整是整个综个综合治合治疗疗的一的一部分部分 提供姑息治疗培训：提供姑息治疗培训：知知识识、技能、技能、态态度度 建立姑息治疗的专业团队建立姑息治疗的专业团队 将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质量指标量指标筛查筛查

7、评估评估干预干预分类分类再评估再评估死亡后死亡后干预干预适应症适应症是是否否影响因素影响因素生存时间生存时间针对性措施针对性措施效果评价效果评价持续评估持续评估满意满意加强干预加强干预专业干预专业干预介绍介绍再筛查再筛查不满意不满意持续评估持续评估 流程化、标准化、整体性流程化、标准化、整体性 目的明确、措施具体、操作性强目的明确、措施具体、操作性强 难以控制的症状难以控制的症状 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态 严重的身体合并症及心理状态严重的身体合并症及心理状态 患者及家属关注疾病进展和治疗决策时患者及家属关注疾病进展和治疗决策时 预期生命在预期生命在1

8、 1年以内年以内 患者及家属要求患者及家属要求 一般情况：一般情况：ECOG=3 ECOG=3 OR KPS=50OR KPS=25mg/dl=25mg/dl 胆红素胆红素=3mg/dl=3mg/dl 恶性腹泻恶性腹泻 恶液质恶液质 抗肿瘤治疗利弊抗肿瘤治疗利弊 症状症状 心理精神压力心理精神压力 个体的预期目标与期望个体的预期目标与期望 个体的教育与信息需求个体的教育与信息需求 影响姑息干预的文化因素影响姑息干预的文化因素 需姑息治疗专家早期介入的适应症需姑息治疗专家早期介入的适应症 是姑息干预措施选择的重要依据是姑息干预措施选择的重要依据 本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述本指南所有

9、评估与干预均按生存时间分类阐述 分类：生存时间以分类：生存时间以“年、年年、年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日”分四类，根据干预目的组合分类分四类，根据干预目的组合分类年、年年、年- -月；月月；月- -周、周周、周- -日日年、年年、年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 心理和生理合并症处理心理和生理合并症处理 提升综合治疗效果提升综合治疗效果 症状管理症状管理 发展进一步的治疗计划发展进一步的治疗计划 心理和精神支持心理和精神支

10、持 跨文化照护跨文化照护 资源管理资源管理/社会支持社会支持 请姑息治疗专家介入请姑息治疗专家介入 临终关怀机构转介临终关怀机构转介 确定是否需要撤除维确定是否需要撤除维持生命的治疗持生命的治疗 对安乐死的需求对安乐死的需求 临终照护临终照护 姑息性镇静姑息性镇静月月-周周周周-日日年年年年-月月 干预满意指标干预满意指标 肿肿瘤治瘤治疗疗有效有效 症症状状控制好控制好 患者患者/ /家家属压属压力降低力降低 情情绪绪控制好控制好 照照护护者者负负担担减轻减轻 关关系加强系加强 生活生活质质量改善量改善 个个人成人成长长和提高和提高 不同干预措施均有相应的干预不同干预措施均有相应的干预指标指标

11、 除治疗措施不同效果评价指标除治疗措施不同效果评价指标不同外，其余指标基本一致不同外，其余指标基本一致 评价满意时，措施继续进行，评价满意时，措施继续进行，达到达到“good death” 不满意则进入再评估循环和调不满意则进入再评估循环和调整干预方案整干预方案评估内容评估内容 肿瘤自然病程肿瘤自然病程 治疗的潜在反应治疗的潜在反应 对家庭和患者的意义对家庭和患者的意义 重要器官损害重要器官损害 严重的合并症严重的合并症一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预干预措施（年、年干预措施（年、年-月）月）l抗肿瘤治疗（抗肿瘤治疗（NCCNNCCN指南）指南）l就抗肿瘤治疗的目的、意

12、义、就抗肿瘤治疗的目的、意义、风险及对生活质量的影响交风险及对生活质量的影响交换意见换意见l阐明抗肿瘤治疗的目标阐明抗肿瘤治疗的目标l有循证支持的抗肿瘤治疗有循证支持的抗肿瘤治疗l有效管理肿瘤治疗引起的并有效管理肿瘤治疗引起的并发症发症l提供恰当的姑息治疗提供恰当的姑息治疗第三节第三节 分论分论 干预措施（干预措施（月月- -周周） 除以上措施外除以上措施外 良好的支持治疗及转介良好的支持治疗及转介到姑息治疗机构到姑息治疗机构 以可达到的目标更改治以可达到的目标更改治疗方案与期望疗方案与期望 帮助患者帮助患者/ /家属建立正确家属建立正确的疾病认识与预期的疾病认识与预期 干预措施（干预措施（周

