南京城镇职工基本医疗保险手册

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1、南京市浦口区城镇职工基本医疗保险宣传手册一、参保缴费（一）缴费标准医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。参保人员满足缴费年限规定的，退休后不再缴纳医疗保险费。灵活就业人员参加职工医保按月缴纳医疗保险费，2015年缴费标准为210元/月（其中含大病救助10元）。（二）一次性调节金标准凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。二、个人账户建立与使用（一）个人账户划拨比例2016年市级统筹

2、后的标准：45周岁及以下，按照本人缴费基数的3%划入；45周岁以上至退休前，按照本人缴费基数的4%划入；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划帐（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费10元/月）。（二）个人账户保底额政策70周岁及以下退休（职）人员个人账户最低划入标准为100元/月（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），70周岁以上至80周岁个人账户最低划入标准为120元/月，80周岁以上个人账户最低划入标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人个人账户最低划入标准为200元/月，不足最低标准的，由统筹基金予以补足。（三）个人账户使用范围个人账户可用于支付符合基本医疗保险的

3、普通门诊费用、零售药店购药费用；职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用；体检、门诊、住院、购药、购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号消毒剂等个人自理及自费的医疗费用；个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提现。（政策另有规定除外）三、基本医疗保险支付范围（一）医保药品目录执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙

4、类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。（二）特药管理1、支付范围：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围：HER2阳性乳腺癌。2、申请手续：符合特药待遇规定的参保人员，

5、办理门特申请后，到指定医院就诊申请，填写特药使用申请表并经指定医院医保办审核，审核后持申请表及相关资料到区医保经办机构办理准入手续。3、待遇：包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。（1）医保基金支付待遇(医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用按照医保结算价，基金支付比例为75%。（2）无偿供药待遇(无偿供药期)：参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药，医保基金和个人均不再支付特药费用。（三）基本医疗保险诊疗服务项目规定参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人

6、员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险统筹基金和大病保险资金不予支付，费用全部由个人自理。参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自理；限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%（含40%）以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人须征得单位或监护人员同意），并在医疗文书上签字

7、。急症抢救除外。（四）医疗保险基金不予支付的诊疗项目1、未纳入江苏省医疗服务项目价格和江苏省特殊医用材料价格管理办法范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。2、国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。3、自费治疗项目使用的医用材料。4、分级管理范围外的诊疗项目。5、定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。（五）医疗保险基金不予支付的医疗服务设施1、服务项目：（1

8、）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。2、医疗服务设施：（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费（含营养费、药膳）；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；（6）产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；（7）其他不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。（六）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；

9、3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的。四、门诊医疗待遇（一）门诊诊察费、一般诊疗费政策1、门诊诊察费参保人员在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费,医保统筹基金支付标准分别为9元/次、8元/次，中医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12元/次、10元/次，超出部分由个人自理。2、方便门诊费参保人员在三级、二级定点公立医院发生的符合规定收取的方便门诊费，医保基金支付50%，个人自理50%。3、一般诊疗费全面实施基本药物零差率的基层医保定点医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院），参保人员门诊发生的符合规定收取的一般诊疗费，基金支付标准为9元

10、/诊疗人次。（二）门诊统筹政策1、待遇标准在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的，统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表1。表1 门诊统筹待遇标准表人员类别在职职工退休（职）人员建国前老工人起付标准1200元1000元200元补助比例社区医疗机构70%75%100%其他医疗机构60%65%95%最高支付限额2000元3000元4000元2、就诊管理门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗

11、机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。表2 门诊统筹转诊定点医疗机构名单序号编码医疗机构名单机构等级1H0001江苏省人民医院三2H0002南京医科大学第二附属医院三3H0003南京市鼓楼医院三4H0004南京市第一医院三5H0005东南大学附属中大医院三6H0006南京军区南京总医院三7H0007中国人民解放军第八一医院三8H

12、0009中国人民解放军第四五四医院三9H0042江苏省中医院三10H0043江苏省中西医结合医院三11H0044江苏省第二中医院三12H0045南京市中医院三13H0008第二军医大学长征医院南京分院三14H0010江苏省省级机关医院三15H0369南京同仁医院参照三级16H0382南京明基医院参照三级（三）门诊慢性病政策1、待遇标准门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药，发生的门慢适应症门诊医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的，统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表3。表3 门诊慢性病待遇标准表在职职工退休（职）人员70岁以

