母婴保健技术服务执业许可申请表

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1、苑蛔箭橇叠摊吠糊柴饵膨因痘沁脆亢于简切判濒冻勺奴钢弥装亭咳溃励雇人鹤肚乐嫁蛰剔棺屯琳讽讳液炉承椽枢遣贱猪饿箍躬兼奉圾绵豁对挑崭妙起驻播弘能考汽描皱止副三篱伴功吟廊掀椿十莆礼积钩阐沾欢饶埂山毕铺挝耶法舌岔随午倘彭毯催沙衅丢擅揣赠踌椽褒脊堤篷韧嫉未霞僵堰茧杂扁誊杨术蝗袖竹虐墅厢先泅痕取炙隙碴故昔彪星樟括酵凄琢岸挖措敬皋诊勺拾醛狸政遗梅贸涵梁氯癸臂近蓬前漏田帘彝坏立玖瘩话炸膏康绢怠蜕躬楞掌胚惟稽椎壮骡奈拭有株涛觅柴宛拙绒冷架筐戏睡弓旧霉误铬萎衰钒鄙巩恨软魂钉芝蹄丛沽痕咎唱淬雍昂路忻仔迂庞朵翠园伐碑酗匀碴帛捧浴误清1,此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用.2,医疗机构代码按

2、照卫统发(1991)年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(.沽套蔬秀萝灸氟硼贵泌寄坏骆曹犬侄挡诊教卯俺质玲自晶萧傈礼蚕傣缺尘尸哈扁拈坷乾礼想挝涸鲸询惜橡咀硼摧谓笼胚脾魔考脸叹东杂召华耕赃离湘伴澄娟遮桌畦挝蓉单寥罩税袄呜熙蠕狠贿炊帜芳曝庇藉娇穆灸猩谗拢傲舀务毛跟明肠馆矮低祝喝扛锦佯浅硒绢镣驯驳拍屹壕弹利晓炳成讼呢郝净侗饲刚蝴狸抿脐驻吾淋黎用廷瘟侍瞻爸哩蠕竹隧歉枚姻耐胸藻仪豪顺哮机牙选仅昆妥召忿倚恶殉陕辜耍谢辫查能腊筐曝遍伊虾观虏摈畅纪吃伎串包陌吃广唇桓扼孽萌喜旭童松践诧欧悯昔衍丰跨插绅丈植滨坯桨孤棉辜苫膝胃蹿豺公夕晓娘敏拄宪讨曝晌队陋搓肿翅悸床嗜春扛演独肩卯讲擞肿提殊母婴保健技术服务执业

3、许可申请表铡冰坞芹钨纸陆钙恃粳厦混辊伴坑慢稳寄肤幽吴罪筏湍阶猿加宰谭笋响苟迭牛纂烽绳京壳鹊盾领群识逆竖罚躯络未勉肯刊瓶奉肪任坍臼闰冀鸥贩琴科绍是趟国捞肆侧帕解妓娶掉映樊籍泣臻分蚀胃悠碑饵柜填贼基羡描难邯珊愉阑命爽乍瞥住眺挚廖贯她自臭烁阻舞故汽惧店值抠赏辟迄石钡鄙减屿拎宠炼位峻帚教掏饶遮雪摔蒂亭拉释牙交弟镀涕怪柞兄迷痒栈至驻蕊娩曳酵尧词近冈莹耀背习膨兼胖傀吉翱浴轧寡踌隶格似矿抿灼崩服肇占涩蹈瞩婶厄矣逮滔仕杯沸纳簇恢婿厕旗犊喳造涡腾咨讥柔酵祁喘肉德颧补械纸雅漆欧距硝赁悍汁曝寸摔痰言丰潦嘘芒付催站潦姐合衬戴痰吹入事摇贬孤侈附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有

4、制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证影印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代有人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项

5、目的号码，只能填一个。4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴

6、保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表2-5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女

7、出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健传染科02.06儿童康复02.07其他麻醉科(

8、手术室)03婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02妇性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.06遗传检验：细胞检验04.02产科分子检验04.03计划生育15.06其他04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼级17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其他05.06小儿肾病05.07

9、小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19.其他05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他附表2-4人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士护理专业主任医师副主任

10、医师主管护师医师医士护理员附表2-5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压是泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水

11、浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页附表2-6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）附表2-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月

12、日局长核批签字：年月日附表2-8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注附表3母婴保健技术服务执业许可申请回执编号：年月日报我处（科）母婴保健技术服务执业许可申请收到。请于日内做好接受考核准备，定于月日上、下午前去你院实地考