13、周- -日日） 中止抗肿瘤治疗中止抗肿瘤治疗 加强临终照护加强临终照护 帮助患者帮助患者/ /家属了解死亡家属了解死亡进程和建立正确的预期进程和建立正确的预期 重点做好症状管理和保重点做好症状管理和保持舒适持舒适 支持患者与所爱的人在支持患者与所爱的人在一起一起 转介到姑息治疗中心转介到姑息治疗中心 是姑息指南的重点和核心内容是姑息指南的重点和核心内容 是姑息治疗的基本思想是姑息治疗的基本思想 症状类型症状类型 疼痛、呼吸困疼痛、呼吸困难难、厌厌食食/ /恶恶病病质质、恶恶心心呕呕吐吐 便秘、便秘、恶恶性梗阻、疲乏、失眠、性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态镇静状态 精神症精神症状状：谵谵妄、妄、烦烦

14、躁等躁等 重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的评估评估 症状评估与干预需单独解读症状评估与干预需单独解读评估内容评估内容 心理和精神的压力心理和精神的压力 精神或存在的危机精神或存在的危机 社会支持问题：家社会支持问题：家庭、社区庭、社区 资源问题：经济资源问题：经济干预措施干预措施 精神心理专业干预精神心理专业干预 社会支持与资源管理社会支持与资源管理 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 满足照护需求满足照护需求 安全家庭环境、便利的交通安全家庭环境、便利的交通 为家庭为家庭/照护者提供教育和支照护者提供教育和支持：咨询、支持团体持：咨询、支

15、持团体 重视照护者的负担和压力重视照护者的负担和压力 居丧危机居丧危机 预后讨论：个体化、考虑文预后讨论：个体化、考虑文化和精神等因素化和精神等因素 提供医疗咨询提供医疗咨询/翻译翻译 周周- -日日 清楚的与患者、家人、照顾者清楚的与患者、家人、照顾者交换预后包括自然病程的信息交换预后包括自然病程的信息 评估支持患者对舒适的需求评估支持患者对舒适的需求 解释死亡过程，关注患者、照解释死亡过程，关注患者、照顾者、家庭成员的期望顾者、家庭成员的期望 居丧危机居丧危机 提供与患者文化、宗教信仰一提供与患者文化、宗教信仰一致的舒适照护致的舒适照护 情感支持，阐明患者情感支持，阐明患者-家人，家人，家

16、人之间对干预的分歧家人之间对干预的分歧个体的预期与目标个体的预期与目标 患者的患者的 家属的家属的 姑息干预的优先选择姑息干预的优先选择 抗癌治疗的目标和意义抗癌治疗的目标和意义 生存质量生存质量 临终关怀的指针与需求临终关怀的指针与需求教育与信息需求教育与信息需求文化影响因素文化影响因素l患者患者/ /家属的价值观，家属的价值观，对沟通与信息的选择性对沟通与信息的选择性l患者患者/ /家属对死亡的家属对死亡的理解理解五、预期与目标、教育信息需求五、预期与目标、教育信息需求文化影响因素评估文化影响因素评估 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 评估患者评估患者/家人的疾病预期家人的疾病预期

17、 评估决策能力和对代理人的评估决策能力和对代理人的需求需求 确认患者确认患者/家人拥有的信息和家人拥有的信息和需求程度需求程度：信息需求随着死亡信息需求随着死亡临近会发生变化；提供疾病进程临近会发生变化；提供疾病进程和照护需求信息、指导建立合理和照护需求信息、指导建立合理的死亡过程预期的死亡过程预期 为家庭提供信息帮助决策为家庭提供信息帮助决策 了解患者了解患者/家人的决策模式和家人的决策模式和优先选择：优先选择：促进患者与家人目标促进患者与家人目标一致；随着时间推移家人决策可变一致；随着时间推移家人决策可变 确定患者确定患者/家人价值观，对生家人价值观，对生活质量的预期和优先选择活质量的预期