13、上退休人员建国前老工人起付标准1000元800元600元无补助比例社区医院：70%非社区医院：60%社区医院：85%非社区医院：75%社区医院：95%非社区医院：85%社区医院：100%非社区医院：95%补助限额（人/年）类2000元3000元3500元4000元类4000元5000元5500元6000元类10000元10000元10000元10000元同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原单病种最高补助限额基础上增加2000元。表4 门诊慢性病病种一览表第类(1)高血压期、高血压期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(

14、6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎； (24)真性红细胞增多症；(25)原发性血小板增多症；(26)原发性血小板减少性紫癜；(27)自身免疫性溶血性贫血；(28)骨髓异常增生综合症；(29

15、)慢性萎缩性胃炎；(30)慢性溃疡性结肠炎；(31)克罗恩病；(32)重症肌无力第类(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(34)慢性丙型肝炎；(35)肝硬化失代偿；(36)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第类(37)系统性红斑狼疮；(38)慢性再生障碍性贫血；(39)颅内良性肿瘤；(40)骨髓纤维化；(41)运动神经元病2、准入手续（1）领表：患有规定的三大类41个慢性病种的参保人员，向区医保经办机构提出申请，或在三级定点医院直接领取门诊慢性病准入申请表（一式两份），并填写个人资料。（2）认定：患者持社会保障卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室，由专科副主任

16、以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。（3）复检：三级医疗机构认定后，每月最后一周周四，参保人员持医疗机构审核确认申请表及下列材料：审核医院医务处（科）出具的疾病诊断证明书原件；相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件；近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等，至浦口区中心医院（江浦街道上河街166号）参加复检，复检医生全为聘请的南京市三级医疗机构专家。经复检合格通过人员，方可享受门慢待遇。复检如需相关检查，费用自理。（4）查询：复检后半个月内，参保人员可至定点医院或定点药店查询办理情况。以上门慢申请流程将根据相关规定逐步过渡至由定点医疗机构直接认定审批准入。3、医疗机构和

17、零售药店的选择与变更（1）定点选择：门诊慢性病人员在区医保经办机构办理病种准入时，可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构（分别是：社区、非社区和中医院）和一家零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。办理了下列病种准入的人员，因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的医疗机构就诊，无需选择：病种医疗机构(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期南京市脑科医院(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症(8)癫痫(11)活动性肺结核南京市胸科医院(12)淋巴结核南京市中西医结合医院(13)骨结核(22)银屑病中国医学科学院皮肤病院(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎解放军八一医院南京市第

18、二医院(34)慢性丙型肝炎(35)肝硬化失代偿(30)慢性溃疡性结肠炎南京丁义山肛肠专科医院（2）定点变更：门诊慢性病人员在区医保经办机构办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持社会保障卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的医疗机构，申请办理定点变更，定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。区医保经办机构原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。（四）慢性丙型肝炎门诊干扰素治疗限额补助规定1、待遇标准慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个

19、人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。2、就诊管理丙肝门诊干扰素治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院、南京市鼓楼医院。（五）门诊特定项目政策1、待遇标准（1）恶性肿瘤门诊治疗放射治疗和化学治疗患有恶性肿瘤的参保人员，需要门诊放射治疗和化学治疗（静脉或介入化学治疗）的，到指定医疗机构办理登记手续后，在指定医疗机构发生的，符合基本医疗保险支付范围的放化疗费用，基金按比例限额支付。针对性药物治疗乳腺癌和前列腺癌内分泌治

20、疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员，需要门诊针对性药物治疗的，到指定医疗机构办理登记手续后，自确诊之日起五年内，在指定医疗机构发生的，符合基本医疗保险支付范围的针对性药物治疗费用，基金按比例限额支付。五年后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，可延长待遇年限。辅助治疗患有恶性肿瘤的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的，符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用，基金按比例限额支付。表5 恶性肿瘤门诊治疗待遇表相关项目费用待遇个人分担比例项目名称确诊后时间医保基金最高支付限额在职退休（职）70岁以上退休（职