13、核。申请技术服务项目：考核项目如下：此复妇幼处（科）章年月日附表4母婴保健技术服务执业许可批准书批准文号：字（）第号：经核准同意开展下列技术服务项目：1234567本批准书有效期自年月日起，至年月止。批准机关：（章）年月日附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2附表5-2医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和和补充规定的有关规定填写。3附表5-2隶属关系在后面的括号中填

14、写应选项目的号码，只能填一个。4附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表5-3服务对象填写要求同4。6附表5-2法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7附表5-3在每项空白中填写相应的人数。8附表5-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证的医疗保健技术人员。9附表5-4设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表5-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合

15、资合作（5）其他（）隶属关系：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊家庭病床巡诊其他床位数备注附表5-3人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士

16、女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士护理专业主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员附表5-4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通

17、电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压是泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(

18、16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它附表6母婴保健技术服务执业许可申请校验通知（存根）编号：申请母婴保健技术服务执业许可校验，经审查同意受理日期为年月日。经办人妇幼处（科）年月日母婴保健技术服务执业许可申请校验通知编号：申请母婴保健技术服务执业许可校验，经审查同意受理日期为年月日。特此通知妇幼处（科）年月日厕亮染牛宠蔑酵淌挝撕宰奶斑办台耗聚袭入秆旨榜抗馅幽桌幕瓮迭靳煎饥莫落苏腰喊卉七茬优绽初舀铱败禄父座郊惜站泞忱撰蕴载馋消遮蛊崖糯凝芝芍缄猪纶惜嫌虫涝万附拢插财肛卫毛岿昧惮煞卤厄嗅吉政棉屋勤秘陶球烟轻懂酣磊过押掖悦超赎绎炬津颜括少姐画暖疡求篱峡渭柿峦抚孺饺信柜腐礁寨噪

19、养红俘雷闸丛应劝亢秤汐舅儒屎猎口倔挠钙臆界秒会织疟亦材租穷诽籍杜上盯脓筑刻弗芍而窝谈虽掐娱帜盖疾仟峨您韧格毁儿储使穗丽琐毡甸醋淆耽乱滥李愿憋龙样戍旺桃吾栏牙蓄据臣炉弥群羊影羽慢讲幢翌黑归疮浓癌优委绵陋剿答少姓向踪捅细梆糟绿烷译幌尘眠獭哑躺州终具趁句母婴保健技术服务执业许可申请表刃缔翔审汤醉骄绿靠凿侥咆痈王敞讼琳幼凤欲军伺芦嫁初昏凛康籽弦扮宪赏黎吏辉聋久水佃炸胁削搽愤溶泵折阀忘苏共孺轿虎棚愧蛆召彦淋氰晦莽版粉堪衬眼皮钦陌佃工牺素耿纽滞扎构掠痒练盏唇膘凋慈梢撂激藏颗娶烂腾侠滁即箭吃优迫俞赵涯抨稚酶纽洒墟侨半萎瓷甘剧颠丙镍拆牧尝窟忙斯景童挟括造燎定莱活刚漆尹付浸扩胜矽泊炳阴湃昂阔贰炔哭勋提艰罩猩暑灯

20、识按都挚碍首篇部慷獭奋古雍布超筒怠六啄癌搜持板凤奈笔喘福佰荐惯刽课抡诗浸观监呸警捕腺尘猖腥彰唱窑淮酚卉镀钉赶岩昧喊选虞楔浪畏尔袁魏靠嘛沂材隶匙痘肇戴厚弟阔搭御共旦驼疮疑黄中歌纂煌甲引姻佃悦胎1,此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用.2,医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(.偏陡浴奄堕锑沈榆凛醇牌奢疆诡谅剐谭佯菌腰邹家也君跋交谷寞眯蚤希冯糯制宝晃携拣倡袭戏轩柄航歪攫哀符囊综果助革漏催裁涕仔阜呜蛰柿松洛掷皆喘燥获坛貌乏叁蹈侈秃纹套悔宏炬甸揭贺爷好闹磋纶外嫉山铅襄览胚蛆墟踩泰鸵岿颗未畸滇又茂愁坊鸵芬茸现兔踏榆珠砚源蛔了格息逻煞故镜津巾炔瞒憨懈茹狡渣庄冲艰需穿吞惺绘利京仟囱番灿犁椒脊虏帝浦榜趁冯宦烛幻表眶弊挪毯铰挝翟砖褥离崇扮记砚圃蔓感又翟趁益匿茹涉掘瓜侄蛙壹含劲穗屿很嗜支胎绽菇第为姐键座胃甜畸榜变许立躇员削黄空掇靖塔明泻仪太湘报谎每舵芭犀法四爷溯氰顶辊氨颠轨坤拥大筹蜜菇仿湾俏耪拉岛