18、和优先选择 建立进一步照护方案（分论建立进一步照护方案（分论中详述）中详述） 鼓励患者重新考虑和改变个人最重鼓励患者重新考虑和改变个人最重要的决定，处理未完成的事务、修要的决定，处理未完成的事务、修复人际关系、按序列出待处理事务复人际关系、按序列出待处理事务（文化因素影响大）（文化因素影响大） 确定需专业姑息治疗处理的指针确定需专业姑息治疗处理的指针 建立现实的预期；交换预后意见建立现实的预期；交换预后意见 尊者患者尊者患者/家人临终的目的和需求家人临终的目的和需求 阐明风俗习惯和信仰（跨文化照护）阐明风俗习惯和信仰（跨文化照护） 了解和预测患者了解和预测患者/家人的需求家人的需求 提供悲伤支

19、持和死亡教育提供悲伤支持和死亡教育 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 周周- -日日 评估患者评估患者/ /家人对死亡过程的家人对死亡过程的理解理解 死亡教育死亡教育 为患者死亡做准备为患者死亡做准备 做好预感性悲伤处理做好预感性悲伤处理 提供连续照护，推荐恰当的照提供连续照护，推荐恰当的照护方式护方式 不让患者孤独的离开不让患者孤独的离开 精神支持精神支持 鼓励患者根据自己信仰文化习鼓励患者根据自己信仰文化习俗安排葬礼或追掉会俗安排葬礼或追掉会 有限的治疗选择有限的治疗选择 高风险的疼痛控制或对常高风险的疼痛控制或对常规措施无效：规措施无效：神神经经性、爆性、爆发发性疼痛、心理和家庭

20、性疼痛、心理和家庭压压力、力、鸦鸦片片剂剂量快速增加、量快速增加、药药物或酒精物或酒精滥滥用用认认知功能知功能损伤损伤 精神疾病史精神疾病史 难控性非疼痛症状难控性非疼痛症状 副反应多副反应多 患者方面患者方面 突发的危急状态：多种复杂突发的危急状态：多种复杂的合并症及需长期机械通气的合并症及需长期机械通气 悲伤评分悲伤评分4分分 认知损伤认知损伤 严重合并症严重合并症 沟通障碍：语言、文字、肢沟通障碍：语言、文字、肢体语言体语言 反复要求加快死亡反复要求加快死亡 社会环境及预感性居丧事件社会环境及预感性居丧事件缺乏照护缺乏照护社会支持不到位社会支持不到位过分依赖过分依赖经济差经济差照护可及性

21、差照护可及性差家庭不合家庭不合患者关注家属的照患者关注家属的照顾顾精神和存在危机精神和存在危机严重的缺失感严重的缺失感 早期向姑息治疗专家或小早期向姑息治疗专家或小组咨询组咨询 姑息治疗专家与其他医生姑息治疗专家与其他医生共同治疗共同治疗 推荐其他专业人员：推荐其他专业人员： 心理卫生和社会服务、健心理卫生和社会服务、健康照护宣传等康照护宣传等 动员社区支持动员社区支持 宗教宗教 学校学校 社区服务机构社区服务机构l 有适应症时帮助有适应症时帮助患者选择专业姑患者选择专业姑息机构息机构 对姑息治疗交换意见，对姑息治疗交换意见，包括选择姑息机构包括选择姑息机构 考虑介绍姑息治疗小组考虑介绍姑息治

22、疗小组 评估决策能力和代理人评估决策能力和代理人需求需求 临终照护中体现个体的临终照护中体现个体的价值观与偏好，与家庭、价值观与偏好，与家庭、健康团队达成一致健康团队达成一致 提供疾病进展的信息；鼓提供疾病进展的信息；鼓励探讨不复苏选择励探讨不复苏选择 鼓励患者与家人交流意愿鼓励患者与家人交流意愿 问询关于器官捐献和问询关于器官捐献和/或尸或尸体解剖的意愿体解剖的意愿 表达对死亡的恐惧与焦虑表达对死亡的恐惧与焦虑 年、年年、年- -月月 月月-周周 确定患者确定患者/家属对死亡地点的选择家属对死亡地点的选择 签署深度治疗意向文书：签署深度治疗意向文书：CPR、机械通气、人工营养机械通气、人工营