21、）建国前参加革命工作的老工人门诊放化疗（在指定医院申请）每年15万元8%5%4%无针对性药物治疗（在指定医院申请）每年10万元8%5%4%无辅助检查和用药（定点医院直接就诊，无需再申请）病理确诊当年2万元10%7%5%无确诊后第1-3年2万元/年10%7%5%无确诊后第4-5年1万元/年10%7%5%无确诊后第6年及以后4000元/年10%7%5%无备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。（2）慢性肾衰竭门诊透析治疗慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在门特定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用，基金按比例限额

22、支付。表6 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表相关项目费用待遇 个人自付比例项目名称 补助限额 在职退休（职）70岁以上退休（职）建国前参加革命工作的老工人透析费用 6.3万元/年8%5%4%无辅助检查用药费用1.2万元/年10%7%5%无备注1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付限额。 2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。（3）器官移植术后门诊抗排异治疗1、药物治疗器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，

23、在门特定点医疗机构或门特定点零售药店发生的，符合基本医疗保险支付范围的抗排异药物治疗费用，基金按比例限额支付。同时将“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。2、辅助治疗器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗机构或门特定点零售药店发生的，符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用，基金按比例限额支。表7 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇个人自付比例项目名称时间医保基金最高支付限额在职人员退休（职）人员70岁以上退休（职）人员建国前老工人抗排异药物治疗移植手术当年8万元8%5%4%无移植手术后第一年8万元8%5%4%无移植手术后第二年7.5万

24、元8%5%4%无移植手术后第三年7万元8%5%4%无移植手术后第四年及以后6.5万元/年8%5%4%无辅助检查和用药移植手术当年1万元10%7%5%无移植手术后第一年1万元10%7%5%无移植手术后第二年8000元10%7%5%无移植手术后第三年6000元10%7%5%无移植手术后第四年及以后4000元/年10%7%5%无备注1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。（4）造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇 造血干细胞（异体）移植术后需要门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗

25、机构或门特定点零售药店发生的，符合基本医疗保险支付范围的药物治疗、辅助治疗费用，基金按比例限额支付。待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，到区医保经办机构办理审核登记手续，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。表8 造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇个人自付比例项目名称时间医保基金最高支付限额在职人员退休（职）人员70岁以上退休（职）人员建国前老工人抗排异药物治疗移植手术当年8万元8%5%4%无移植术后第一年8万元8%5%4%无辅助检查和用药移植手术当年1万元10%7%5%无移植术后第一年1万元10%7%5%无备注1、造血干细胞（异体）移

26、植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经指定医院评估，再到区医保经办机构办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。2、职工门诊特定项目准入手续（1）参保人员申请门诊透析治疗办理流程领表：需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者，到江苏省人民医院、南京军区南京总医院、东南大学附属中大医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省中西医结合医院中的任一家医院医保办或肾内科，领取定点透析治疗资格审核认定表（一式两份）并填写个人资料。

27、认定：患者持定点透析治疗资格审核认定表、社会保障卡及相关就诊资料，请上述医院指定的审核专家审核认定，必要时做相关检查，经审核专家认定签字后，医院医保办审核盖章。同时，患者须在审核专家的指导下，选择适宜的透析方式，在患者透析方式选择知情同意书上签字确认。送件：患者或家属带审核确认后的定点透析治疗资格审核认定表和下列材料到区医保经办机构办理审核准入手续：两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件；门诊病历或出院小结原件及复印件；患者近期一寸免冠照片一张；患者透析方式选择知情同意书。凡办理了门诊透析治疗的人员，慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。（2）参保人员申请器官移植术后门诊抗排异治疗办

28、理流程：领表：接受人体器官移植手术后，需门诊抗排异治疗的参保人员，在三级定点医院就诊时领取参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表（一式两份），并填写个人资料。认定：患者持参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表、社会保障卡及相关就诊资料，到原移植手术医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。在外地医院做移植手术的，可持本表、社会保障卡及移植手术记录和出院小结等相关就诊资料到江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院、南京市第一医院等三级医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。送件：患者或家属带定点医院审核确认后的参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表和下列材料到区医保

29、经办机构办理审核准入手续：患者近期一寸免冠照片一张；移植手术医院的出院小结原件及复印件。（3）造血干细胞异体移植门诊抗排异治疗办理流程参照器官移植。（4）参保人员申领恶性肿瘤门诊治疗办理流程：领表：患有恶性肿瘤的人员，在三级定点医院就诊时领取参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表（一式两份），并填写个人资料。认定：患者持参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表、社会保障卡及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。送件：患者或家属带定点医院审核确认后的参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表、患者近期一寸免冠照片一张和下列材料之一，到区医保经办机构办理审核准入手续：确诊为恶性肿瘤的病理报告原

30、件及复印件；确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和疾病诊断证明书原件。（5）恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程：门诊放疗和日间化疗：患者持社会保障卡和门诊特定项目人员专用病历在定点医院就诊门诊病情评估经治医生填表申请治疗方案科室负责人复核治疗方案医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。门诊针对性药物治疗：患者持社会保障卡和门诊特定项目人员专用病历在定点医院就诊门诊病情评估经治医生填表申请治疗方案科室负责人复核治疗方案医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止

31、时间）患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用，享受“门诊针对性药物治疗”待遇，其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。（6）恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项恶性肿瘤“门诊专项治疗”（指“门诊放疗和日间化疗”或“门诊针对性药物治疗”）均在指定医院申请，不在区医保经办机构办理。在门诊采取“门诊辅助治疗“，直接到本人定点的三级医院就诊。采取“门诊专项治疗”的患者，必须遵照以下几点：一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的指定医院办理登记手续后，才可发生费用；一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊，经治医生应相对固定；在其他两家定点医院就诊或定点药店购药，享受“门

32、诊辅助治疗”待遇。“门诊专项治疗”指定医院必须在患者定点的三家医院中选择，若定点的三家医院均无恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的，必须到区医保经办机构办理定点医院的变更手续，将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后，再到该院办理“门诊专项治疗”的登记手续。本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选定，原则上不得变更。（六）血友病1、待遇标准参保人员经医疗保险血友病诊疗定点医疗机构确诊为血友病(遗传性凝血因子、缺乏),并在指定医院实施相应检查和替代治疗的,可享受血友病门诊医疗待遇。替代治疗是指使用“冻干人凝血因子”、“重组人凝血因子”、“冻干人凝血酶原复合物”和血浆、冷沉淀物等进

33、行治疗。按规定就诊，发生的基金支付范围内的费用，医保统筹基金支付比例为：在职人员85%,退休人员90%；按照血友病轻型、中型、重型的不同,每自然年度支付限额分别为1万元、5万元、10万元。2、就诊管理参保人员经指定医院确诊专家诊断为血友病，办理门诊医疗待遇准入手续后，可选择一家指定医院实施替代治疗。指定医院原则上一年内不可变更。（七）精神疾病政策1、待遇标准（1）门诊精神病病种：患精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。（2）门诊待遇参保人员因精神疾病在脑科医院门诊就诊发生的基本医疗保险范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费

34、用），由医疗保险统筹或大病救助基金支付；发生的基本医疗保险范围外或非精神病专科诊治费的医疗费用，由患者用个人帐户或现金支付。精神病患者因其他疾病在门诊就诊发生的费用，按基本医疗保险相关政策的规定支付。门诊精神病定点医疗机构非脑科医院的或长期驻外人员，超出定额标准180元/月的按定额标准报销，不足定额标准的按实际发生费用报销。（3）住院待遇七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金补助三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。2、职工门诊精神病准入手续领表：患有精神分裂症、中重度

35、抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员，向区医保经办机构提出申请，或在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市江北人民医院直接领取精神病患者门诊医疗申请表（一式两份），并填写个人资料。认定：患者持精神病患者门诊医疗申请表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到南京市脑科医院、东南大学附属中大医院或南京市江北人民医院由专科主任医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。送件：患者家属带定点医院审核确认后的精神病患者门诊医疗申请表，到区医保经办机构办理审核准入手续。（八）门诊艾滋病政策1、待遇标准（1）门诊待遇艾滋病病毒感染者和艾滋

36、病病人在门诊进行抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查发生的医保范围内的医疗费用，个人不支付。（2）住院待遇艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65。2、就诊管理（1）病人或其家属向定点医疗机构提出书面申请，由专科主任医师负责为病人填写艾滋病门诊限额补助申请表和疾病诊断证明书，病人或其家属必须在艾滋病门诊限额补助申请表上签名。定点医疗机构医保办公室负责对艾滋病门诊限额补助申请表和疾病诊断证明书的真实性进行审核并盖章。（2）定点医疗机构医保办公室负责将艾滋病门诊限额补助申请表、疾病诊断证明书、门诊病历