23、养/水化、血液水化、血液产品、抗生素、透析产品、抗生素、透析 深度治疗意向的可及性深度治疗意向的可及性 寻求患者与家人在治疗目标与愿寻求患者与家人在治疗目标与愿望上冲突的解决方案望上冲突的解决方案 鼓励表达对死亡的恐惧，予情感鼓励表达对死亡的恐惧，予情感支持支持 交换器官支持和尸检的意见交换器官支持和尸检的意见 周周-日日 深度治疗意向的可及性深度治疗意向的可及性 深度治疗的依从性深度治疗的依从性 确认患者对确认患者对CPR的决定的决定 向患者、家人、照顾团队推荐向患者、家人、照顾团队推荐伦理、社工及牧师解决干预决伦理、社工及牧师解决干预决策的分歧策的分歧 确认器官捐献与尸检确认器官捐献与尸检

24、 主动安乐死要求主动安乐死要求 明确患者请求，切忌主观判断明确患者请求，切忌主观判断 鉴别患者的请求目的（摆脱痛苦鉴别患者的请求目的（摆脱痛苦现状？安乐死？）现状？安乐死？） 找出患者主动安乐死寻求原因，找出患者主动安乐死寻求原因，再次评估再次评估:症状控制情况、心理症状控制情况、心理健康状况健康状况(焦虑、悲伤、精神异焦虑、悲伤、精神异常常)、人际关系、价值观、来自、人际关系、价值观、来自照护者的压力照护者的压力 疾病发生发展及死亡过程教育疾病发生发展及死亡过程教育 明确医护照顾者职责，包括临终明确医护照顾者职责，包括临终关怀关怀 讨论替代方案讨论替代方案 咨询精神卫生专业人员进行心理咨询精

25、神卫生专业人员进行心理问题的诊断和处理问题的诊断和处理 临终照护 躯体护理躯体护理1 舒适护理：皮肤舒适护理：皮肤(气垫床、翻身、气垫床、翻身、伤口伤口)、口腔、尿储留及粪便嵌塞、口腔、尿储留及粪便嵌塞 去除植入的除颤器、心律调整器去除植入的除颤器、心律调整器 终止不必要的诊断性检查和治疗如终止不必要的诊断性检查和治疗如输血、穿刺、血糖监测、氧饱和度输血、穿刺、血糖监测、氧饱和度测量、抽吸等测量、抽吸等 症状评估替代生命体征监测症状评估替代生命体征监测 适当选择给药途径适当选择给药途径 躯体护理躯体护理2 分泌物处理：更换体位、控制分泌物处理：更换体位、控制 肠内外液体、减少药物原因引肠内外液

26、体、减少药物原因引 起的分泌物过多起的分泌物过多 使用镇静剂使用镇静剂 满足器官捐赠和尸体解剖愿望满足器官捐赠和尸体解剖愿望 临终照护临终照护 社会心理护理社会心理护理1 患者及家属终止不必要治疗的患者及家属终止不必要治疗的 心理支持心理支持 寻求社工及宗教信仰支持寻求社工及宗教信仰支持 给予患者及家属独处时间给予患者及家属独处时间 确保患者及家属对临终状况及死亡确保患者及家属对临终状况及死亡过程的了解过程的了解 社会心理护理社会心理护理2 提供预感性丧亲痛的支持提供预感性丧亲痛的支持 有条件地鼓励小孩探望有条件地鼓励小孩探望 尊重风俗习惯尊重风俗习惯 确保照顾者理解和支持姑息治疗确保照顾者理

27、解和支持姑息治疗 死而无憾死而无憾 难治性、顽固性痛苦症状难治性、顽固性痛苦症状 两个治疗师做出的时两个治疗师做出的时-天的生存预期天的生存预期l评估评估l获得患者本人和获得患者本人和(或或)其代理人的许可其代理人的许可 与患者和与患者和(或代理人或代理人)探讨疾病现状及探讨疾病现状及预后、治疗目标及可期望的结果预后、治疗目标及可期望的结果 说明长期持续给予镇静药可能使患说明长期持续给予镇静药可能使患者丧失意识者丧失意识 告知患者及其代理人、医务工作者告知患者及其代理人、医务工作者药物使用的相关伦理要求药物使用的相关伦理要求 解释需坚持间断的生命延长治疗和解释需坚持间断的生命延长治疗和心肺复苏