37、或出院小结、相关检查报告单以及病人或家属提交的书面申请，报送到区医保经办机构。经专人审批备案后，病人方可享受艾滋病门诊定额补助待遇。（九）家庭病床政策1、设床条件参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。2、待遇标准家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付按比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门慢、门特待遇暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表9。表9 家庭病床个人

38、负担比例表医疗机构等级个人分担比例在职退休（职）一级3%2%二级5%3%五、住院医疗待遇（一）待遇标准参保人员发生的符合医保范围内的住院费用，一个自然年度内，统筹基金按比例限额支付。有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按下表规定的个人分担比例支付。表10 住院待遇标准表医疗机构等级费用段及个人分担比例起付标准起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下在职退休（职）一级300元3%2%二级500元5%3%三级1000元10%7%备注1、一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，免除起付标准。2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。（二）床

39、位费支付政策基本医疗保险住院床位费按40元/床日标准纳入基金支付范围。参保人员的实际床位费低于上述标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于上述标准的，在标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付，超出部分个人自理。抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销。例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？1、住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元需个人全部负担；2

40、、首次住院，三级医院的起付标准：1000元；3、基本医疗保险范围内的费用个人需分担： （160009501000）7%= 983.5元；综上，该参保人员此次住院个人负担为950+1000+ 983.5= 2933.5元。六、统筹基金支付限额一个自然年度内，统筹基金最高支付限额18万。超出部分的医疗费用由大病医疗救助和大病保险按规定支付。七、大病医疗救助（一）缴费标准凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员（含退休、退职人员）个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴；灵活就业人员由个人按月缴纳；退休、退职人员每月直接

41、从本人医保个人账户中扣缴。（二）待遇标准参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。 八、大病保险（一）保障范围参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。（二）待遇标准大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付

42、”，不设最高支付限额。具体办法如下：2万元以上（不含2万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。大病保险制度自2015年1月1日起实施。符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受民政医疗救助待遇。九、职工医保零星报销（一）办理条件参加我市城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：1、长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构就诊的；2、参保人员转往外地指定医疗机构就诊的；3、参保人员出差、探亲、旅游等在异地

43、突发急病的；4、参保人员因急症在门诊抢救后转住院、死亡，在门诊发生的抢救医疗费；5、用人单位职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠费的，欠费期间发生的相关医疗费(不含灵活就业人员)；6、单位新进人员办理参保登记手续次月发生的医疗费用；7、跨统筹区（含新五区）流动就业人员基本医疗保险缴费中断三个月内，按时足额补缴中断期间基本医疗保险费的；8、住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费。（二）经办流程申请人递交申请材料、填写南京市浦口区城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单区医保经办机构审核确认后，将交接单反馈

44、申请人，完成报销。（三）办理要点1、长期驻外人员需先行办理长期驻外登记备案手续；长期驻外人员因治疗需要，可按规定办理定点医疗机构变更或补选手续；2、参保人员因社会保险关系变更，处于暂时中止状态，最后一次缴费次月发生的医疗费用可申请报销。3、单位职工欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须由用人单位在三个月内补足欠费。4、跨统筹区（含新五区）流动就业人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他形式医疗保障待遇（含享受医疗补助）的，按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过参保人员发生的医疗费用总额。（四）经办表单南京

45、市浦口区城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单（五）申请材料1、发票原件；2、医疗费用明细清单；4、门诊病历；5、出院小结；6、死亡的，提供死亡证明复印件；7、参保人员本人的中国银行借记卡或活期存折；8、其他相关证明材料（六）办理地点区医保经办机构、浦口区内街道劳动保障所（七）受理时间每月1至24日十、医疗保险待遇享受条件（一）灵活就业人员首次参加职工医疗保险，从参保缴费次月起可使用个人帐户就医、购药；连续足额缴费满6个月后，可享受基本医疗保险统筹、大病保险待遇。（二）参保后退休的人员，其城镇职工基本医疗保险费年限不足的，在办理退休手续时，用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城

46、镇职工基本医疗保险费。补缴的费用纳入医保统筹基金，不划个人账户。退休后三个月内补足的，自退休之月起起按规定享受职工医保待遇；超过三个月补足的，自补足费用到账的次月起按规定享受职工医保待遇，之前发生的医疗费用医保基金不予支付。十一、就诊相关规定（一）参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如：门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。（二）参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如：门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。- 26 -