28、心肺复苏 施治者个人或职业信仰施治者个人或职业信仰l允许更换治疗师允许更换治疗师l选择适当的镇静治疗方案选择适当的镇静治疗方案 硫喷妥钠：初次剂量硫喷妥钠：初次剂量20-80mg/h， 给药范围给药范围160-440mg/h； 咪达唑仑：初次剂量，咪达唑仑：初次剂量， 给药范围给药范围20-102mg/h. l其他其他 持续疼痛、症状管理干预持续疼痛、症状管理干预 监测症状、确定最佳镇静方案监测症状、确定最佳镇静方案 为患者代理人、家属和医护人员提为患者代理人、家属和医护人员提供社会心理支持供社会心理支持 评估：Good death 免除：来自患者、家属及照顾者免除：来自患者、家属及照顾者的可

29、避免的困扰及痛苦的可避免的困扰及痛苦 与患者及其家属期望基本一致与患者及其家属期望基本一致 符合临床、文化及伦理要求符合临床、文化及伦理要求 干预 即时处理即时处理 移除器械、管道移除器械、管道 尊重患者遗体尊重患者遗体 给家属时间与患者遗体相处给家属时间与患者遗体相处 告知器官捐献、尸体解剖事宜告知器官捐献、尸体解剖事宜 完成死亡证明等相关文书，完成死亡证明等相关文书， 为丧葬承办人员提供相关信息为丧葬承办人员提供相关信息 提供有关丧亲反应的指导提供有关丧亲反应的指导 帮助取得有关社会支持帮助取得有关社会支持家属及照顾者家属及照顾者 丧亲者支持丧亲者支持 对逝者表达哀悼对逝者表达哀悼(卡片、

30、电话或信卡片、电话或信) 提供社区或机构内相关服务的信息提供社区或机构内相关服务的信息 应家属要求参加情况说明会？应家属要求参加情况说明会？ 探讨肿瘤危险因素探讨肿瘤危险因素 干预 一般支持一般支持 允许讨论影响照护的个人因素允许讨论影响照护的个人因素 营造讨论患者死亡的安全氛围营造讨论患者死亡的安全氛围 提供内省和记忆时间提供内省和记忆时间卫生专业人员卫生专业人员 患者死亡后支持患者死亡后支持 回顾有关药物治疗问题，提出医护质回顾有关药物治疗问题，提出医护质量问题量问题 回顾患者家属对患者死亡的情绪反应回顾患者家属对患者死亡的情绪反应 回顾工作人员对患者死亡的情绪反应回顾工作人员对患者死亡的

31、情绪反应 （护士、医疗团队、实习学生、社工、教士等） 哀悼礼仪哀悼礼仪（默哀、致辞等）第四节第四节一、疼痛（一）年、年到月、月到周：（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南疼痛指南（二）周到日：除以上外（二）周到日：除以上外 不因血压、呼吸、意识等单方面因素降低吗啡用量不因血压、呼吸、意识等单方面因素降低吗啡用量 维持止痛治疗，逐步增加剂量保证患者舒适维持止痛治疗，逐步增加剂量保证患者舒适 重视和处理吗啡引起的神经毒性，包括痛觉过敏重视和处理吗啡引起的神经毒性，包括痛觉过敏 吗啡减量：吗啡减量：50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆发，避免撤除性疼痛或疼痛爆发，不用吗啡拮抗剂不用吗啡拮抗剂

32、在患者意愿基础上做好止痛与意识水平之间的平衡在患者意愿基础上做好止痛与意识水平之间的平衡 根据需要更改给药途径根据需要更改给药途径 考虑姑息性镇痛及效果评价考虑姑息性镇痛及效果评价第四节二、呼吸困难（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 对因治疗和合并症处理：放化疗、胸穿对因治疗和合并症处理：放化疗、胸穿/胸膜固定术胸膜固定术/胸腔引流、纤维支气管镜检查、支气管扩张药等胸腔引流、纤维支气管镜检查、支气管扩张药等 缓解症状：临时机械通气、吸氧、苯二氮卓类抗焦虑、缓解症状：临时机械通气、吸氧、苯二氮卓类抗焦虑、阿片类止咳阿片类止咳 非药物治疗：通

33、风、温湿度适宜、放松、舒适护理等非药物治疗：通风、温湿度适宜、放松、舒适护理等 健康教育、心理社会支持健康教育、心理社会支持 第四节二、呼吸困难（二）周到日（二）周到日 评估呼吸困难严重程度，患者无法表达时根据生理表评估呼吸困难严重程度，患者无法表达时根据生理表现评估现评估 重点：舒适管理重点：舒适管理 缓解症状：药物与非药物治疗、去除过多分泌物、吸缓解症状：药物与非药物治疗、去除过多分泌物、吸氧氧 终止液体治疗，液体过多时低剂量利尿剂终止液体治疗，液体过多时低剂量利尿剂 对可能发生的呼吸衰竭及死亡对患者及家属进行告知对可能发生的呼吸衰竭及死亡对患者及家属进行告知 提供情感支持提供情感支持 效

34、果评估（同前）效果评估（同前） 第四节三、厌食和恶液质（一）年，年到月（一）年，年到月 评估体重丢失速度及严重程度评估体重丢失速度及严重程度 有效处理厌食的可逆性因素：胃复安处理早期腹胀不有效处理厌食的可逆性因素：胃复安处理早期腹胀不适，影响摄食的症状处理适，影响摄食的症状处理(抑郁、身体形象紊乱、进食抑郁、身体形象紊乱、进食环境、便秘、疼痛、口干燥症、疲乏、恶心呕吐等环境、便秘、疼痛、口干燥症、疲乏、恶心呕吐等) 更换影响进食药物更换影响进食药物 评估影响进食的神经内分泌因素如甲低、代谢异常等评估影响进食的神经内分泌因素如甲低、代谢异常等 增进食欲增进食欲(甲地孕酮分散片甲地孕酮分散片) 体

35、育活动体育活动 评估经济因素评估经济因素 营养咨询及临床营养支持营养咨询及临床营养支持 评价指标评价指标 体重稳定或增加体重稳定或增加 影响进食症状改善影响进食症状改善 活动能力改善活动能力改善 内分泌异常改善内分泌异常改善第四节三、厌食和恶液质（一）月到周，周到日（一）月到周，周到日 评估厌食和恶病质状况对患者及家属的重要性评估厌食和恶病质状况对患者及家属的重要性 治疗抑郁治疗抑郁 更换影响进食药物更换影响进食药物 综合咨询后考虑终止营养计划综合咨询后考虑终止营养计划 告知患者及家属疾病自然过程：告知患者及家属疾病自然过程： 重视患者目标和意愿重视患者目标和意愿 提供家属轮流照护条件提供家属

36、轮流照护条件 情感支持及其他照护情感支持及其他照护 效果评价（同前）效果评价（同前） l临终前无口渴饥饿感；临终前无口渴饥饿感；l进展期肿瘤的营养与支持无法代谢；进展期肿瘤的营养与支持无法代谢；l人为营养及水化可引起危险后果；人为营养及水化可引起危险后果；l静脉水化促进药物清除；静脉水化促进药物清除；l口干通过口护及少量饮水缓解；口干通过口护及少量饮水缓解；l伦理允许条件下撤除静脉或肠内营养伦理允许条件下撤除静脉或肠内营养 达到改善症状目的而不是增加患者不适。达到改善症状目的而不是增加患者不适。第四节四、恶心呕吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日 放化疗所致：放化疗所致：

37、NCCN指南指南 严重便秘或大便嵌塞：见后述严重便秘或大便嵌塞：见后述 肾功能不全肾功能不全 肠梗阻：见恶性肠梗阻肠梗阻：见恶性肠梗阻 中枢性：皮质类固醇、地米等中枢性：皮质类固醇、地米等 幽门梗阻：腹腔内肿瘤、肝转移等幽门梗阻：腹腔内肿瘤、肝转移等 无禁忌据情况用激素、胃肠减压等无禁忌据情况用激素、胃肠减压等引起晚期肿瘤恶病质第二大原因第四节四、恶心呕吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日(续续) 代谢异常，对症处理代谢异常，对症处理 药物引起者，停药、对症处理药物引起者，停药、对症处理 精神心理因素：精神紊乱、躯体化等精神心理因素：精神紊乱、躯体化等 非特异性：多巴胺受

38、体拮抗剂，口服不能者多途径给药非特异性：多巴胺受体拮抗剂，口服不能者多途径给药 根据生物钟给药效果最好根据生物钟给药效果最好 持续静脉或皮下给予不同类型的止吐药对处理难治性恶心持续静脉或皮下给予不同类型的止吐药对处理难治性恶心呕吐有效呕吐有效第四节五、便秘（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日l预防性措施预防性措施 药物干预：缓泻剂与大便软化剂药物干预：缓泻剂与大便软化剂 达到达到1-2天自解大便天自解大便1次目标次目标 多饮水多饮水 增加纤维膳食和运动量增加纤维膳食和运动量第四节五、便秘（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日l干预措施干预措施 评估便秘原因

39、及严重程度评估便秘原因及严重程度 避免大便嵌塞或梗阻，特别是便秘伴腹泻避免大便嵌塞或梗阻，特别是便秘伴腹泻 治疗肠梗阻治疗肠梗阻 治疗诱发因素治疗诱发因素(高钙、低钾、甲低、糖尿病等高钙、低钾、甲低、糖尿病等) 使用比沙可啶使用比沙可啶 大便嵌塞处理：甘油栓剂与矿物油保大便嵌塞处理：甘油栓剂与矿物油保温温灌肠剂；人工处理灌肠剂；人工处理 持续便秘处理：评估、检查嵌塞或梗阻、增加泻剂、溴化持续便秘处理：评估、检查嵌塞或梗阻、增加泻剂、溴化钾基纳曲酮皮下注射、清肠剂、促胃动力药钾基纳曲酮皮下注射、清肠剂、促胃动力药第四节五、恶性肠梗阻(评估)（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 筛查潜

40、在可逆诱因：粘连、放疗所致狭窄、肠腔包块筛查潜在可逆诱因：粘连、放疗所致狭窄、肠腔包块 恶性原因：肿瘤压迫、癌症扩散恶性原因：肿瘤压迫、癌症扩散 确定患者治疗目标，提供相应干预确定患者治疗目标，提供相应干预（二）周到日（二）周到日 首选药物处理而不是手术首选药物处理而不是手术 同（一）第三条同（一）第三条第四节五、恶性肠梗阻(干预) 手术：风险告知，以提高生存质量为第一目的手术：风险告知，以提高生存质量为第一目的 内镜：经皮内镜安置引流管，内镜安置支架内镜：经皮内镜安置引流管，内镜安置支架 药物管理：非口服途径、作为侵入性治疗的补充、阿片类药物管理：非口服途径、作为侵入性治疗的补充、阿片类物质

41、、止吐药（安全性，梗阻不能用促胃动力药）、奥曲物质、止吐药（安全性，梗阻不能用促胃动力药）、奥曲肽（早期使用）、皮质类固醇肽（早期使用）、皮质类固醇(不能连续用，不能连续用，3-5天无效应天无效应停用停用) 静脉补液：防脱水静脉补液：防脱水 胃肠减压：其他方法不能缓解时用（考虑舒适）胃肠减压：其他方法不能缓解时用（考虑舒适） TPN：生存时间数月：生存时间数月-年，提高生存质量年，提高生存质量第四节六、谵妄（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 评估评估 筛查和处理诱因：代谢、低氧、感染、中枢性病变等筛查和处理诱因：代谢、低氧、感染、中枢性病变等 进行定向、认知、睡眠等评估和筛查，尽量用非药物干预进行定向、认知、睡眠等评估和筛查，尽量用非药物干预（二）周到天（二）周到天 评估源性因素评估源性因素 治疗诱因，缓解症状：吗啡过量、吗啡替换、症状控制、治疗诱因，缓解症状：吗啡过量、吗啡替换、症状控制、家庭支持与应对、适当提高镇静和抗精神失常药物剂量家庭支持与应对、适当提高镇静和抗精神失常药物剂量 减少损伤肝肾功能药物减少损伤肝肾功能药物 直肠或静脉给镇静和抗精神失常药直肠或静脉给镇静和抗精神失常药 撤除不必要药物撤除不必要药物 家庭及照护者教育支持家庭及照护者教育支持路漫漫兮其修远兮，路漫漫兮其修远兮， 吾将上下而求索！吾将上下而求索！谢谢聆听谢谢聆听